土默特左旗人民医院制度汇编(终稿)

BYLAWSOFTUMOTEZUOQIPEOPLESHOSPITAL主编陈占军副主编伊越卿李恒计王荷叶王润刚编委（根据姓氏笔划排序，排名不分先后）于有旺王宝铜云利那云霞云洁云桂英石兆麟田彬邢海燕闫翠凤刘健任东亮庄环发巩易张慧敏李红岩李永刚李茂杰杨秀清杨天明杜军卫赵志敏赵晨阳侯旭梅郭利军郭靖梁喜元曹宏忠曹一平董喜艳惠高明潘永刚责任编辑王润刚校对李永刚邢海燕杨秀清杜军卫云洁李茂杰董喜艳田彬前言为了保证医院工作的正常运行，提高工作效率和医疗质量，降低医疗风险，使管理上台阶、服务上档次，增进医院的社会效益，树立医院良好的社会形象提升公众对于医务工作者的认知度，同时按照卫生部、自治区卫生厅等级医院评审的要求，进一步做细、做实、做严、做好医院的各项工作，通过以评促建、以评促改，使医院的管理实现科学化、规范化、制度化，医院依据国家法律法规、部门规章、行业标准等要求并充分借鉴了其他兄弟单位的经验与思路，按照我院的实际情况对历年来制定的各类规章制度进行了重新修订、增补、完善，汇编成了土左旗人民医院规章制度汇编。汇编的编印将使医院各部门、各科室、全院所有在职在岗人员在工作中有章可循、有据可查、有规可执并能做到循章必严、违章必究。因此要求广大医护人员及所有员工要认真组织学习，务必熟练掌握和严格执行。规章制度的各项条款是协调和处理医疗及其它各项工作的依据。在规章制度面前人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。这套规章制度整理编写时间仓促，加上水平有限，难免涉及的范围和条款不全面，望各科室在执行中本着认真负责、实事求事、有利工作的态度及时提出意见，以便于及时修订或增补，使之日臻完善。医院评审办公室2014年6月目录第一篇临床医疗篇1第一部分医务部分1一、医疗核心制度1二、住院医师规范化培训制度14三、医院继续教育制度16四、传染病预检分诊制度17五、承担基层医疗机构人才培训制度18六、卫生技术人员转岗前培训制度（试行）19七、传染病登记核对报告奖惩制度20八、突发公共卫生事件和传染病疫情报告制度及流程21九、医师外出会诊管理制度23十、医院“三基三严”培训与考核制度25十一、医疗质量管理与持续改进制度27十二、科室医疗质量与安全管理制度31十三、医疗技术准入及监督管理制度32十四、医疗仪器设备使用培训考核制度与程序34十五、关于进行高危操作项目（含手术与介入）的资格许可授权制度34十六、手术医师资格分级授权管理制度及程序36十七、麻醉医师资格分级授权管理制度39十八、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序43十九、重症医学科医护人员技术能力准入授权管理制度44二十、患者病情评估管理制度46二十一、开具医嘱制度47二十二、术前讨论制度48二十三、手术知情同意制度与程序51二十四、非计划再次手术管理规定52二十五、重大手术报告审批制度及流程53二十六、手术医师定期能力评价和再授权制度及评价程序54二十七、急诊科检诊、分诊制度55二十八、危急值报告制度57二十九、急诊病人入院制度65三十、急诊留观时间超过72小时的管理制度65三十一、急诊医学科留观病人分级查房制度66三十二、急诊会诊抢救制度67三十三、急危重症优先处置制度69三十四、急危重症患者先抢救后付费制度69三十五、留观、入院、出院、转科、转院制度及服务流程70三十六、没有空床或医疗设施有限时的处理制度73三十七、转科交接时重点患者身份识别的制度与流程74三十八、急诊医护人员技能培训与考核制度75三十九、患者转科交接登记制度77四十、转科及转院病情病历资料交接制度79四十一、患者出院、随访及复诊预约制度81四十二、住院患者出院指导管理制度83四十三、出院患者健康教育制度83四十四、门诊部管理制度85四十五、门诊人力资源应急调配制度及工作程序87四十六、预约诊疗服务工作制度88四十七、医院双向转诊制度90四十八、医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度及流程92四十九、医疗风险管理制度95五十、康复患者及家属满意度评价的制度96五十一、疼痛的评估与再评估制度99五十二、尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度及措施99五十三、保护患者隐私权的制度101五十四、保障患者合法权益的制度103五十五、实验性临床医疗管理制度105五十六、鼓励医务人员参与开展本区域常见病多发病调查研究工作制度106五十七、对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助制度及保障措施108五十八、农村三级医疗卫生服务制度109第二部分护理部分110一、开展优质护理服务的保障制度和措施110二、护理查房制度113三、护理病例讨论制度116四、医嘱核对与处理制度116五、模糊医嘱的澄清制度与流程117六、口头医嘱执行制度与执行流程118七、门诊患者身份识别制度120八、住院患者身份识别制度120九、腕带识别标识制度121十、无名患者身份标识制度和核对流程122十一、防范患者跌倒、坠床的制度123十二、患者跌倒、坠床意外事件的报告制度124十三、压疮风险评估与报告制度125十四、观察和处置患者用药与治疗反应的制度与流程126十五、围手术期护理评估制度128十六、危重病人安全护理制度129十七、危重患者风险评估制度130十八、护理不良事件报告制度130十九、护理人员职业防护制度132二十、护理人员继续教育制度135二十一、在职护士继续教育培训与考评制度136第二篇行政管理篇137第一部分医院管理部分137一、院长接待日制度（试行）137二、医院新闻发言人制度138三、行政查房制度139四、行政值班制度140五、医院投诉处理制度141六、首问责任制144七、首诉负责制145八、医院职业安全监测制度146九、防范非医疗因素引起的意外伤害的制度147十、基本医疗保障管理制度和相应保障措施148十一、医疗服务收费管理制度149十二、卫生行政部门数据报送制度152十三、应急信息报告和信息发布工作制度153十四、医院信息公开工作制度155十五、医院信息系统管理制度158十六、医院信息资源共享制度161十七、实施国家信息安全等级保护制度162十八、信息系统变更、发布、配置管理制度163十九、重点环节的应急管理制度167二十、医院应急物资设备储备及管理制度167二十一、易燃、易爆物品的储存使用制度168二十二、医院危险品管理制度169二十三、内部审计监督管理制度170二十四、经济活动决策机制、程序和责任追究制度172二十五、医院成本管理制度175二十六、药事管理与药物治疗学委员会工作制度179二十七、医院感染管理委员会工作制度180二十八、医德医风建设制度181二十九、医德医风考核奖惩制度183三十、廉洁自律及工作制度184三十一、医院第三方评价制度185三十二、医院主动定期收集征求病人意见制度186三十三、医学装备购置论证制度及流程188三十四、医学装备使用评价制度190三十五、医学装备三级管理制度191三十六、医学装备临床使用安全控制与风险管理制度193三十七、医学图书馆工作制度194三十八、图书馆信息服务制度195第二部分人事管理部分197一、绩效考核分配制度（试行）197二、医师定期考核工作制度207三、自主招聘毕业生准入规定209四、请销假制度210五、医院新员工岗前培训制度212六、员工服务流程培训制度214七、护士的同工同酬、福利待遇、社会保险等制度216第三篇院感篇217第一部分医院感染管理制度217一、医院感染管理制度217二、医院感染管理科办公室工作制度218三、感染性疾病科工作制度219四、医院感染发病率监测制度219五、医院感染病例监测登记报告制度220六、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度221七、医院感染管理在职教育制度223八、医院感染暴发报告、控制制度223九、消毒药械的管理制度224十、消毒隔离制度225十一、医疗废物管理制度226十二、医疗废物管理办法227十三、一次性使用无菌医疗用品的管理制度229十四、手部卫生管理相关制度和实施规范231十五、污水处理管理制度233十六、多重耐药菌医院感染预防控制制度234十七、多重耐药菌感染控制措施知识培训制度236第二部分重点科室、部门医院感染管理制度237一、门诊部医院感染管理制度237二、急诊科医院感染管理制度239三、治疗室、换药室、注射室、处置室感染管理制度241四、普通病房医院感染管理制度242五、手术室医院感染管理制度244六、特殊感染手术间的管理制度245七、供应室医院感染管理制度246八、产房医院感染管理制度247九、新生儿室（母婴同室）医院感染管理制度248十、透析室医院感染管理制度249十一、口腔科感染管理制度250十二、胃镜、肠镜、腔镜室医院感染管理制度250十三、检验科医院感染管理制度251十四、输血科医院感染管理制度252十五、放射科医院感染管理制度253十六、洗衣房医院感染管理制度253十七、医疗废物暂储地医院感染管理制度254第四篇各临床科室篇255第一部分手术与麻醉安全255一、手术室管理制度255二、手术前准备管理制度260三、急诊手术管理制度262四、手术风险评估制度263五、手术部位识别标示制度265六、麻醉前向患者或授权委托人进行知情同意的制度266七、麻醉科术前讨论制度267八、麻醉前病情评估制度268九、手术安全核查制度及流程270十、手术中安全用药制度273十一、手术室物品清点制度273十二、手术中输血制度274十三、手术病人术前、术后交接制度275十四、手术室标本管理制度277十五、麻醉术后访视制度278十六、术后患者管理制度与处理工作流程278十七、手术室特殊药品管理制度281十八、手术室医护监督制度281十九、手术室医院感染预防与控制制度282二十、手术医疗废物管理制度284第二部分新生儿病室管理284一、新生儿安全管理制度284二、新生儿监护室工作制度288三、新生儿监护室抢救制度289四、新生儿监护室消毒隔离制度290五、新生儿腕带使用管理制度293六、新生儿监护室探视制度294七、新生儿病室查房制度294八、患儿死亡处理制度296九、新生儿室隔离制度296十、新生儿传染病患儿管理制度297十一、新生儿室医院感染控制制度与措施298第三部分中医管理制度299一、中医科工作制度299二、中药房工作制度299三、中医与西医临床科室的会诊、转诊制度300第四部分临床路径管理301一、临床路径实施的相关制度与程序301二、临床路径知情同意制度303三、临床路径和单病种护理质量控制制度与措施305四、临床路径统计工作制度306第五部分高压氧管理307一、高压氧舱工作制度307二、高压氧舱入舱治疗前安全教育制度308三、高压氧舱医嘱执行工作制度308四、控制氧浓度的制度309五、高压氧舱患者的心理护理制度309第六部分其他重点环节310一、常见肿瘤规范化诊疗制度310二、重症医学科工作制度311第五篇辅助科室诊疗管理312第一部分检验诊疗312一、检验报告单书写制度312二、检验报告双签字制度313三、仪器、设备、化学试剂使用和维护管理制度314四、化验室安全卫生制度314五、检验科试剂与校准品管理制度315第二部分输血与血液净化315第一节输血管理制度315一、输血科工作制度316二、输血科供血工作制度316三、交接班制度317四、人员培训制度317五、各种仪器设备维护与保养制度318六、输血科血液质量管理制度318七、血液贮存、运输、发放制度319八、临床输血管理制度320九、临床输血标本采集与送检管理制度321十、血液出库制度323十一、血液入库制度324十二、回收血袋管理制度325十三、过期、报废血液制品管理制度325十四、输血反应登记制度325十五、临床用血申请制度326十六、临床用血审核制度327十七、临床输血知情同意制度327十八、输血相容性检测管理制度与程序328十九、输血前核对制度329二十、输血前和输血期间的血液管理制度330二十一、临床用血不良事件监测报告制度332二十二、输血感染登记、报告和调查处理制度334二十三、引起或可能已经引起输血传播性疾病时的上报与随访制度334二十四、差错事故的登记、报告制度及处理程序335二十五、输血管理委员会信息反馈制度336二十六、输血科清洁消毒制度336二十七、输血科医疗废弃物处理制度337二十八、输血过程质量管理监控及效果评价制度337第二节血液净化管理338一、腹膜透析室工作制度338二、腹膜透析室消毒隔离制度339三、腹膜透析随访制度340四、腹膜透析患者档案资料管理制度340五、血液透析室管理制度340六、血透患者登记及病历管理制度342七、透析器材提取使用制度343八、透析器复用管理制度343九、血透室设备维护制度345十、血透室医疗质量管理制度346第三部分病理质量管理348一、病理科工作制度348二、病理科技术工作制度348三、病理科标本核对交接制度349四、病理科诊断工作制度350五、病理报告单的交接制度350六、病理科巨检室工作制度351七、病理科质量和安全教育培训制度351八、病理科消毒与核查制度353九、病理科标本检查和取材制度354十、病理诊断审核制度355十一、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序356十二、术后标本的病理学检查管理制度358十三、病理科科内疑难病例会诊制度358十四、病理科疑难病例会诊制度359十五、病理医师与临床医师沟通的相关制度与流程360十六、病理科废弃有害液体统一回收制度与程序362第四部分影像诊疗管理363一、放射科医疗质量管理制度363二、放射安全管理制度364三、放射科防护制度365四、X射线受检者防护管理制度366五、放射防护与职业病教育培训制度367六、放射工作人员职业健康管理制度367七、医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施369八、放射诊断报告的书写要求和规定制度370九、影像报告审核制度与流程372十、医学影像重点病例随访与反馈制度373十一、放射科差错事故管理制度374第五部分供应消毒管理374一、消毒供应室工作制度374二、消毒供应中心查对制度375三、消毒供应室安全管理制度376四、消毒供应中心物资管理制度377五、消毒供应中心下收下送工作制度377六、消毒供应中心物品召回制度378七、供应室与临床科室的沟通制度378八、消毒灭菌效果监测制度379九、供应室感染管理制度381十、供应室消毒灭菌与隔离制度382十一、供应室感染管理监测制度382第六部分病案质量管理383一、病案室工作制度383二、病案管理制度384三、病案服务管理制度与程序385四、病案保护及信息安全制度387五、病案查阅制度388六、防止丢失、损毁、篡改、非法借阅制度388第七部分其他环节389一、营养科管理制度389第六篇药品及医学装备质量管理390第一部分药学管理390一、药品采购管理制度390二、供货厂商、供货人员资质文件备案制度391三、采购目录外临时用药及高值耗材采购制度和流程（试行）392四、抗菌药物遴选和定期评估制度394五、医院药品价格管理制度395六、高危药品管理制度395七、易混淆药品管理制度397八、麻醉药品第一类精神药品“五专”管理制度与程序398九、麻醉药品第一类精神药品三级管理制度400十、麻醉药品、一类精神药品代管制度401十一、麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度402十二、“麻、精”药品批号管理制度与程序407十三、放射性药品管理制度408十四、急救等备用药品管理制度409十五、临床科室急救用药品管理制度412十六、药房调剂制度413十七、抗菌药物使用规范及管理制度416十八、药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序424十九、抗菌药物分级管理制度426二十、抗菌药物合理使用制度427二十一、抗菌药物处方点评制度429二十二、输注药物配伍禁忌管理制度430二十三、药品安全性监测制度430二十四、药品不良反应与药害事件监测与报告管理制度与程序431二十五、药师审核处方或用药医嘱制度434二十六、发药差错分析制度434二十七、医院处方点评制度及实施细则436二十八、医院中药房工作制度440二十九、中药质量管理制度441第二部分医疗耗材、医学装备管理444一、医用耗材管理制度444二、高值耗材、植入性材料采购管理制度445三、高值医用耗材管理制度447四、一次性使用无菌医用耗材管理制度448五、医疗仪器、设备档案管理制度449六、医学装备安全防护管理制度450七、医院医学装备管理制度450八、保障医学装备使用管理相关制度和规范451九、计量器具管理制度452十、常用仪器、设备和抢救物品使用的制度455十一、应急医疗设备调配制度455十二、医院医学装备维修保养工作制度456第七篇后勤及信息保障管理457一、医院后勤部管理制度及职责457二、物资采购及验收管理制度463三、物资的出库领用制度465四、医院物资下送制度466五、消防安全管理制度466六、消防安全教育、培训制度468七、安全保卫工作制度468八、特种设备安全管理制度470九、医院食品卫生安全管理制度475十、医院食堂餐饮服务监管制度476十一、监控设备管理制度477十二、医院监控中心管理制度478十三、监控机房巡视检查制度478十四、监控保密制度479十五、信息科人员录用制度480十六、信息科培训制度480十七、授权审批及人员离岗制度481十八、信息中心值班制度483十九、信息科交接班制度483二十、保障信息来源的准确，可追溯的制度和程序483二十一、医院数据库管理制度484二十二、外包业务项目评估和审核制度与程序485第一篇临床医疗篇第一部分医务部分1、医疗核心制度1、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。2、三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。3、疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。4、会诊制度一、医疗会诊包括急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。5、急诊会诊制度一、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。二、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于35分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明“已请科急会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。6、危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。7、手术分级管理制度一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类1、一类手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。2、二类小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；3、三类中型手术及一般大型手术；4、四类疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师4、主任医师三、各级医师手术范围1、住院医师担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。2、主治医师担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。3、副主任医师担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。4、主任医师担当三、四类手术的术者。四、手术审批权限1、一、二类手术原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、三、四类手术及特殊手术须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术（1）手术可能导致毁容或致残的。（2）同一患者因并发症需再次手术的。（3）高风险手术。（4）本单位新开展的手术。（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。8、术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。九、死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。十、查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查八对“操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、药物有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签“，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。11、医生交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实行4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。六、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。12、新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。13、病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门为医务科，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）及自治区医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有12次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。14、分级护理制度一、特级护理包含（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理包括以下要点（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。二、一级护理包含（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理包括以下要点（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。三、二级护理包含（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。护理包括以下要点（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。四、三级护理包含（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。护理包括以下要点（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。二、住院医师规范化培训制度一、住院医师必须经过上岗前教育、技能培训、主要科室（内科、外科、儿科、妇科）轮转一年、考核合格后方能上岗工作。二、住院医师应自觉遵守医院的各项规章制度，不迟到、不早退、不擅离岗位。不得擅自调班、私自请他人代班。认真履行住院医师管理规定。如有违反医院规章制度者，医务科将责其离岗教育，离岗期间扣发工资及补贴。三、住院医师按计划轮转科室，必须凭医务科开出的转科通知单到下一个科室报到，各科室不得自行接收住院医师到科培训,否则不予认定。四、住院医师必须经过出科考核，考核成绩合格者，由医务科开具出科通知单，方能进入下一科室培训，成绩不合格或表现不好者，科室提出意见、医务科审定，将继续本科室培训一轮。五、请病、事假超过两周者，应延长该科室培训一个月；未完成该科室培训计划者不能出科，应继续该科室培训一个周期。六、住院医师在培训期间，应认真填写住院医师培训手册，如发现未填写培训手册的，按不合格处理（重新轮转培训）。七、培训内容1、住院医师培训模式住院医师培训时间为2年。第一阶段为岗前教育，为期2周，主要学习法律法规、医院规章制度。结束后进行考试。考核合格后方可进入第二阶段培训。第二阶段培训为主要科室轮转1年，主要在内科、外科、儿科、妇科转科学习及技能培训。第三阶段为在目标科室继续提高培训1年。2、住院医师培训目标通过全面、正规、严格的住院医师规范化培训，使受训者在完成培训后达到低年资住院医师水平。具体要求如下1、掌握相关学科的基础理论，具有较系统的相关学科知识，了解国内相关学科的新进展，并能运用于实际工作。2、有本专业学科较丰富的临床经验和较强的临床思维能力，较熟练地掌握本专业学科的临床技能，能独立处理本专业学科常见病及某些疑难病症，能对实习医师进行业务指导及教学工作。3、具备良好的从医所需的人文综合素质。八、培训要求1、综合素质要求1、严谨、求实的工作作风，对医疗技术精益求精的科学态度。2、“关怀服务”的职业理念和优良的医德医风。3、良好的医患沟通能力。4、遵纪守法，团结协作。2、基本理论及临床技能要求依照各二级学科的培训大纲要求执行。九、日常考核及记录1、请假3天以下（含3天）由本人书面申请，指导教师和科室主任签字后生效，并登记在考核表上；3天以上，由医务科签字后生效；年度假期安排根据科室情况仅能在本年内予以安排。不请假离开医院者，由医务科通知其家属并作出相应处理，不请假离开医院者按旷工处理见细则，旷工超过5天以上者视情节终止培训。2、住院医师应当将当天完成的工作内容如实填写在培训工作量化登记本上，由指导教师逐项签字，经科室主任审核签名，工作量方可生效。十、轮转考核住院医师轮转完一个科室时，由该科住院医师培训管理小组（高年资主治医师、正副主任医师、科主任三人以上）按照培训实施细则要求，对住院医师进行理论、技能考核，并做好记录。考核须真实，不得走过场，一旦发现虚假作弊，成绩全部无效。各科室应有理论考核试卷、评分标准，技能考核项目评分表并有监考老师两人签名备案。三、医院继续教育制度一、科教科负责本院继续教育工作。二、继续教育领导小组定期召开会议，根据工作需要制定年度培训及考核计划，并组织实施。三、本院卫生技术人员必须认真执行医院继续教育计划，学分完成情况列入个人年终考核。四、继续教育管理要突出“四性”（针对性、实用性、全员性、先进性）、“四新”（新理论、新知识、新技术、新方法）的特点，依法规范的进行组织管理。五、建立学分档案管理，完善继续医学教育档案。六、继续教育的项目包括1、国家、市、区公布的继续医学教育项目；2、院内的自管项目；3、自学和其他形式项目；4、远程继续医学教育；七、继续教育内容1、基础理论知识；2、本专业技术知识；3、相关学科知识等。八、继续教育形式1、以科室为单位，科室自行组织业务学习。2、医务科、护理部等科室每季度末组织业务闭卷考试或技能考核。九、继续教育学分分类继续医学教育学分分为I类学分和类学分两类。一I类学分授予范围1全国继续医学教育委员会、中医药继续教育委员会审批认可的或国家级继续医学教育基地举办的国家级继续医学教育项目；2自治区继续医学教育委员会审批认可的或自治区级继续医学教育基地举办的自治区级继续医学教育项目；3各医疗、科研、教学单位和学术团体报经全国或自治区继续医学教育委员会批准举办的继续医学教育专项备案项目；4在省级以上刊物发表论文和综述；5市厅级以上科研项目立项、奖励；二类学分授予范围1市继续医学教育委员会审批认可的市级继续医学教育项目；2自学、外出进修等；3出版专业著作、译著，在市级以下刊物发表论文等；4其他形式的继续教育活动。十、继续教育学分计算方法计算方法按照内蒙古自治区继续医学教育学分授予办法执行。十一、取得各类继续教育学分证书后，一周内交医院继续教育委员会备案，记入个人学分档案，列入个人年终考核项目。十二、医院接到卫生局等上级部门的各类人员培训通知后，经院长批准，到医务科备案后方可参加。十三、外出参加学术活动必须经科主任同意；科主任安排好本科室工作，确保医疗安全。十四、各科室、学科开展继续教育工作情况将作为领导干部业绩考核评估的依据之一。十五、学分