胰岛素治疗-new胰岛素治疗-new

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解放军总医院 老年内分泌科 田 慧 胰岛素治疗的重要性 是 1 型糖尿病赖以生存的必须治疗方式; 妊娠糖尿病需要的降血糖措施; 是应激状态、特殊需要时的辅助治疗,每一个糖尿病人都有可能接受此治疗; 作为直接的病因治疗,降糖效果是其他降糖药物难以比拟的; 适当剂量的胰岛素是维持组织细胞正常修复所需要的,对慢性血管损伤有保护作用; 最不影响肝肾功能的降血糖药。 2 型糖尿病胰岛素治疗的益处 对代谢的影响 抑制糖原分解和肝糖元异生 改善外周胰岛素敏感性 改善内源性胰岛素的释放 增加对口服降糖药反应性 缓解明显的高渗 症状和感染 促进体重增加 改善高血糖的疲 惫和生活质量 改善认知功能 有利于急性病变 的处置 预防血管并发症 减少血管并发症的危险 减少急性心肌梗死的死亡率 N 岛素治疗的适应症  1 型糖尿病  妊娠糖尿病  2 型糖尿病( - 有适应症时  其他类型糖尿病 – 有适应症时 2112 87683803 5120102030405060708090100糖尿 病治疗形 式随病程 变化 究 病史 20 年 的 2 型糖尿 病患者,约 20以上需 要接受胰岛 素治疗。 2 型糖尿病胰岛素治疗的适应症  原发或继发磺脲类药物失效  合并糖尿病急性并发症  外伤、手术治疗时  合并急性感染  合并肝、肾功能不全  合并严重糖尿病慢性并发症  消瘦、营养不良的糖尿病患者, 或合并慢性消耗性疾病(结核、肿瘤等)  初诊断糖尿病血糖过高者的短期替代治疗  单用口服降糖药难以达标者 妊娠糖尿病胰岛素治疗的指征  妊娠糖尿病血糖控制标准 空腹血糖 三餐前血糖 餐后 2 夜间血糖  妊娠糖尿病胰岛素应用指征 试验符合糖尿病诊断 进食常规餐血糖监测超过上述标准 胰岛素分泌的特点 150 100 50 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 胰岛素 血 糖 上午 下午 早 餐 午 餐 晚 餐 75 50 25 0 基础胰岛素 基础血糖 胰岛素 U/血 糖 mg/时间点 胰岛素的分泌特点 基础状态血糖 70 110 mg/泌 1 u/1 h 高血糖时分泌 5 u/1 h 低血糖时 < 30 mg/停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏, 50肝脏代谢 门脉血胰岛素是外周动脉的 2脉的 3 半寿期内源胰岛素 5 脉注射外源胰岛素 20 5 在肝脏代谢 11.1 5 倍 胰岛素的种类 来源 动物提取 猪、牛胰岛素 基因工程合成 人胰岛素 胰岛素类似物 性状 清亮液,混悬液 剂型 纯制剂 短效,中效,长效 加有不同比例的鱼精蛋白锌制剂 中效,半慢,特慢,预混制剂 纯度 一般提取,单峰,单组分 酸性 中性 中性 胰 岛 素 结 构 图 甘精胰岛素 来得时 因合成的人胰岛素类似物 1 1 30 甘氨酸 门冬氨酸 氨酸 1 B 1 21 30 肉豆蔻酸 赖氨酸 1 B 1 21 30 28 27 27 28 1 B 1 21 30 天门冬氨酸 脯氨酸 1 B 1 21 30 精氨酸 甘氨酸 2 天门冬氨酸 基因合成的人胰岛素类似物 诺和锐 优泌乐 来得时 速效胰岛素 中、长效胰岛素 胰岛素的剂型 普通胰岛素 R (短效) 鱼精蛋白锌胰岛素 长效) 普通胰岛素 R (短效) 速效胰岛素 诺和锐 优泌乐 中效胰岛素 N 长效胰岛素 来得时 预混胰岛素 30R 50R ( 10 动物 来源 基因 合成 各种剂型胰岛素作用时间模式图 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 速 效 短 效 中 效 长 效 预 混 胰岛素 精 皮下注射 鼻吸入 静脉注射 腹腔内灌注 R R R 任何剂型 口服 适用于 糖尿病急性合并症的救治 糖尿病人手术、外伤时 合并急性感染、发热 需从静脉补充营养 特殊人体功能试验 静脉注射 胰岛素静脉注射方法 静脉推注 (普通胰岛素) 适用于糖尿病急性合并症抢救(剂量 420U/次) 胰岛素低血糖兴奋试验( 静脉滴注 (普通胰岛素) 适用于糖尿病急性合并症抢救( 46U/小时) 静脉补充含糖制剂葡萄糖胰岛素 46克 1U 应用原则剂量由小至大,在监测血糖的基础上 调整用量,避免低血糖发生 胰岛素静脉输注的模式 急性合并症的抢救 应激情况的协同治疗 适用于 中等度以上 糖尿病高渗昏迷救治 乳酸性酸中毒救治 适用于 手术、外伤、重症感染; 高热、重症感染救治; 心、脑血管事件救治; 其它情况  静脉注射一般不用  常用持续小剂量( 4)静脉滴注  注意 24小时给药(存在胰岛素抵抗) 持续静脉给药,或夜间加用长效胰岛素皮下注射 胰岛素静脉输注剂量调整 血糖监测水平( l) 处 理 5.6 后再开始滴注葡萄糖液(同时进行) 岛素滴速减慢,减少 h 变 加 h 加 h 加 1u/h 胰岛素静脉输注的模式 静脉补充含糖制剂时 根据治疗需要、患者胰岛素敏感情况、血糖水平 按 1 63 克葡萄糖 比例配置液体 注意  输液速度(单位时间胰岛素用量)与血糖的关系  输液器对液体中胰岛素洗脱的影响(玻璃 塑料) 1 型糖尿病 2 型糖尿病 少 2型糖尿病 多 其他类型糖尿病 妊娠糖尿病 替代治疗 补充治疗 注射空针 注射笔 无针注射仪 胰岛素泵 间断注射 持续注射 普通注射器剂量误差大,用量最大 胰岛素笔剂量精确度高,稳定性好,用量相对减少 无针注射器药剂吸收快,起效快,用量减少 10 符合生理需要,节省胰岛素用量 20 各型胰岛素 注射笔 诺和笔 Ⅲ 诺和英 诺和灵 特充 无针注射仪 胰岛素注射泵 福尼亚胰岛素泵 丹纳胰岛素泵 每日一次注射 每日两次注射 自行混合 预混 3 1800 胰岛素持续注射模式图 基础剂量 0700 1200 2130 餐时剂量 加餐剂量 餐时剂量 餐时剂量 胰岛素皮下注射模式的选择 参考条件  糖尿病分型(胰岛素分泌能力)  体形(是否肥胖)  现有治疗方式和血糖水平(全天血糖谱)  患者自我管理能力及智能水平  已有合并症情况  主要脏器功能状况(心、肾、脑、肝脏) 单用胰岛素 胰岛素 口服降糖药 胰岛素注射方法 胰岛素剂型 1 型糖尿病胰岛素治疗模式  单用胰岛素治疗 常用 每日 3胰岛素泵 每日 2 次皮下注射胰岛素 可用 每日 1 次皮下注射胰岛素 少用  胰岛素治疗 口服降糖药 可用 强化胰岛素治疗 常规胰岛素治疗 胰岛素强化治疗的禁忌症 例如 最近有严重低血糖史者 、 对低血糖缺乏感知者 、 β阻滞剂治疗者 、 垂体功能低下者 已行肾移植除外 脑血管病变者 1 型糖尿病胰岛素初始剂量估算 全天初始用量估算 0.3 u/重 / 日 每日 4次注射 30 早餐前 午餐前 晚餐前 5 晚睡前 日 3次注射 早餐前 30 早餐前 晚餐前 午餐前 5 晚睡前 晚餐前 胰岛素泵的特性 ①为皮下胰岛素注射提供一个持续、可自动调整的给入 方式; ②可模拟生理和 /或病理情况下血糖变化对胰岛素的需 要,更加合理的调整胰岛素剂量,有利于血糖控制并 减少低血糖发生; ③对使用者的要求高(智能、技能、价格); ④机器性能差别较大(调节能力、操作方式、皮下针) 胰岛素泵的适应症 需要胰岛素治疗者 ①住院期间短期、长期,外周循环好者; ②院外患者自用有一定操作和自我管理能力。 胰岛素泵的特性和适应症 胰岛素泵 初始 剂量的确定 按病情轻重估计 全胰切除病人日需要 40~ 50单位; 多数病人可从每日 18~ 24单位起步 国外主张 1 型病人按 不超过 2 型初始剂量按 初始剂量 40持续低速皮下注射 ( 分时间段预设剂量 ) 早餐前给 20, 中餐前和晚餐前各 15 睡前 10可少量进食 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 2 2 型糖尿病胰岛素治疗的特点   老年人约占多数  胰岛素作为补充治疗,联合口服药为多  胰岛素注射模式多样,个体差异大  血糖控制相对稳定,  低血糖发生较少  胰岛素治疗 口服降糖药 常用 每日 1 次皮下注射胰岛素 口服降糖药( 原治疗不变 ) 每日 2 次皮下注射胰岛素 口服降糖药 常用 每日 3 次皮下注射胰岛素 口服降糖药 少用 每日 4 次皮下注射胰岛素 口服降糖药 少用 胰岛素泵 口服降糖药 少用  单用胰岛素治疗 可用 胰岛素泵 少用 2 型糖尿病胰岛素治疗模式 停用 胰岛素 促泌剂 单次胰岛素注射(原治疗不变) 晚睡前 1 次 mg/ 18 U ② 体重 10 U ③ 体重正常或消瘦者 5 10 u 肥胖者 5 15 u 早餐前 1 次 (总量) 1050 5090 单餐前 1 次 考餐后血糖 ≥ 4 u ≥ 6 u 2 型糖尿病胰岛素初始剂量估算 每日 23 次胰岛素注射(总量 0.6 u / 天) 每日 2 次注射 12 早餐前 2/3 12 晚餐前 1/3 每日 3 次注射 12 早餐前 3/5 晚餐前 1/5 晚睡前 1/5 早餐前 2/5 午餐前 1/5 12 晚餐前 2/5 2 型糖尿病胰岛素初始剂量估算 胰岛素剂型和剂量的转换 动物胰岛素 人胰岛素 短、长效胰岛素 预混胰岛素 人胰岛素比动物胰岛素的纯度高,单位浓度的有效剂量相应提高约 10,改用人胰岛素时需先减少总剂量的 10 ,以后根据监测血糖的结果再作调整。 动物胰岛素主要有短效和长效制剂,人胰岛素种类较多,转换时需计算。 短效胰岛素(纯胰岛素制剂) 长效胰岛素(不饱和鱼精蛋白锌) 中胰岛素 – 为短效和长效胰岛素按 2 1 比例混合制剂 (饱和鱼精蛋白锌) 预混胰岛素 –为短效和中效胰岛素按 不同比例混合制剂 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 早餐前 午餐前 原 - R 16 U 10 U 换 - R R 20 U U RN R 8 U N 18 U 预混 30R 26 U 举 例 影响胰岛素作用的因素 (起效时间、强度、持续时间) 1. 胰岛素类型、来源(人、动物) 2. 注射技术(角度、深浅) 3. 注射部位(腹、上臂、大腿、臀部) 4. 个体的反应差异(胰岛素敏感性) 5. 基础血糖水平 6. 胰岛素抗体(常见动物胰岛素) 血糖 (即时血糖) 与进餐无关的血糖变化 情绪、运动、生活方式变换,特殊事件 与进餐有关的血糖变化 标准时点为三餐前和餐后 2小时及晚睡前( 7次 /日) 简易时点为三餐前和晚睡前,或早餐前和三餐后 2小时( 4次 /日) 平时血糖的监测 早餐 午餐 晚餐 晚睡前 凌晨 胰岛素剂量调整注意点 在监测血尿糖的基础上, 23天调整 1 次 调整血糖不理想值之前的胰岛素注射量 每日调整胰岛素的剂量不宜过多 50 u /日,除外应激状态,考虑存在胰岛素抵抗,此时重要的是明确引起胰岛素抵抗的原因,辅以病因治疗减轻胰岛素抵抗; 存在高血糖毒性影响时胰岛素初用量可较大,纠正后改善胰岛素敏感性会减量; 根据病情需要,最大剂量没有具体限度。 胰岛素治疗的副作用和注意点 胰岛素治疗最常见的副作用是低血糖; 过敏、皮下脂肪萎缩、胰岛素抗体生成多见于动物来源的胰岛素; 胰岛素治疗初期可出现胰岛素水肿,晶体水肿可有视物模糊,多发生于长期高血糖或有严重并发症的糖尿病患者,一般持续 1 - 4周可自行缓解,有低蛋白血症者需辅用利尿剂; 治疗中需注意防止肥胖者体重过度增加。
编号:20170118141152354    类型:共享资源    大小:3.38MB    格式:PPT    上传时间:2017-01-18
  
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