胰岛素治疗-new胰岛素治疗-new

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解放军总医院老年内分泌科田慧胰岛素治疗的重要性是1型糖尿病赖以生存的必须治疗方式;妊娠糖尿病需要的降血糖措施;是应激状态、特殊需要时的辅助治疗,每一个糖尿病人都有可能接受此治疗;作为直接的病因治疗,降糖效果是其他降糖药物难以比拟的;适当剂量的胰岛素是维持组织细胞正常修复所需要的,对慢性血管损伤有保护作用;最不影响肝肾功能的降血糖药。2型糖尿病胰岛素治疗的益处对代谢的影响抑制糖原分解和肝糖元异生改善外周胰岛素敏感性改善内源性胰岛素的释放增加对口服降糖药反应性缓解明显的高渗症状和感染促进体重增加改善高血糖的疲惫和生活质量改善认知功能有利于急性病变的处置预防血管并发症减少血管并发症的危险减少急性心肌梗死的死亡率N岛素治疗的适应症1型糖尿病妊娠糖尿病2型糖尿病(有适应症时其他类型糖尿病–有适应症时2112876838035120102030405060708090100糖尿病治疗形式随病程变化究病史20年的2型糖尿病患者,约20以上需要接受胰岛素治疗。2型糖尿病胰岛素治疗的适应症原发或继发磺脲类药物失效合并糖尿病急性并发症外伤、手术治疗时合并急性感染合并肝、肾功能不全合并严重糖尿病慢性并发症消瘦、营养不良的糖尿病患者,或合并慢性消耗性疾病(结核、肿瘤等)初诊断糖尿病血糖过高者的短期替代治疗单用口服降糖药难以达标者妊娠糖尿病胰岛素治疗的指征妊娠糖尿病血糖控制标准空腹血糖三餐前血糖餐后2夜间血糖妊娠糖尿病胰岛素应用指征试验符合糖尿病诊断进食常规餐血糖监测超过上述标准胰岛素分泌的特点150100500789101112123456789胰岛素血糖上午下午早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素U/血糖MG/时间点胰岛素的分泌特点基础状态血糖70110MG/泌1U/1H高血糖时分泌5U/1H低血糖时<30MG/停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50肝脏代谢门脉血胰岛素是外周动脉的2脉的3半寿期内源胰岛素5脉注射外源胰岛素205在肝脏代谢1115倍胰岛素的种类来源动物提取猪、牛胰岛素基因工程合成人胰岛素胰岛素类似物性状清亮液,混悬液剂型纯制剂短效,中效,长效加有不同比例的鱼精蛋白锌制剂中效,半慢,特慢,预混制剂纯度一般提取,单峰,单组分酸性中性中性胰岛素结构图甘精胰岛素来得时因合成的人胰岛素类似物1130甘氨酸门冬氨酸氨酸1B12130肉豆蔻酸赖氨酸1B12130282727281B12130天门冬氨酸脯氨酸1B12130精氨酸甘氨酸2天门冬氨酸基因合成的人胰岛素类似物诺和锐优泌乐来得时速效胰岛素中、长效胰岛素胰岛素的剂型普通胰岛素R(短效)鱼精蛋白锌胰岛素长效)普通胰岛素R(短效)速效胰岛素诺和锐优泌乐中效胰岛素N长效胰岛素来得时预混胰岛素30R50R(10动物来源基因合成各种剂型胰岛素作用时间模式图024681012141618202224速效短效中效长效预混胰岛素精皮下注射鼻吸入静脉注射腹腔内灌注RRR任何剂型口服适用于糖尿病急性合并症的救治糖尿病人手术、外伤时合并急性感染、发热需从静脉补充营养特殊人体功能试验静脉注射胰岛素静脉注射方法静脉推注(普通胰岛素)适用于糖尿病急性合并症抢救(剂量420U/次)胰岛素低血糖兴奋试验(静脉滴注(普通胰岛素)适用于糖尿病急性合并症抢救(46U/小时)静脉补充含糖制剂葡萄糖胰岛素46克1U应用原则剂量由小至大,在监测血糖的基础上调整用量,避免低血糖发生胰岛素静脉输注的模式急性合并症的抢救应激情况的协同治疗适用于中等度以上糖尿病高渗昏迷救治乳酸性酸中毒救治适用于手术、外伤、重症感染;高热、重症感染救治;心、脑血管事件救治;其它情况静脉注射一般不用常用持续小剂量(4)静脉滴注注意24小时给药(存在胰岛素抵抗)持续静脉给药,或夜间加用长效胰岛素皮下注射胰岛素静脉输注剂量调整血糖监测水平(L)处理56后再开始滴注葡萄糖液(同时进行)岛素滴速减慢,减少H变加H加H加1U/H胰岛素静脉输注的模式静脉补充含糖制剂时根据治疗需要、患者胰岛素敏感情况、血糖水平按163克葡萄糖比例配置液体注意输液速度(单位时间胰岛素用量)与血糖的关系输液器对液体中胰岛素洗脱的影响(玻璃塑料)1型糖尿病2型糖尿病少2型糖尿病多其他类型糖尿病妊娠糖尿病替代治疗补充治疗注射空针注射笔无针注射仪胰岛素泵间断注射持续注射普通注射器剂量误差大,用量最大胰岛素笔剂量精确度高,稳定性好,用量相对减少无针注射器药剂吸收快,起效快,用量减少10符合生理需要,节省胰岛素用量20各型胰岛素注射笔诺和笔Ⅲ诺和英诺和灵特充无针注射仪胰岛素注射泵福尼亚胰岛素泵丹纳胰岛素泵每日一次注射每日两次注射自行混合预混31800胰岛素持续注射模式图基础剂量070012002130餐时剂量加餐剂量餐时剂量餐时剂量胰岛素皮下注射模式的选择参考条件糖尿病分型(胰岛素分泌能力)体形(是否肥胖)现有治疗方式和血糖水平(全天血糖谱)患者自我管理能力及智能水平已有合并症情况主要脏器功能状况(心、肾、脑、肝脏)单用胰岛素胰岛素口服降糖药胰岛素注射方法胰岛素剂型1型糖尿病胰岛素治疗模式单用胰岛素治疗常用每日3胰岛素泵每日2次皮下注射胰岛素可用每日1次皮下注射胰岛素少用胰岛素治疗口服降糖药可用强化胰岛素治疗常规胰岛素治疗胰岛素强化治疗的禁忌症例如最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Β阻滞剂治疗者、垂体功能低下者已行肾移植除外脑血管病变者1型糖尿病胰岛素初始剂量估算全天初始用量估算03U/重/日每日4次注射30早餐前午餐前晚餐前5晚睡前日3次注射早餐前30早餐前晚餐前午餐前5晚睡前晚餐前胰岛素泵的特性①为皮下胰岛素注射提供一个持续、可自动调整的给入方式;②可模拟生理和/或病理情况下血糖变化对胰岛素的需要,更加合理的调整胰岛素剂量,有利于血糖控制并减少低血糖发生;③对使用者的要求高(智能、技能、价格);④机器性能差别较大(调节能力、操作方式、皮下针)胰岛素泵的适应症需要胰岛素治疗者①住院期间短期、长期,外周循环好者;②院外患者自用有一定操作和自我管理能力。胰岛素泵的特性和适应症胰岛素泵初始剂量的确定按病情轻重估计全胰切除病人日需要40~50单位;多数病人可从每日18~24单位起步国外主张1型病人按不超过2型初始剂量按初始剂量40持续低速皮下注射(分时间段预设剂量)早餐前给20,中餐前和晚餐前各15睡前10可少量进食024681012141618202224022型糖尿病胰岛素治疗的特点老年人约占多数胰岛素作为补充治疗,联合口服药为多胰岛素注射模式多样,个体差异大血糖控制相对稳定,低血糖发生较少胰岛素治疗口服降糖药常用每日1次皮下注射胰岛素口服降糖药(原治疗不变)每日2次皮下注射胰岛素口服降糖药常用每日3次皮下注射胰岛素口服降糖药少用每日4次皮下注射胰岛素口服降糖药少用胰岛素泵口服降糖药少用单用胰岛素治疗可用胰岛素泵少用2型糖尿病胰岛素治疗模式停用胰岛素促泌剂单次胰岛素注射(原治疗不变)晚睡前1次MG/18U②体重10U③体重正常或消瘦者510U肥胖者515U早餐前1次(总量)10505090单餐前1次考餐后血糖≥4U≥6U2型糖尿病胰岛素初始剂量估算每日23次胰岛素注射(总量06U/天)每日2次注射12早餐前2/312晚餐前1/3每日3次注射12早餐前3/5晚餐前1/5晚睡前1/5早餐前2/5午餐前1/512晚餐前2/52型糖尿病胰岛素初始剂量估算胰岛素剂型和剂量的转换动物胰岛素人胰岛素短、长效胰岛素预混胰岛素人胰岛素比动物胰岛素的纯度高,单位浓度的有效剂量相应提高约10,改用人胰岛素时需先减少总剂量的10,以后根据监测血糖的结果再作调整。动物胰岛素主要有短效和长效制剂,人胰岛素种类较多,转换时需计算。短效胰岛素(纯胰岛素制剂)长效胰岛素(不饱和鱼精蛋白锌)中胰岛素–为短效和长效胰岛素按21比例混合制剂(饱和鱼精蛋白锌)预混胰岛素–为短效和中效胰岛素按不同比例混合制剂早餐前午餐前原R16U10U换RR20UURNR8UN18U预混30R26U举例影响胰岛素作用的因素(起效时间、强度、持续时间)1胰岛素类型、来源(人、动物)2注射技术(角度、深浅)3注射部位(腹、上臂、大腿、臀部)4个体的反应差异(胰岛素敏感性)5基础血糖水平6胰岛素抗体(常见动物胰岛素)血糖(即时血糖)与进餐无关的血糖变化情绪、运动、生活方式变换,特殊事件与进餐有关的血糖变化标准时点为三餐前和餐后2小时及晚睡前(7次/日)简易时点为三餐前和晚睡前,或早餐前和三餐后2小时(4次/日)平时血糖的监测早餐午餐晚餐晚睡前凌晨胰岛素剂量调整注意点在监测血尿糖的基础上,23天调整1次调整血糖不理想值之前的胰岛素注射量每日调整胰岛素的剂量不宜过多50U/日,除外应激状态,考虑存在胰岛素抵抗,此时重要的是明确引起胰岛素抵抗的原因,辅以病因治疗减轻胰岛素抵抗;存在高血糖毒性影响时胰岛素初用量可较大,纠正后改善胰岛素敏感性会减量;根据病情需要,最大剂量没有具体限度。胰岛素治疗的副作用和注意点胰岛素治疗最常见的副作用是低血糖;过敏、皮下脂肪萎缩、胰岛素抗体生成多见于动物来源的胰岛素;胰岛素治疗初期可出现胰岛素水肿,晶体水肿可有视物模糊,多发生于长期高血糖或有严重并发症的糖尿病患者,一般持续14周可自行缓解,有低蛋白血症者需辅用利尿剂;治疗中需注意防止肥胖者体重过度增加。
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