大学本科医学毕业论文肥胖症的多学科综合治疗模式

肥胖症的多学科综合治疗模式摘要肥胖症在我国及世界多国迅速增长，威胁到人类健康，引起了代谢性疾病的增长和疾病谱改变；其伴发疾病、死亡率及引发相关的社会经济问题亟待世界性关注。近年来，对于肥胖的治疗也从单纯饮食、运动和药物治疗，转向了多学科综合治疗模式。对于保守治疗效果欠佳的重度肥胖患者（体重指数40KG/M2）或体重指数介于3540KG/M2且合并肥胖相关合并症，如严重糖尿病、肥胖相关心肌病变、严重睡眠呼吸暂停、不育、影响日常生活的骨关节炎等疾病患者，选择微创腹腔镜减肥手术治疗（如可调节胃束带术等）可获得长期稳定的减重治疗效果，特别是对合并症的明显治愈或预防改善作用，并最终降低死亡率。多学科综合治疗模式已在恶性肿瘤及肥胖症等多种疾病的治疗中被大多数国家和医院所采用。现代多学科优势，对于提高疾病诊疗效果和医疗服务水平，共同探讨解决边缘学科难题，促进相关学科学术水平提高，将发挥越来越重要的作用。关键词肥胖症；多学科；综合治疗模式中图分类号R4593；R656文献标志码A文章编号1000503X（2010）01000103DOI103881/JISSN1000503X201001001INTEGRATEDMULTIDISCIPLINARYTREATMENTMODALITIESFOROBESITYYUJIANCHUNDEPARTMENTOFGENERALSURGERY,PUMCHOSPITAL,CAMSANDPUMC,BEIJING100730,CHINATEL/FAX01065296038，EMAILYUJCH163COMABSTRACTTHERAPIDINCREASEOFOBESITYNATIONWIDEANDWORLDWIDEHASTHREATENEDHUMANHEALTHANDCAUSEDTHEINCREASEOFMETABOLICDISEASESANDTHECHANGESOFDISEASESPECTRUMITSCOMORBIDITIES,MORTALITY,ANDRELEVANTSOCIOECONOMICISSUESHAVEBECAMEGLOBALCONCERNSINTEGRATEDMULTIDISCIPLINARYTREATMENTMODALITIESHAVEEMERGEDINRECENTYEARSFORSEVERELYOBESEPATIENTSBODYMASSINDEXBMI）40KG/M2OROBESEPATIENTSBMI3540KG/M2WITHCOMORBIDITIESSUCHASSEVEREDIABETES,OBESITYASSOCIATEDCARDIACLESIONS,SEVERESLEEPAPNEA,INFERTILITY,ANDOSTEOARTHRITISTHATAFFECTTHEDAILYLIFE,MINIMALLYINVASIVELAPAROSCOPICBARIATRICSURGERYSUCHASLAPBANDINGCANACHIEVESATISFACTORYRESULTSBYREDUCINGBODYWEIGHTINLONGTERM,TREATINGORPREVENTINGTHECOMORBIDITIES,ANDULTIMATELYDECREASINGMORTALITYMULTIDISCIPLINARYTREATMENTMODALITIESFORTUMORS,OBESITY,ANDOTHERDISEASESHAVEBEENWIDELYADOPTEDTHISSTRATEGYMAYPLAYINCREASINGLYIMPORTANTROLESIN2IMPROVINGTHETREATMENTEFFECTIVENESS,UPGRADINGHEALTHCARESERVICES,ANDADDRESSINGINTERDISCIPLINARYPROBLEMSKEYWORDSOBESITY；MULTIDISPLINARYTEAMINTEGRATEDTREATMENTMODALITIESACTAACADMEDSIN，2010，32（1）13基金项目卫生部内分泌重点实验室资助课题SUPPORTEDBYTHEENDOCRINEMAJORLABORATORYFINANCIALASSISTANCESUBJECTOFMINSTRYOFHEALTH肥胖症是由基因、环境及行为等诸多因素所致。随着人类生活水平不断提高，肥胖症已威胁到美国等发达国家及中国等发展中国家的大众健康。肥胖症伴发疾病所导致美国人口死亡率仅次于吸烟。由于肥胖症在世界多国迅速增长，其伴发疾病、死亡率及引发相关社会经济问题等，亟待世界性关注。自20世纪80年代以来，北京地区心血管疾病和脑卒中发病率明显上升。至2006年，心脑血管疾病已成为北京居民的第1位杀手，占居民总死亡原因的44。2005年流行病学调查表明北京地区18岁以上成人原发性高血压患病率达291，高脂血症患病率高达332，糖尿病患病率为66；577的男性居民吸烟，46的居民缺乏锻炼；超重和肥胖者占4961。肥胖已成为仅次于吸烟的致死原因。预测在未来10年，我国肥胖人群将会超过2亿，肥胖已成为我国面临的一个严重的公共健康问题。肥胖症的多学科综合治疗模式肥胖症的定义和分级肥胖是指人体中脂肪积聚过多，男性体内脂肪通常为1520，超过25为肥胖，介于2125间为边缘状态；女性体内脂肪通常为2530，超过33为肥胖，介于3133间为边缘状态2。肥胖可分为单纯性肥胖和继发性肥胖两类通常意义上的肥胖都是指单纯性肥胖，主要原因是糖类及动物性脂肪摄取量超过人体消耗量，人体把多余物质转化为脂肪储存在各组织及皮下，常伴随内分泌等系统的变化。男性脂肪一般沉积在腹部，女性则多沉积于臀部和大腿上部等。继发性肥胖是伴随着某些疾病发生的，如垂体性肥胖、胰岛性肥胖、甲状腺机能低下性肥胖等。肥胖判断标准目前采用体重指数（BODYMASSINDEX，BMI）作为判定指标，计算公式为BMI体重KG/身高2M2。根据世界卫生组织标准BMI在25299KG/M2间为级超重，在30399KG/M2间为级超重或称肥胖，在4050KG/M2间为级超重或称病态肥胖或重度肥胖，BMI50KG/M2为超级肥胖2。2006年中国营养学会颁布的中国成年人超重和肥胖症预防控制指南3及2007年中国居民膳食指南4规定3BMI25KG/M2为肥胖，该标准较为适合亚太地区的人口。肥胖相关疾病当体内脂肪过度堆积分布于内脏或腹壁皮下等部位，可引起一系列代谢变化和临床问题，如原发性高血压、高脂血症、心脑血管疾病、胆囊结石、型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、恶性肿瘤、胃食管反流、骨关节炎、不育症和抑郁症等5多学科综合治疗模式必要性近年来，肥胖发病率的迅速增加，引起了代谢性疾病的增长和疾病谱改变。对于肥胖的治疗也从单纯饮食、运动和药物治疗，转向了多学科综合治疗模式。微创腹腔镜技术的发展，使保守治疗效果欠佳的重度肥胖患者（BMI40KG/M2）或BMI介于3540KG/M2间且合并肥胖相关合并症，如严重糖尿病、肥胖相关心肌病变、严重睡眠呼吸暂停、影响日常生活的骨关节炎等疾病患者，可选择进行微创腹腔镜减肥手术治疗，如胃束带、胃减容（袖状胃切除）、胃肠短路手术等；如合并胆囊结石，还可同时行腹腔镜下胆囊切除手术。微创腹腔镜减肥手术不仅减重效果明显，可获得长期稳定的减重治疗效果，还能明显治愈或预防改善合并症（如改善或治愈糖尿病），改善患者体内诸多激素水平，并最终降低死亡率。但有严重酗酒史、处于精神病发作期和器官疾病功能障碍末期患者，则属手术减肥禁忌。由于传统单一学科治疗已无法满足患者整体治疗阶段需要，单纯综合治疗体系也无法为患者提供全方位诊疗方案，而且随着科学技术进步，临床学科逐步分工细化，专业化程度更加突出，各个学科的发展和技术进步日新月异，其他学科难以了解或替代；因此，需要采取多学科综合治疗模式，多学科团队成员在工作中平等互助、互相补充，最大程度发挥各学科团队成员的学科优势。多学科综合治疗模式实施临床多学科工作团队（MULTIDISPLINARYTEAM，MDT）是两个以上相关学科组成的工作组，针对某种疾病，如恶性肿瘤等，进行定期定时临床讨论，提出临床治疗方案。在欧美等医疗资源相对集中的发达国家，MDT模式已成为医院医疗体系的重要组成部分。在重度肥胖患者，特别是合并症较多的患者治疗中，特别需要多学科综合治疗模式，包括营养科、运动医学科、内分泌科、胃肠外科、心内科、呼吸科、麻醉科、ICU、心理科、放射科、整形科、消化科、骨科和妇产科等，并采取如下形式1多学科专家联合门诊对于门诊患者，可采取相关多学科专家联合门诊，以避免患者反复挂号、治疗意见不统一和缺乏连续性等缺点。（2）多学科会诊讨论对于住院或手术患者，通过多学科会诊讨论，制4订出最合理的诊疗流程和治疗方案。（3）多学科随诊和宣教对于老患者应进行长期随诊，定期复查和宣教工作。（4）召开多学科相关研讨会，多学科成员进行经验交流和学术研讨。总之，多学科综合治疗模式已在恶性肿瘤及肥胖症等多种疾病的治疗中被大多数国家和医院所采用。现代多学科优势，对于提高疾病诊疗效果和医疗服务水平，共同探讨边缘学科难题，促进相关学科学术水平提高，将发挥越来越重要的作用。参考文献1贾晓宏京城成人496超重和肥胖心脑血管病死亡率最高N/OL北京晚报20090928HTTP/WWWCECN/HEALTH/JKXW/GZ/200909/28/T20090928_20112516SHTML2GALLAGHERD,HEYMSFIELDSB,HEOM,ETALHEALTHYPERCENTAGEBODYFATRANGESANAPPROACHFORDEVELOPINGGUIDELINESBASEDONBODYMASSINDEXJAMJCLINNUTR,2000,7236947013中华人民共和国卫生部疾病控制司中国成年人超重和肥胖症预防控制指南M北京人民卫生出版社,20064中国营养学会中国居民膳食指南M拉萨西藏人民出版社，20085PISUNYERFXCORMORBIDITIESOFOVERWEIGHTANDOBESITYCURRENTEVIDENCEANDRESEARCHISSUESJMEDSCISPORTSEXERC,1999,3111SUPPLS602S608体重指数和腰围用于肥胖的营养评定于康中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院临床营养科，北京100730摘要本文介绍了体重指数和腰围在肥胖营养评定中的价值和局限性,并强调将二者结合用于评定肥胖的重要性。关键词肥胖；体重指数；腰围中图分类号R4593文献标志码A文章编号1000503X（2010）01000403DOI103881/JISSN1000503X201001002APPLICATIONOFBODYMASSINDEXANDWAISTCIRCUMFERENCEFORNUTRITIONALASSESSMENTAMONGOBESEINDIVIDUALSYUKANGDEPARTMENTOFCLINICALNUTRITION，PUMCHOSPITAL，CAMSANDPUMC，BEIJING100730，CHINA5TEL01065295550，EMAILYUK2004GMAILCOMABSTRACTTHISARTICLEOUTLINESTHECLINICALVALUESANDLIMITATIONSOFBODYMASSINDEXANDWAISTCIRCUMFERENCEFORNUTRITIONALASSESSMENTAMONGOBESEINDIVIDUALSANDEMPHASIZESTHEIMPORTANCEOFCOMBININGTHESETWOPARAMETERSFORDIAGNOSISOFOBESITYKEYWORDSOBESITY；BODYMASSINDEX；WAISTCIRCUMFERENCEACTAACADMEDSIN，2010，32（1）46肥胖患者一般特点为体内脂肪细胞体积和数量增加，导致总体重超标和总体脂（TOTALBODYFAT，TBF）占体重百分比（TBF）异常增高，并在某些局部（如腰部等）过多沉积脂肪。如果脂肪主要蓄积于腹壁和腹腔内，则称为中心性或向心性肥胖，是导致多种慢性疾病的重要危险因素之一1。对肥胖患者进行营养评定的目的是判定肥胖程度和类型2。目前公认的对肥胖患者的营养评定方法包括体重指数（BODYMASSINDEX，BMI）法、理想体重法、腰围及腰臀围比值法、人体组成法和皮褶厚度法等3，上述方法各有利弊。对人体外表的观察通常可大致估计肥胖及消瘦程度，适用于初筛，但无法定量。在临床实践中和流行病学调查中，判定肥胖程度最实用的人体测量指标是BMI及腰围。其他方法，如采用磁共振成像和多频生物电阻抗分析等可较为精确地测定TBF，但所用仪器相对较为昂贵，限制其应用于大规模调查。皮褶厚度法因测量误差较大已较少使用。本文重点介绍了BMI及腰围在肥胖判断中的价值和局限。BMI判定BMI是一种计算身高别体重的指数，其计算公式为BMI体重KG/身高2M2。判定标准1体重过低BMI60KG/M2）减重效果确切，疗效持久。LBPDDS围手术期死亡率为1，并发症发生率为5。远期并发症包括倾倒综合征，腹泻，维生素、微量元素、营养物质特别是蛋白质缺乏。每日需补充7580G蛋白质及维生素和微量元素。LBPDDS约可减重超重部分的70，减少术前BMI的35。展望我国流行病学调查发现，目前国内超重人口已达3亿，肥胖症患者高达5千万10。北京协和医院2007年北京地区抽样调查结果显示北京地区超重和肥胖发生率分别为364和135，其中相当一部分患者需要外科治疗11。BUCHWALD等12研究显示减重手术后糖尿病治愈率达768，改善率达86；高脂血症缓解率超过70；原发性高血压治愈率达617，改善率达785。外科手术可有效控制肥胖人口数量，减少肥胖并发症，提高肥胖患者的生活质量，延长寿命；因此，减重外科在我国必将具有广阔的发展前景。我国目前尚缺乏系统的肥胖多学科综合治疗体系及规范，制订符合中国国情的手术指征及诊疗规范，提高疗效和降低并发症，完善肥胖症手术医疗准入制度任重而道远。参考文献1中华医学会外科学分会内分泌外科学组，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中华医学会外科学分会外科手术学学组中国肥胖病外科治疗指南2007J中国实用外科杂志,2007,27107597622KUZMAKL,THELMOW,ABRAMSOND,ETALREVERSIBLEADJUSTABLEGASTRICBANDING,SURGICALTECHNIQUEJEURJSURG,1994,160105695713BELACHEWM,LEGRANDM,VINCENTV,ETALLAPAROSCOPICADJUSTABLEGASTRICBANDINGJWORLDJSURG,1998,2299559634MASONEE,ITOCGASTRICBYPASSINOBESITYJSURGCLINNORTHAM,1967,476134513515ALDENJFGASTRICANDJEJUNOILEALBYPASSACOMPARISONINTHETREATMENTOFMORBIDOBESITYJARCHSURG,1977,11277998066WITTGROVEAC,CLARKGW,TREMBLAYLJLAPAROSCOPICGASTRICBYPASS,ROUXENYPRELIMINARYREPORTOFFIVECASESJOBESSURG,1994,443533577RUTLEDGERTHEMINIGASTRICBYPASSEXPERIENCEWITHTHEFIRST1,274CASES28JOBESSURG,2001,1132762808GAGNERM,STEFFENR,BIERTHOL,ETALLAPAROSCOPICADJUSTABLEGASTRICBANDINGWITHDUODENALSWITCHFORMORBIDOBESITYTECHNIQUEANDPRELIMINARYRESULTSJOBESSURG,2003,1334444499MASONEEVERTICALBANDEDGASTROPALSTYFORMORBIDOBESITYJARCHSURG,1982,117570170610武阳平,马冠生中国居民的超重和肥胖流行现状J中华预防医学杂志,2005,9531632011康维明,柳欣欣,张杰石北京地区体检人群血糖异常发生率及其相关因素分析J肠外与肠内营养,2009,16312913212BUCHWALDH,AVIDORY,BRAUNWALDE,ETALBARIATRICSURGERYASYSTEMATICREVIEWANDMETAANALYSISJJAMA,2004,2921417241737重症肥胖患者减重手术的围手术期管理及随访马志强，于健春，康维明，史冬雷中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科，北京100730通信作者于健春电话/传真01065296038，电子邮件YUJCH163COM摘要重度肥胖患者常合并有肥胖相关疾病，与一般接受外科手术患者相比，需要更为全面的评估和准备。本文着重阐述重度肥胖患者围手术期的诊疗流程、各相关科室的术前评估和准备，术后处理及随访。关键词重症肥胖；围手术期管理；减重手术中图分类号R4593；R656文献标志码A文章编号1000503X（2010）01002003DOI103881/JISSN1000503X201001006PERIOPERATIVEMANAGEMENTANDFOLLOWUPOFBARIATRICSURGERYFORSEVEREOBESITYMAZHIQIANG,YUJIANCHUN,KANGWEIMING,SHIDONGLEIDEPARTMENTOFGENERALSURGERY,PUMCHOSPITAL,CAMSANDPUMC,BEIJING100730,CHINACORRESPONDINGAUTHORYUJIANCHUNTEL/FAX01065296038，EMAILYUJCH163COMABSTRACTCOMPAREDWITHGENERALPATIENTSUNDERGOINGSURGERY,THEPATIENTSWITHSEVEREOBESITYAREOFTENACCOMPANIEDBYOBESITYRELATEDDISEASES,WHICHCALLSFOR29MOREEVALUATIONANDPREPARATIONATFULLSCALETHISARTICLEMAINLYILLUMINATESTHEPERIOPERATIVEPROCEDUREOFDIAGNOSISANDTREATMENT,THEPREOPERATIVEEVALUATIONANDPREPARATIONPERFORMEDBYOTHERRELATEDDEPARTMENTS,ANDTHEPOSTOPERATIVEMANAGEMENTANDFOLLOWUPFORSEVEREOBESITYPATIENTSKEYWORDSSEVEREOBESITYPERIOPERATIVEMANAGEMENTBARIATRICSURGERYACTAACADMEDSIN,2010,3212022肥胖患者的治疗是一个综合性治疗过程，需要营养、内分泌等多学科协作。对于一部分肥胖患者，特别是严重肥胖或合并有肥胖相关疾病，如糖尿病、原发性高血压、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、睡眠呼吸暂停综合征等疾病的患者，保守治疗效果不佳，需要外科手术治疗，此类患者的围手术期管理也有别于接受普通手术的患者1。外科手术治疗肥胖的适应证是原发性肥胖，一般经36个月严格的保守治疗无效后，即可考虑实施手术2。门诊评估肥胖患者往往体态臃肿、活动笨拙，因此门诊设施应充分考虑其私密性及安全性，并尽可能缩短患者的就诊流程，可建立绿色通道，以便患者就诊。内分泌门诊主要目的是评估患者的肥胖程度，鉴别原发性肥胖与继发性肥胖，评价保守治疗疗效，对肥胖相关疾病进行初步诊断和治疗。营养科门诊指导患者合理进行科学饮食，包括术前饮食结构和摄入量调整，制订较长期的营养基金项目北京协和医院青年科研基金SUPPORTEDBYTHEGRANTOFYOUNGSCIENTISTOFPUMCHOSPITAL计划，及早进行术后营养指导，使患者提前进行充分的心理准备。外科门诊详尽告知患者及其家属关于减重手术的信息、手术方式、手术风险、不良情况产生后的对策及后果、预期手术效果，如体重减轻的规律和伴随疾病的转归等。心理科门诊了解肥胖患者的心理状态，甄别其有无精神疾病。给予患者充分的心理辅导，舒缓其紧张、焦虑的情绪。重症肥胖患者减重手术的围手术期管理及随访中国医学科学院学报术前准备入住病房病房设施应方便肥胖患者的生活起居，包括宽敞的门，宽大结实的床铺、座椅及宽敞的卫生间，适合患者体型的病号服、腹带，特型的血压计袖带，体重计及患者移动板等。待患者入住病房后，详细讲解病房的环境和设施。30病史采集全面、准确地收集患者资料，除常规现病史、既往史、个人史和家族遗传史外，应着重了解以下信息1基本信息中的联络方式，以便术后长期随访；2医疗及社会保险信息；3肥胖相关情况形成时间、体重增减情况、相对应的治疗情况、对自身体重的看法、对减重治疗特别是减重手术的理解程度、对手术效果的期待程度、有无不切实际的要求或不正当的目的、为配合手术力图改变生活方式的决心和信心及患者家属或社会关系对其接受减重手术的态度；4日常饮食习惯及食谱；5既往历次减肥方法、持续时间及效果，了解失败原因；6个人史烟酒嗜好、工作状况、用药情况、过敏史及社会交往情况；7女性患者的月经史及生育史；8既往手术史；9与肥胖相关病史内分泌或代谢性疾病，如有无糖尿病、高脂血症、高胆固醇血症、高尿酸血症、脂肪肝、胆囊结石或胆囊息肉、甲状腺疾病史等；心脑血管系统疾病，如有无原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中病史等；呼吸系统疾病，如有无呼吸困难、哮喘、肺栓塞、睡眠呼吸暂停综合征等，及是否使用无创呼吸机；生殖系统疾病及婚育情况，如有无月经不调、闭经史及多囊卵巢病史，怀孕或生育情况及是否有生育愿望；运动系统疾病，如有无关节疾病及下肢浮肿；其他疾病，如有无外周血管病史及凝血障碍等。体格检查除常规体格检查外，对肥胖患者尚需进行以下特殊检查1患者的身高和体重，计算体重指数；2测量腹围、臀围、臂围和腿围。实验室和影像学检查除常规实验室检查外，对肥胖患者尚需进行以下检查1凝血酶原时间活化部分凝血活酶时间，了解患者凝血功能；2甲状腺素及促甲状腺素检测，了解患者甲状腺功能，排除甲状腺功能减低引起的肥胖；3生长激素和皮质激素等检测，了解脑垂体及肾上腺功能，排除激素原因导致的继发性肥胖；4空腹及3餐后血糖检测，同步检测血浆胰岛素水平，了解患者是否存在糖尿病、糖耐量异常或胰岛素抵抗，判断其胰岛功能；5心电图，必要时行24H动态心电图监测，了解患者是否存在心律失常或心肌供血不全；6心脏超声，了解心脏功能；7胸部正侧位片，了解患者气道及肺部情况，了解心脏大小形状及心胸比；8肺功能检测，血气分析，了解患者是否存在低氧血症、酸中毒等情况；9腹部B超，了解肝胆胰脾肾等情况；10胃镜检查，了解胃、十二指肠有无溃疡；11胸腹盆CT检查，排除肺结核、肾上腺疾病，分析内脏及外周脂肪分布情况；12体质分析仪测定脂肪分布；13头颅磁共振成像，排除垂体疾病。多学科会诊由外科、麻醉科、ICU、内分泌科、营养科、心内科、呼吸内科、心理科、消化内科、妇产科、泌尿科及专业护理人员组成协作组，在患者入院进行一系列检查后，组织多学科会诊。由外科医生预定手术方式和手术日期，并对患者情况作综合调整和控制。各31相关学科根据检查结果评估患者对手术的耐受性，做好各种准备内分泌科医生着重调节血糖，使血糖稳定于正常水平；营养科医生为患者制订术前饮食方案；心内科医生调控血压、心率，尽量避免可能影响术中循环的药物，若患者使用阿司匹林、华法令等抗凝药物，应提前1周替换为低分子肝素，术前24H停药准备手术；麻醉科提出麻醉方案，准备相应器