食品经营许可申请表(食品流通)解析

食品经营许可证申请书名称（盖章）诸城市XX有限公司申请日期年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务，认真阅读申请书的内容。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者被委托人签字（盖章）。4、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。5、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。6、许可实行网上审批。申请人可自行网上申报或到受理现场提报，申报后，请携带有关材料原件到受理场所进行资料确认。填报说明1经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2社会信用代码个体工商户请填写身份证号码，非个体工商户取得社会信用代码的请填写社会信用代码，未取得社会信用代码的，可暂时填写组织机构代码。3住所应当与营业执照上标注的住所一致。4填写经营场所时要具体表述所在场所的准确位置，明确到门牌号（房间号）。5本申请书内所称法定代表人（负责人）包括企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。6本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。食品经营许可申请表名称诸城市XXX有限公司社会信用代码（组织机构代码、身份证号码）营业执照号或组织机构代码主体类型有限责任公司（其他）住所诸城市密州街道XX街XX号与营业执照一致）经营场所诸城市密州街道XX街XX号与营业执照一致）是否外设仓库是否仓库地址诸城市密州街道XX街XX号固定电话137XXXXX法定代表人负责人张XX移动电话601XXX食品安全管理人员李XX使用面积平方米X主体业态及经营形式1食品销售经营者商场超市便利店食杂店食品批发商食品自动售货销售商网络食品销售商2餐饮服务经营者普通餐饮特大型餐饮大型餐饮中型餐饮小型餐饮微型餐饮饮品店快餐店小吃店中央厨房集体用餐配送单位3单位食堂学校食堂托幼机构食堂机关企事业食堂工地食堂其他食堂（含集体用餐配送含中央厨房）标注是否同时通过网络经营是否网址经营项目1预包装食品销售含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品2散装食品销售含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品3特殊食品销售保健食品委托生产保健食品特殊医学用途配方食品婴幼儿配方乳粉其他婴幼儿配方食品4其他类食品销售5热食类食品制售6冷食类食品制售7生食类食品制售8糕点类食品制售（含裱花蛋糕不含裱花蛋糕）9自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）10其他类食品制售连锁经营是否连锁品牌连锁方式直营加盟总部名称总部联系人总部联系电话总部EMAIL总部地址提交材料清单（一）食品经营许可申请表（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件（三）法定代表人负责人的身份证明复印件（四）食品安全管理人员身份证明复印件、健康证明复印件（五）从业人员的身份证明复印件、健康证明复印件（六）经营场所方位图、与食品经营相适应的经营平面布局图、流程图（标注主要设备设施）（七）外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件（八）食品安全管理制度包括从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、不合格食品处置制度、食品安全突发事件应急处置方案从事食品批发的企业还应当建立食品批发销售记录制度从事制售类的食品经营者，使用食品添加剂，应当制定食品添加剂使用公示制度（九）无被吊销食品生产、经营许可证保证声明（十）禁用亚硝酸盐承诺书（十一）生活饮用水安全使用证明（城市管网用水、农村集中式供水应当提供使用证明；使用自备水源，有条件的应当提供检测报告，确实无法满足检测条件的，可以由乡镇（街道）或居委会提供符合当地居民日常用水要求的证明。）（十二）直接接触食品的工具、容器和包装材料具有符合食品安全标准的承诺书（十三）其他材料1自酿酒的经营者应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告2连锁企业门店应提交包含连锁企业及品牌名称、经营方式（加盟或直营）、联系人、联系电话等内容的说明3中央厨房还应提供食品供应商遴选制度加工制作场所环境及设施设备卫生管理制度关键环节操作规程，包括采购、贮存、烹调温度控制、专间操作、包装、留样、运输、清洗消毒等食品添加剂使用管理制度、食品检验制度4单位食堂经营地址与主体地址不同的，应提供场所合法使用的有关证明5利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料6申请销售散装熟食的，提交与生产单位（供货商）的合作协议（合同或意向书），提交生产单位的食品生产许可证复印件（十四）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）本单位（本人）承诺，申请食品经营许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）指定代表或委托代理人签字年月日年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别男（女）民族汉户籍登记住址山东省诸城市XX街道XX证件类型身份证证件号码370782XXX固定电话职务负责人手机（身份证件复印件粘贴处）正反两面注负责人范围请参照第二页填报说明第2项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表食品安全技术人员序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号码职务手机号任免单位1张XX男汉山东省诸城市XX身份证370782XXXX食品安全技术员137XXXXXX食品安全管理人员序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号码职务手机号任免单位1李XX女汉山东省诸城市XX身份证370782XXXX食品安全管理员137XXXXXX从业人员情况登记表序号姓名性别证件类型证件号职务健康证编号1张XX男身份证370782XXXX负责人XXX2李XX女身份证370728XXXX服务员XXX食品安全设施设备登记表序号名称数量位置备注1水池子32消毒柜13保洁柜14紫外线灯5菜墩6空调7菜架8冰箱、冰柜9温度计10通风排烟设施11工作衣帽12电风扇13电脑14打印机15电话机16传真机17办公桌椅18运输车19货架20展示台21防潮隔离板22手推车23购物篮24台式电子称25保温柜26冷冻冷藏柜27消毒柜28温湿度计29洗手消毒设施30清洁容器31夹取食品的工具32防尘罩33防鼠器具34灭蚊（蝇）灯35红外线灯36垃圾桶37拖把、水桶等清洁工具38其他39保证声明本人向许可机关郑重声明过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。承诺内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（盖章）年月日备注食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以上承诺（声明），并签字加盖单位公章。直接接触食品的工具、容器和包装材料符合食品安全标准承诺书法定代表人（负责人）承诺（声明）本人承诺，我（单位）使用的直接接触食品的工具、容器和包装材料符合食品安全标准。承诺内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（盖章）年月日备注食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以上承诺（声明），并签字加盖单位公章。委托人、被委托人身份证明文件复印件附后。此页工商营业执照复印件此页为法定代表人负责人身份证复印件身份证复印件正面身份证复印件反面此页为食品安全管理人员身份证复印件、健康证明复印件身份证复印件反面身份证复印件正面健康证从业人员身份证明复印件、健康证复印件身份证复印件正面身份证复印件反面健康证说明必须提供健康证原件及复印件，原件审核后返还。食品经营单位经营场所地理位置图经营场所周围要有显著标志或知名建筑物或知名单位作参照；北街路知名单位大厦宾馆食品经营单位经营场所食品经营场所设备布局和卫生设施示意图（食品流通、保健食品）北西东南酒类区卷烟区食品区饮料区冰柜门食品经营企业保证食品安全的管理制度1、从业人员健康管理制度；2、培训管理制度；3、食品安全管理员制度；4、食品安全自检自查与报告制度；5、食品经营过程与控制制度；6、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度；7、进货查验和查验记录制度；8、食品贮存管理制度；9、废弃物处置制度；10、食品安全突发事件应急处置方案。注从事食品批发的企业还应当建立食品批发销售记录制度从事制售类的食品经营者，使用食品添加剂，应当制定食品添加剂使用公示制度授权委托书行政审批事项委托人工作单位职务联系电话身份证件号码被委托人工作单位职务联系电话身份证件号码兹委托向机关办理事宜。授权范围1、接受行政机关依法告知的权利。2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料、撤回申请的权利。3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。4、签收批件的权利。5、其他权利。委托期限自年月日至年月日。（被委托人身份证明复印件粘贴处）委托人单位公章被委托人年月日年月日注已授权的请在中打“”，未授权的请在中打“”。古今名言敏而好学，不耻下问孔子业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随韩愈兴于诗，立于礼，成于乐孔子己所不欲，勿施于人孔子读书破万卷，下笔如有神杜甫读书有三到，谓心到，眼到，口到朱熹立身以立学为先，立学以读书为本欧阳修读万卷书，行万里路刘彝黑发不知勤学早，白首方悔读书迟颜真卿书卷多情似故人，晨昏忧乐每相亲于谦书犹药也，善读之可以医愚刘向莫等闲，白了少年头，空悲切岳飞发奋识遍天下字，立志读尽人间书苏轼鸟欲高飞先振翅，人求上进先读书