癌症疼痛诊疗规范课件（可编辑）

癌症疼痛诊疗规范课件谢谢癌痛评估原则3、全面原则指对癌痛患者病情及相关病情进行全面评估包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性）；疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素）；止痛治疗情况；重要器官功能情况；心理精神情况；家庭及社会支持情况；既往史如精神病史，药物滥用史等。评估时间要求入院后24小时内首次评估；给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次评估；原则上不少于2次/月。使用简明疼痛评估量表BPI进行全面评估。癌痛评估原则4、动态评估原则指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。癌症疼痛诊疗规范（2011版）解读癌痛治疗原则及目标原则根据患者的病情和身体状况，采用综合治疗的原则进行治疗；目标持续、有效地消除疼痛；预防和控制药物的不良反应；降低疼痛及治疗带来的心理负担；最大限度地提高患者生活质量。癌痛的治疗方法综合治疗对因治疗对症治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗三阶梯疗法NCCN指南心理学方法麻醉末梢神经阻滞肌筋触点注射自主神经阻断鞘内神经阻滞神经外科手术手术放疗化疗药物治疗非药物治疗（一）病因治疗针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。肿瘤相关性疼痛抗癌治疗，如手术、放射治疗、化学和靶向治疗等药物治疗等。抗肿瘤治疗相关性疼痛针对相应原因治疗；非肿瘤因素的疼痛针对相应的因素进行治疗。癌痛的治疗方法综合治疗对因治疗对症治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗三阶梯疗法NCCN指南心理学方法麻醉末梢神经阻滞肌筋触点注射自主神经阻断鞘内神经阻滞神经外科手术手术放疗化疗药物治疗非药物治疗（二）药物止痛治疗指南世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南治疗的五项基本原则1口服给药首选2按阶梯用药3按时给药4个体化给药5注意具体细节药物选择与使用方法1口服给药首选口服为首选的给药途径。不宜口服着可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛和透皮贴剂等。优点简单、经济、易于接受；与静脉注射同样有效；更易于调整剂量、更有自主性；不易耐药、不易成瘾镇痛药不等于“毒品”癌痛患者使用阿片类药成瘾的发生率很低4/10000。临床用阿片类药治疗癌痛与吸毒在用药目的、方法、剂量、品种及感觉等方面部有本质上的区别。应消除医务人员和民众对应用阿片类药治疗癌痛的“成瘾恐惧症”，尽早实现“癌症患者无疼痛”的目标。2按阶梯用药非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度3按时给药按照规定时间间隔规律性给予止痛药，如每隔12小时一次的吗啡控释片，无论到给药时病人的疼痛是否发作均应给药；按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度；强调以控缓释阿片药物作为基础用药方法，在滴定和出现爆发痛时，给予速释阿片类药物处理。4个体化给药按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的个体差异，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。5注意具体细节对使用止痛药的患者要加强监护；密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用；及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，提高患者的生活质量。（二）药物止痛治疗指南世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南治疗的五项基本原则1口服给药首选2按阶梯用药3按时给药4个体化给药5注意具体细节药物选择与使用方法镇痛药物选择与使用方法应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生。止痛药物的分类1、非鸦片类2、鸦片类（弱鸦片类强鸦片类）3、辅助药物镇痛药使用非甾体类药是癌痛治疗的基本药物，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛常用药包括布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等常见的不良反应有消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关有日限制剂量布洛芬2400MG/D，对乙酰氨基酚2000MG/D，塞来昔布400MG/D用药剂量达到一定水平时，增加剂量毒性增加但不能提高效果，因此，如果需长期使用非镇痛药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药。镇痛药物使用阿片类药物常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为盐酸或硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等；对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物；长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径。癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间，应备短效阿片类止痛药。维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类解救治疗；用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药总量的1020每日短效阿片解救用药次数大于3次时，考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。止痛药的维持用药阿片类药物之间的剂量换算阿片类药物之间的剂量换算，参照换算系数表，换用另一种阿片类药时，需要仔细观察病情并个体化滴定用药剂量；阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10MG30MG非胃肠道口服13可待因130MG200MG非胃肠道口服112吗啡口服可待因口服165羟考酮10MG吗啡口服羟考酮口服1521芬太尼透皮贴剂25GH透皮吸收芬太尼透皮贴剂GH，Q72H剂量12口服吗啡MGD剂量阿片类药物的不良反应防治阿片类药的不良反应主要包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的预防和处理阿片类止痛药不良反应应作为止痛治疗计划的重要组成部分阿片类药物的不良反应防治对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量用药过程中，应注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响癌痛治疗中辅助药的使用辅助镇痛药物包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N甲基D天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药；辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需个体化对待。癌痛治疗中辅助用药的使用常用于神经病理性疼痛的辅助药物抗惊厥类药物用于神经损伤的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100300MG口服，每日1次，逐步增量至300600MG，每日3次，最大剂量为3600MG/D；普瑞巴林75150MG，每日23次，最大剂量650MG/D。三环类抗抑郁药用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12525MG口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗剂量。癌痛的治疗方法综合治疗对因治疗对症治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗三阶梯疗法NCCN指南心理学方法介入治疗末梢神经阻滞肌筋触点注射自主神经阻断鞘内神经阻滞神经外科手术手术放疗化疗药物治疗非药物治疗癌痛的其他治疗方法癌痛非药物治疗方法主要有介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知行为训练、社会心理支持治疗等。适当非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果。癌症疼痛诊疗规范（2011版）解读癌痛治疗中患者及家属的宣教（1）癌痛治疗中，患者及家属的理解和配合至关重要；鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度，止痛是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；应当确保药物安全放置；癌痛治疗中患者及家属的宣教（2）吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施，应当定期复诊或随访。癌症疼痛诊疗规范（2011版）解读医生家属等社会因素患者社会保障护理癌痛治疗是一个综合工程毒麻药品管理政策药师癌症疼痛诊疗规范（2011版）初解广西医科大学肿瘤医院黄冰广东省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会广东省卫生厅萌蒂（中国）制药有限公司癌症疼痛诊疗规范（2011版）解读癌症疼痛诊疗规范（2011版）解读世界恶性肿瘤新病例（万）地区2000年2010年2020年2050年世界1006123415352383发达国家468531603679发展中国家5387039321704非洲6379104253亚洲（日本）52616765亚洲（其他）3945176751074欧洲277306336364南美83110148281北美138165203261大洋洲111316242008年4月卫生部发布中国居民首要死因城市前五位死因恶性肿瘤癌症脑血管病心脏病呼吸系统疾病损伤中毒农村前五位死因脑血管病恶性肿瘤癌症呼吸系统疾病心脏病损伤中毒广西三次的死因调查结果分析三次调查中，肝癌均位列所有恶性肿瘤死亡顺位的第一位，死亡率从70年代的15/10万，上升到目前的34/10万。调查次数时间恶性肿瘤粗死亡率死因排位增长率170年代3829/10万第8290年代8048/10第3110183200420051132/10万第14066广西2008年最新调查结果提示死因顺位第1死因恶性肿瘤第2死因呼吸系统疾病第3死因心脑血管病每年新发癌症病人67万/每年；死于癌症55万/每年；预计2020年将有15万人因癌症死亡。广西肿瘤医院黄天壬教授2008年7月提供癌痛的发病状况疼痛是癌症患者最常见的症状之一；初诊癌症患者疼痛发生率25；晚期患者的疼痛发生率6080，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛对患者的危害癌痛是癌症患者最恐怖的症状；还会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状；严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。WHO癌症防治的四项任务肿瘤预防早期诊断姑息治疗综合治疗WHO肿瘤防治的工作任务姑息治疗的内容疼痛厌食疲倦便秘呼吸困难6434323231我国的疼痛控制现状自1990年推广WH0三阶梯癌痛治疗方案以来取得了一些进步；但受益的疼痛患者所占比例还不够高；离WH0提出的“到2000年让癌症患者无疼痛”的战略目标还相距甚远。癌症疼痛诊疗规范（2011版）解读什么是癌痛癌痛癌症患者感受到的所有疼痛癌症直接引起与癌症相关与癌症治疗有关与癌症无关“规范”将癌痛分为三类肿瘤相关性疼痛因肿瘤直接侵犯压迫局部组织、肿瘤转移累及骨等组织所致抗肿瘤治疗相关性疼痛常见于手术、创伤性检查操作、放射及药物治疗的毒副反应等非肿瘤因素的疼痛合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛癌痛机制与分类（一）按生理学机制分类伤害感受性疼痛有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。包括躯体痛和内脏痛；神经病理性疼痛由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。慢性疼痛也归属于神经病理性疼痛。癌痛机制与分类（2）（二）按发病持续时间分急性疼痛最近产生并持续时间较短（1月）的疼痛，常见的有术后痛、创伤痛、烧伤痛、分娩痛、胆绞痛、肾绞痛等；术后痛是最常见的可预期的急性疼痛；慢性疼痛癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛不仅表现为疼痛持续时间长，而且还可能表现为病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度呈分离现象，痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点损伤刺激修复慢性疼痛呈持续迁延过程1月急性疼痛1月3月亚急性疼痛3月慢性疼痛急性疼痛初始未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛。建议“积极镇痛”，防止神经敏化慢性疼痛“是一类疾病”，尽早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛正确认识疼痛，早期治疗癌症疼痛诊疗规范（2011版）解读癌痛评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌痛评估应遵循的原则1、常规原则2、量化原则3、全面原则4、动态原则癌痛评估原则1、常规原则医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并在患者入院后8小时内完成相应的病历记录。对有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。癌痛评估原则2、量化原则使用量化表评估，在患者入院8小时内完成。重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况（平均）的疼痛程度。通常使用数字分级法NRS、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法VRS三种方法。主诉疼痛程度分级法根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三