恶性心律失常PPT课件

急诊恶性心律失常识别与处理,心律失常概论,正常心律激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间束传至房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。,常规心电图的波形组成和测量示意图,心电图各波段的组成与命名,P波： 心房除极QRS波群： 心室除极PR段： 房室传导时间ST段与T波：心室复极的缓慢期与快速期,正常心律的心电图表现,P波符合窦性P波的诊断标准，即在、导联直立，aVR导联倒置。P波的频率为60100bpm。PP间期基本匀齐，在短时间内互差0.12s。P波与QRS波群顺序发生，PR间期0.120.20s。双侧心室同步除极，QRS时间10min，然后1mg/min持续6小时，随后0.5mg/min维持18小时以上；对于复发性或耐药性心律失常可每10min重复给药150mg，直至达到推荐的每日最大量2.2g。,房颤（Af）,房颤是最常见的心律紊乱，其患病率随着人群年龄的增长而升高。房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，心房失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房颤Atrial Fibrillation,Af的主要病理生理特点,心室律（率）紊乱心功能受损心房附壁血栓形成,Af的分类,初发房颤:为首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性房颤:指持续时间7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性房颤：复律失败或复律后24 h 内又复发的房颤，可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。,Af的分类,有些房颤患者，不能得到房颤的病史，尤其无症状或症状轻微的患者，可采用新近发生的或新近发现房颤来命名，后者对房颤持续时间不明的患者尤为适用。新近发生的房颤也可指房颤持续时间 24 h 者。继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。,急性房颤,包括初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。急性房颤的处理宜个体化。房颤持续时间超过48 h，有可能形成血栓，建议开始抗凝治疗。,急诊治疗Af的原则,稳定血流动力学缓解症状预防栓塞,急性房颤处理流程图,AF的治疗,阵发性房颤和新近（24 h内）发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律。房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，复律的机会愈小。药物或电击都可实现复律。初发48 h内的房颤多推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律120J-200J。对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律120J-200J。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。,Af的治疗复律,新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70%以上，但持续时间较长的房颤复律成功率较低。房颤持续时间48h或持续时间不明的患者，在复律前后均应常规抗凝治疗。目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮、胺碘酮和依布利特。,依布利特,是一种短效抗心律失常药物，作用机制为延长动作电位时程，增加心肌组织的不应期。静脉注射依布利特复律的速度最快。,依布利特使用指征,用于对房颤和房扑进行药物转复，条件是患者心脏功能正常和心律失常持续时间48小时。对心功能正常的房颤和房扑，如钙通道阻滞剂或-受体阻滞剂无效，可用依布利特控制心率。对预激综合征伴有房颤和房扑患者，如心功能代偿，且心律失常持续时间60kg的患者，1mg静脉注射，时间10分钟以上，如无效，10分钟以后再给1mg。体重0.44s的患者。,胺碘酮,对于存在器质性心脏病或有心衰的患者首选胺碘酮。胺碘酮复律的速度较慢，剂量1 g 静脉给药约需要24 h 才能复律。但其控制心室率的效果在静脉给予300400 mg 时已达到。,普罗帕酮,c类药物，阻滞快钠通道,降低0相上升速率(Vmax),减慢心肌传导,有效地终止钠通道依赖的折返。适用于室上性和室性心律失常的治疗。副作用为室内传导障碍加重,QRS波增宽,出现负性肌力作用,诱发或使原有心衰加重,造成低心排血量状态,进而室速恶化。心肌缺血、心功能不全和心脏结构异常患者禁用。,使用方法,12 mg/kg,以10 mg/min静注,单次最大剂量不超过140 mg。欧美国家采用顿服剂量普罗帕酮450 mg（体重 70 kg)，可使70%80%的房颤患者在平均 4 h 内转复为窦性心律。,Af的治疗控制心室率,房颤时最常见的症状，多由于快心室率和不规则心律所引起。缓解症状的一个重要手段就在于对患者给予一定的心室率控制。 对于血流动力学稳定的急性房颤，不论持续时间长短，均宜控制心室率，即将较快的心室率减慢至100次/min以下，最好在7090 次/min。一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率。可用CCB、 -受体阻滞剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。,洋地黄类药物,起效时间较慢，一般认为至少1小时。对控制运动时的心室率无效。在伴有心力衰竭的房颤患者时选用。西地兰首次剂量为0.4 mg，缓慢静脉注射，1020 min后可重复一次。可以和-受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。,镁剂,有证据表明镁剂对房颤伴快心室率的患者控制心室率有效。用法：硫酸镁12g稀释后560min滴完。,心房扑动,又称为大折返性房速。房扑患者常有心悸、呼吸困难、乏力或胸痛等症状。房扑的急诊处理基本类似于急性房颤的处理。,室速（VT）,室速是一种起源自希氏束分叉以下、左或右室的心动过速。持续性室速可产生血流动力学状态的恶化，蜕变为室扑和或室颤，导致猝死。,室速（VT）的心电图表现,连续3次或3次以上室性期前收缩，QRS波宽大畸形。频率多在100250次/min，节律可稍不齐。如能发现P波，其频率慢于QRS波频率，两者无固定关系。偶尔P波下传心室为心室夺获，或与室性异位起搏点共同激动心室，产生室性融合波。,心室起源的心律失常,室性心动过速Ventricular Tachycardia,室速的治疗流程图,血流动力学不稳定直流电复律 100J,（无脉性室速按室颤处理）血流动力学稳定首选静脉应用胺碘酮,考虑使用利多卡因（不作为首选）,在心室功能代偿者用于治疗稳定性单形性VT。用于基础QT间期正常，已经纠正缺血和电解质紊乱后的多形性VT的治疗。对于基础QT间期延长提示为尖端扭转性VT的多形性VT，可用利多卡因。,使用方法,初始剂量0.50.75mg/kg，最大11.5mg/kg；每510min重复0.50.75mg/kg，直至总量达到3mg/kg，维持剂量14mg/kg。,尖端扭转性室速（TDP）,尖端扭转性室速,多形性VT合并QT间期延长特征像纺锤状交替出现常因药物（如抗心律不整药物）、电解质不平衡（低血钾、低血镁）、心肌缺血引起1.快2.无P波3.宽大多形QRS波4.无规则（纺锤状）,快速型室性心律失常：尖端扭转性室速,治疗,如果血流动力学不稳定，立即电复律治疗200J。如果血流动力学稳定，硫酸镁12g稀释后560min滴完。注意纠正电解质紊乱如低钾。,室扑和室颤,最严重的心律失常。室扑发生后很快转为室颤。是心脏性猝死的主要原因。,心室起源的心律失常,室颤Ventricular Fibrillation,心室扑动,（1） 快（2）P波及QRS波完全消失。（3）连续出现波幅较大、较规则的波型。（4）频率大约为250次/分。,心室纤颤,（1）快 （2）无P-QRS-T波。（3）低小不齐的波型。（4）无规则无有效收缩、无心输出量、无脉搏,治疗,尽早CPR尽早电除颤当23次电除颤加CPR及给予血管加压药物（肾上腺素1mg IV 之后继以20ml生理盐水IV,3-5分钟重复一次）之后，如仍为室颤，可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。没有胺碘酮，也可考虑利多卡因。此时的胺碘酮的负荷剂量为300mg快速静脉注射。（无脉性室速按室颤处理）,心动过缓,心动过缓,心动过缓一般指心率60次/分。初期治疗的重点是维持气道通畅和呼吸支持，还有供氧、监测血压和血氧饱和度，并建立静脉通道。检查患者有无灌注不足的症状和体征（如胸痛，意识改变，乏力，头昏，晕厥，呼吸急促等），以及分析这些症状和体征是否有心动过缓所致。心动过缓患者的症状体征可能很轻，无症状者可以不予治疗，但应进行监护，以便及时发现病情变化。,心动过缓的常见ECG,窦性心动过缓窦房阻滞窦性停搏房室传导阻滞缓慢的逸搏心律,窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦性心动过缓 Sinus Bradycardia,房室交界区起源的心律失常(房室传导阻滞) Dysrhythmias Originating Within the AV Junction (AV Blocks),II度II型房室传导阻滞 Type II Second-Degree AV Block,房室交界区起源的心律失常(房室传导阻滞) Dysrhythmias Originating Within the AV Junction (AV Blocks),III度房室传导阻滞Third-Degree AV Block,心室起源或存在的心律失常 Dysrhythmias Sustained or Originating in the AV Junction,室性逸搏心律Junctional Escape Complexes,心动过缓,对有症状的心动过缓应立即进行治疗。在排除可逆性病因后，阿托品是治疗急性症状性心动过缓的一线药物。阿托品可以作为起搏治疗前的过渡期治疗。阿托品对症状性窦性心动过缓有效，对发生在房室结水平的房室阻滞也有一定的疗效。,阿托品的使用方法,0.5mg-1mg静脉注射，每35分钟重复一次，总量3mg。,注意事项,对存在低灌注的患者，不可因为使用阿托品而延误经皮起搏治疗的进行。阿托品剂量0.5mg时，可能会进一步降低心率。在急性冠脉缺血或心肌梗死时，阿托品增加心率有可能进一步加重缺血和增加梗死面积。在移植心脏，由于缺乏迷走神经支配，阿托品可能无效，要小心使用并严密监护。对高度房室传导阻滞的患者，应避免依赖阿托品治疗，而应及时进行起搏治疗。,起搏治疗,经皮起搏治疗是症状性心动过缓的1级干预措施。经皮起搏是非侵入性的，可以在床边完成。经皮起搏不用于严重低体温的患者和心脏停搏患者。如果经皮起搏治疗无效，则应准备经静脉起搏治疗，并请专家会诊。,可选择的药物,肾上腺素：用于阿托品无效或起搏失败的症状性心动过缓或低血压患者。开始剂