xx县开展分级诊疗工作实施方案.docx

XX县开展分级诊疗工作实施方案根据国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发201570号）、XX省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见（X政办发20168号）等文件精神，为深化医疗卫生体制改革，充分发挥医疗卫生服务政策和医疗保障政策的协同作用，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，加强政策引导，完善服务体系、运行机制和激励机制，建立以病人为中心合理配置医疗资源，实现医疗卫生服务均等化，构建有序就诊秩序的分级诊疗机制，结合我县实际，制定本方案。一、总体要求（一）指导思想。以党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神为指导，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以加快构建区域医疗联合体为载体，以提高基层医疗服务能力为重点，以慢性病、常见病、多发病为突破口，综合运用医疗、医保、价格、宣传等手段，完善上下联动、对口支援、增强能力、签约服务、政策引导等机制，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。（二）工作目标。全县医疗机构实施分级诊疗工作，分级诊疗政策体系逐步完善，县级医院与基层医疗卫生机构长期稳定的分工协作机制基本形成，以构建区域医疗联合体为载体促进优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为骨干的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，科学合理高质高效的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合我县的分级诊疗制度。基层首诊。坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。每万名城乡居民拥有1名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有2名以上全科医生，家庭医生签约服务覆盖率70县域内就诊率提高到90右，基本实现大病不出县；基层医疗卫生机构建设达标率95基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例65居民周患病首选基层医疗卫生机构的比例70双向转诊。坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。整合现有医疗卫生信息系统，完善分级诊疗信息管理功能，基本覆盖全部二级医院和80上的乡镇卫生院，由二级医院向基层医疗卫生机构转诊的人数年增长率在10上。急慢分治。明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗康复长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。城乡居民高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40上。上下联动。不同级别、不同类别医疗机构要建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。全部乡镇卫生院与二级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系，提供中医药服务的乡镇卫生院、村卫生室占同类机构之比分别达到10070基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例30二、科学构建分级诊疗服务体系（一）明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病诊疗服务。基层医疗卫生机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。各级各类非公立医疗机构在分级诊疗制度中的功能定位与公立医疗机构保持一致。（二）强化基层医疗卫生机构服务能力。通过政府举办或者购买服务等方式，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，实现城乡居民医疗服务全覆盖。鼓励二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，提高基层服务能力。强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，支持有条件的乡镇卫生院适当增加床位设置，提升乡镇卫生院急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。大力推进社会办医，简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。加强基层医疗卫生机构中医药民族医药服务能力和医疗康复服务能力建设，充分发挥中医药民族医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。（三）着力提升县级公立医院综合能力。根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素，合理确定县级公立医院数量和规模，切实加强县级公立医院建设。制定县级公立医院重点专科发展规划，通过组建区域医疗联合体、对口支援等方式，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，传染病、精神病及急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、儿科、妇产科、中医、康复等临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。允许县级公立医院根据实际，制定采用适宜技术的临床路径。在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。县级中医（民族）医院同时重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医民族医优势病种诊疗能力和综合服务能力。通过以上措施，使县域内就诊率提高到90右，基本实现大病不出县。（四）完善持续性医疗服务体系。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床等服务。（五）推进医疗资源共享。整合二级以上医院现有的医学检验、病理诊断、医学影像检查、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构开放。鼓励设置独立的医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构和消毒供应机构，实现区域资源共享。加强医疗质量控制，减少病人在不同医疗机构就诊时不必要的重复检查，减少医疗费用支出，推进同级医疗机构间医学检查、影像检查结果互认，二级及以下医疗机构对上级医疗机构的检验检查结果应予认可。积极探索设置独立血液净化机构，缓解二级以上医院压力，满足患者长期诊疗需求。三、规范分级诊疗工作要求（一）明确分级诊疗转诊程序。参加职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的参保（合）人员，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗机构（乡镇卫生院）接受首次诊查。病情需要转诊的，按照基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的顺序逐级向上一级转诊，先县内、后县外，先市内、后市外，先区内、后区外；常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者应及时向下级医疗机构转诊。要明确不同级别不同种类医疗机构的功能定位，确保双向转诊的连续性、便捷性和安全性。在市内异地居住的参保（合）人员，参照居住地区分级诊疗制度的相关规定执行；在市外居住的，按照原参保地区基本医疗保险管理部门的相关规定执行。（二）规范分级诊疗审批程序。患者病情需要转诊时应征得患者同意，无法取得患者意见时，应征得患者家属或关系人同意，按顺序逐级转诊。基层医疗机构要出具转诊证明并报同级基本医保经办机构备案。基层医疗机构和基本医保经办机构均应在1个工作日内办好审批（备案）手续。（三）实施分级诊疗医保差异化支付。在遵循基本医保分级支付政策基础上，重点向基层医疗卫生机构倾斜，强化报销政策杠杆作用，合理拉开不同级别医疗机构起付线和支付比例差距，完善医保差异化支付政策。对不按规定转诊的，基本医疗保险原则上不予报销或明显降低报销比例。（四）实施上下联动预约诊疗服务。二级以上医疗机构应预留充足号源投放到基层医疗卫生机构，实施基层转诊预约优先。积极推进分时段预约诊疗，提高服务效率和就医感受。医疗联合体内应设立双向转诊绿色通道，优先预约。对需要转上级医院住院的疑难、危重患者，要优先接诊、优先检查、优先安排住院；鼓励和引导病情稳定的住院患者，转到医疗联合体内的下级医疗机构继续治疗、康复。（五）加强分级诊疗转诊接诊管理。二级以上医疗机构在接收转诊患者时，对未出示转诊证明仍坚持要求住院的非急危重症患者，定点医疗机构医务人员要明确告知患者医保将不予报销或明显降低报销比例，并签署知情同意书。对需转回下级医疗机构继续治疗和康复的情形，上下级医疗机构间要做好沟通衔接确保顺利接诊。实行一一对应及跟踪反馈管理办法，做到各级转诊机构有记录、有备案。县人力资源社会保障、卫生计生部门要加强对转诊工作的监督管理，定期对各级医疗机构分级诊疗转诊接诊进行检查、考核，对违规转诊行为进行惩罚。除急危重症患者需要采取紧急措施，以及特殊情况（异地突发疾病、外出务工等）外，参合人员未经县内、市内逐级转诊，直接到市外医疗卫生机构就诊的，其医疗费用由患者本人自行承担。（六）建立特殊情况转诊管理机制。各级各类医疗机构要依据自身技术能力开展医疗服务，完善急慢分治转诊机制，不得以任何理由推诿病人或提供超出本单位技术能力的医疗服务，以下情况除外1各种突发公共卫生事件、重大交通事故、重大安全生产事故以及其他影响重大的群体性事故超出医疗机构处理能力的，急危重症患者或120急救接诊的可直接转诊治疗或就近治疗，并补办转诊证明。265岁以上老年人、5岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病患者、重大传染病患者、急性感染性疾病患者、居住地和医保统筹地区分离的患者等情况，可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。病情平稳后，上级医院可向下级医疗机构转诊。3参保人员因病情需要再次转诊到区内定点医疗机构住院治疗、复查等（如癌症放化疗等），在上次转诊三个月有效期内可直接选择原就医的定点医疗机构，已超过上次转诊三个月有效期的需经基本医保经办机构同意并再次开具转诊证明，在转诊三个月有效期内可直接选择原就医的定点医疗机构。4省、市卫生计生行政部门规定的其他情形。四、建立健全分级诊疗保障机制（一）强化医疗资源规划与配置。强化区域卫生规划和医疗机构设置规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用。建立以服务人口病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养任务、工作效率等为核心的公立医院床位调控机制，严控不符合功能定位的医院床位规模不合理扩张。二级医院要逐步减少诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，引导各级各类医疗机构落实功能定位。（二）建立基层签约服务制度。通过政策引导，推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。签约服务从老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者和严重精神障碍患者、残疾人等重点人群，逐步扩展到普通人群。明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，满足居民多层次服务需求。同时完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，向签约服务的医务人员倾斜。（三）加强全科医生队伍建设。通过基层在岗医生转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医生学历层次等方式，多渠道培养全科医生，并逐步向全科医生规范化培养过渡。加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法，提高全科医生的基本医疗服务和公共卫生实践能力。在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。以全科医生为核心，科学组建家庭医生服务团队，通过签约服务，让辖区居民享受优先预约门诊、提高慢病配药上限、优先建立家庭病床、优先转诊等鼓励政策。（四）加快医疗服务信息化建设。加快居民健康卡建设进度，全面推进就医一卡通，建立区域性医疗卫生信息平台和分级诊疗转诊平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和不同级别、不同类别医疗卫生机构之间的信息共享，促进跨地域、跨机构就诊信息共享，确保转诊信息畅通。利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，鼓励二级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，鼓励有条件的地方积极探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。（五）推进医保支付制度改革。提高医保管理服务水平，发挥基本医疗保险、城乡居民大病保险和商业健康保险对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的控制作用。推进医保支付方式改革，积极推行总额控制、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合付费方式；创造条件开展按疾病诊断相关组付费（DRGS）等支付方式试点和基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费方式。继续完善居民医保门诊统筹等相关政策。实行对按规定转诊和未经转诊到县级医院或二级以上医院就诊的患者实行差别支付的办法，促进患者有序流动。探索建立基于医疗联合体等分工协作机制的打包支付模式，鼓励不同级别医疗机构之间的双向转诊。发挥新农合对参合群众就医行为的引导作用，推进建立县域内分级诊疗模式。根据全面推进新型农村合作医疗支付方式改革工作指导意见（X卫基层发201618号）要求，其中公立医院实施临床路径管理的病例数达到公立医院参合患者出院病例数30按病种付费的病种不少于100个。2017年全面推行复合式支付方式改革，其中使门诊病人在县级及以上医疗机构就医比例控制在10右，乡级医疗机构40右，村级医疗机构50右；住院病人在市及市以上医疗机构就医比例控制在10右，县级医疗机构50右，乡镇级40右。（六）科学合理制定和调整医疗服务价格。进一步探索按不同级别医疗机构功能定位制定医疗服务项目价格，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。根据价格总体水平调控情况，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，在降低药品、医用耗材费用和大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高诊疗、手术、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。理顺医疗服务比价关系，建立医疗服务价格动态调整机制。（七）加强医疗服务质量监管。县卫生计生委要进一步健全完善医疗服务行为、医疗质量安全监管机制，重点加强费用控制，指导医疗机构加强医疗质量安全管理。县社保局要加强对医保定点医疗机构的监管，将医保对医疗机构医疗服务行为的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。加大对推诿拒收病人、降低服务标准、骗保欺诈行为的处罚力度，维护参保患者合法权益。建立和完善二级以上医院和基层医疗卫生机构绩效考核制度，将功能定位落实情况、分级诊疗制度实施情况等纳入绩效考核，考核结果作为财政投入、医保支付、院长任职的重要依