2014年3月普外科结肠癌护理查房

026结肠癌护理查房时间20140313地点普外科参加人员曹维庭，刘梦芹，王小杰，曹家艳，刘雨雪，龚超，都云英，谭桂凤，李静，唐琼。主查人刘梦芹一疾病简介目的1了解疾病相关知识。2重点掌握疾病护理3全面了解动态护理病因结肠癌的病因至今尚不明确，但有相关的高危因素饮食习惯结肠癌的发生与高脂肪，高蛋白和低纤维饮食有一定的相关性。过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品，腌制食品可增加肠道中致癌物质。维生素、微量元素及矿物质的缺乏均可增加大肠癌的发病率遗传因素遗传易感性在结肠癌的发病中具有重要地位，2030的大肠癌病人存在家族史癌前病变多数大肠癌来自腺瘤病变，某些慢性炎症改变已被列为癌前病变分型大体分型肿块型溃疡型（最常见）浸润型组织学分型腺癌（为最常见的组织学分型）黏液性癌预后较腺癌差。未分化癌易侵入小血管和淋巴管，预后最差。其他腺鳞癌，鳞状细胞癌扩散和转移方式直接浸润淋巴转移（最常见）血行转移种植播散病理DUCKES分期A期癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移B期癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移C期癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移D期已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远处器官转移临床表现早期多无明显特异性表现或症状易被忽视。病程发展后因癌肿部位不同而有不同表现右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特点是贫血、腹部包快、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显左伴结肠肠腔相对较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状缩窄，且肠腔中水分已基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症状多见。肿瘤破溃时，可有便血或黏液排便习惯和粪便形状改变首先出现。大便次数、粪便不成形或稀便。出现部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象腹痛腹部肿块肠梗阻多为晚期症状。一般呈慢性、低位、不完全性肠梗阻，表现为便秘、腹胀，有时伴腹部胀痛或阵发性绞痛，进食后症状加重。当发生完全性梗阻时，症状加剧，部分病人可出现呕吐，呕吐物为粪汁样全身症状贫血、消瘦、乏力、低热辅助检查大便隐血实验高危人群的初筛和普查方法血液检查癌胚抗原测定，有助于判断病人疗效及预后X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查是诊断结肠癌重要检查内镜检查处理原则手术治疗右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。切除范围包括1015CM的末端回肠，盲肠、升结肠、右半横结肠，以及相应的系膜、淋巴结，回肠与横结肠切缘行端端或端侧吻合。若癌肿位于结肠肝曲癌，还须切除横结肠及胃网膜右动脉组淋巴结横结肠切除术适用于横结肠癌。切除范围为横结肠及其系膜、血管和淋巴结，升结肠与降结肠切缘行端端吻合左半结肠切除术适用于结肠脾曲、降结肠癌。切除范围包括左半横结肠、降结肠和部分或全部乙状结肠及其所属系膜、血管、淋巴结，端端吻合横结肠与乙状结肠或直肠乙状结肠切除术癌肿位于乙状结肠上段，切除乙状结肠及部分降结肠；若位于下段，切除范围则为部分降结肠、乙状结肠及直肠下段，同时切除所属系膜及淋巴结，结、直肠行端端吻合非手术治疗放疗化疗中医治疗局部介入等治疗对于不能手术切除且发生肠管缩窄的病人，可局部放置金属支架扩张肠腔其他基因治疗，导向治疗，免疫治疗等以下三种情况需行造瘘术1、右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术，如病人情况不许可先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除；如果癌块不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。2、左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备下，再行二期手术根治性切除。3、对身体情况差，肿瘤不能切除者，可行姑息性结肠造口。二病例介绍床号23姓名苏春霞性别女年龄56岁住院号34855入院时间20140224主诉腹部疼痛1月余现病史患者1月前出现腹部疼痛，为阵发性绞痛，无放射，伴乏力无消瘦，无恶心及呕吐，无腹胀腹泻，亦无黄疸黑便，1周前吃煮鸡蛋后再发，为阵发性绞痛，无反酸嗳气，今日门诊拟“腹痛待查”收住院。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。既往史患者平素健康状况良好。否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认肿瘤、消化性溃疡、胆、肾结石等病史。否认传染病史。否认药物过敏史。否认食物过敏史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。预防接种史按规定。入院查体体温366脉搏80次/分呼吸18次/分血压120/80MMHG一般状况发育正常，营养良好，神志清晰，正常面容，自主体位，步态平稳，查体合作心肺未及明显异常。腹部平腹壁柔软，叩诊呈清音，无腹部压痛，无反跳痛,无肿块，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛。墨菲征阴性。肠鸣音3次/分。初步诊断腹痛待查慢性阑尾炎慢性胆囊炎鉴别诊断慢性阑尾炎表现右下腹疼痛，为持续性隐胀痛，感染化脓时可有发热，查体有右下腹麦氏点压痛反跳痛。慢性胆囊炎一般为进油腻饮食后出现右上腹痛，为阵发性绞痛加重，伴右肩部放射，查体，右上腹压痛，墨菲征阳性。三入院后护理及治疗20140224予II级护理，普外科护理常规，半流质饮食，补液抗炎，解痉止疼治疗。并予完善相关检查2014022520140225完善各项辅助检查生化未见明显异常，全腹CT结肠肝曲占位可能，需行胃镜及结肠镜进一步检查。护理问题焦虑与环境改变，病因不明有关1）提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。2）经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题，让病人尽快适应环境。3）适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。效果评价焦虑减轻20140225为行胃镜及结肠镜做肠道准备，预约0303做检查。期间患者一般情况良好，情绪稳定。20140303胃肠道准备后行胃镜结肠镜检查示慢性浅表性胃炎伴疣状增生，结肠肝区菜花样新生物，环绕整个管腔，无法继续进境，活检质地脆易出血，考虑结肠CA医嘱即给予补充生理需要量，当天暂不进食，预防感染用药，继续完善检查，等待病理结果后，择期行手术治疗。20140305经胃镜及肠镜检查后，病理示结肠腺癌20140305医嘱行术前肠道准备，口服聚乙二醇电解质，盐酸左氧氟沙星片01G口服BID，甲硝唑片04G口服TID完善备皮等术前准备。拟于36日上午0800在全麻下行“右半结肠切除术回结肠端侧吻合术”。护理问题与措施1焦虑（担心病情及预后）提供安静、舒适的环境，安排到小病房，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。讲解手术的必要性，取得病人理解。教会病人有效咳嗽、咳痰方法，注意卫生，预防感冒。效果评价积极配合各项准备，焦虑减轻思考（曹维庭）1肠道准备的目的可减少肠道张力，有利于手术中术野的暴露2如何做肠道准备让患者术前晚喝复方聚乙二醇，排空肠道，对于23床还给予左氧和甲硝唑口服，因为其对肠道中的厌氧菌有效。患者于03月06日上午0910进手术室在全麻下行右半结肠癌根治术，于1135安返病房。思考（龚超）1全麻患者术后你是如何安置体位的目的2全麻常见的并发症是哪些你是如何观察的去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐而导致误吸，心电监护每1530分钟一次，观察脉搏，血压，血氧，心率。术后治疗与护理术后治疗予一级护理，禁食，氧气吸入，心电监护测血压，脉搏，呼吸，血氧饱和度Q4H，留置导尿，胃肠减压，右侧腹腔引流接袋，腹壁切口皮下引流接负压盒，记24小时出入量。静脉输液应用抗生素（头孢西丁钠，奥硝唑，）、补液及保持水、电解质平衡，止血，营养，兰索拉唑护胃治疗。护理问题与措施201403061155P1有体液不足的危险与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关I1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。2）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。3）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。效果评价201403070830O病人保持体液量平衡，（24小时入量3628ML，小便量3050ML，胃肠减压82ML，切口皮下引流5ML，腹腔引流15ML）表现为血压和心率平稳。思考（王小杰）1如何观察患者有无出血2如何进行补液治疗3你是如何安排液体顺序的观察腹腔引流的颜色，量及性质，病人的面色，血压，心率，生理需要量加上前一天的出量。先挂治疗液体，抗生素，护胃的，见尿补钾，保证氨基酸在白班输完。P2疼痛与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。I1）协助病人取相对舒适的半卧位，可减少腹壁张力、有利于呼吸、并利于引流。2）予镇痛泵止痛，保持通路通畅。3）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，并教会家属，避免伤口震动引起疼痛。4）妥善固定导尿管及各引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。5）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制效果评价201403070830O病人疼痛明显减轻。思考（刘雨雪）你是如何做疼痛评估的有视觉模拟法，数字评分法，描述语气法，脸谱法。P3自理缺陷与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。I1注意病人的生活照料，加强口腔护理、协助病人术晨刷牙，更换脏衣物，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。2）做好导尿管的护理，每日早晚两次会阴护理，并嘱家属用温水擦洗会阴部，保持清洁，防止逆行性感染。3）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。4）待病情平稳后，鼓励病人床上活动，并注意妥善固定导管。保持引流通畅。效果评价；201403100835病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，未发生任何并发症P4有感染的危险与腹部伤口、腹部引流管、留置尿管有关。I1）密切观察病人的体温变化。2）遵医嘱合理使用抗生素。3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况4）做好尿管护理，更换各引流袋时注意无菌操作。201403090840拔除导尿管，皮下切口引流管于术后第3D拔除，能自行排尿，尿色清。伤口愈合好。思考（都云英）1怎样判断患者出现了术后感染2拔除尿管前你怎么做的观察体温38度以上，切口有无红肿热痛，尿管里有无结晶浑浊。拔除尿管前先夹管，锻炼膀胱功能，再患者有尿意时拔管，鼓励病人立即解小便。P5舒适的改变与切口疼痛各种置管有关I1）保持病室环境安静床单位清洁干燥，协助病人变换舒适体位如半卧位，使身体放松。2）妥善固定导尿管及引流管，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。效果评价201403110840病人无特殊不适主诉。P6潜在并发症出血，吻合口漏护理目标观察有无并发症，一旦发现立即协助医生给予处理。I1）观察患者生命体征变化，尤其是心率和血压的变化。2保持腹腔引流管的通畅，观察引流液的色量质，如出现颜色鲜红，引流量异常增多，立即通知医生做处理。3严密观察患者有无腹痛，腹膜炎，腹腔脓肿的症状和体征。效果评价201403120840患者未出现以上并发症。201403070736患者术后第一天，述切口疼痛，一般情况良好，胃肠减压在位通畅，引出胃液50ML，腹腔引流引出淡血性渗液120ML，腹壁切口引流出淡血性渗液15ML。继续行抗炎补液营养支持治疗。予口腔护理及会阴护理，协助患者取半卧位，妥善固定各导管，保持引流通畅，记录引流液颜色，维持镇痛泵通畅，鼓励患者床上活动，保持床单元整洁平整，及时更换潮湿衣物。思考（曹维庭）1为什么术后要用胃肠减压2你是如何观察胃肠减压的预防肠梗阻，排空胃，减少胃酸分泌，引起吻合口瘘，要妥善固定，观察其颜色，性状，量。201403080830患者术后第二天，无腹胀，未排气，查血RTWBC143109/L,中性855，HGB104G/L，生化示总蛋白549G/L，白蛋白323G/L，拔除胃肠减压，全量补液，补充电解质，给予人血白蛋白纠正低蛋白血症，与无菌切口换药。镇痛泵拔出后，患者诉切口疼痛较轻能承受，做好心理护理，活动指导。201403091023患者术后第三天，述切口疼痛好转，一般情况良好，腹腔引流管通畅引出淡血性液体34ML，切口皮下引流出4ML淡血性液体，予切口无菌换药一次，拔出导尿管和皮下引流管，继续行抗炎补液营养支持治疗。鼓励患者床边活动，并进行简单的自我护理。护理问题担心活动的影响（与手术损伤营养不够切口疼痛等有关）1向患者解释术后活动的必要性2鼓励患者做简单的洗脸刷牙等简单的自我护理3鼓励先从简单的坐立，扶床走步开始，渐进性活动效果评价患者配合，能短时间的床边活动思考（曹家艳）1为什么要鼓励活动2为什么要加强自我能力的锻炼预防肠粘连，促进伤口愈合，避免对家人产生依赖。护理问题术后第四天，继续予补液抗炎治疗。患者一般状况良好，肛门恢复排气，遵医嘱予流质饮食予饮食指导。鼓励患者病房内活动。护理问题饮食习惯的改变（与术后肠功能恢复有关）采取合理的饮食指导。思考（龚超）1今天我该吃什么2我该怎么吃先喝少量温开水，没有特殊不适再喝少量温开水，无不适，可喝少量米汤。201403110830患者术后第五天，一般状况良好，解暗黑色软便3次。留粪标本做粪便化验解释黑便原因，做好心理护理。思考（龚超）1怎么会解黑便2为什么一天那么多次3为什么要留粪便化验肠腔内有陈旧性积血会解出黑便，肠蠕动刚刚恢复，刺激胃肠道。隐血试验看是否是新鲜出血。患者术后第六天，一般状况良好，情绪稳定，继续予抗炎治疗。进一步加强饮食及活动指导。术后第七天，患