重症肝炎的中西医诊断及治疗.ppt

1、重型肝炎的中西医诊断及治疗,定 义,多种致病因子作用下，肝脏短期内大量坏死和凋亡导致肝功能衰竭的一类综合征，临床表现病情重、发展快、病死率高。,病 因,多种肝炎病毒 如:甲、乙、丙、丁、戊 巨细胞病毒 EB病毒 疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等 药物、毒物：扑热息痛、抗结核药等 其它：如酒精损伤、自身免疫性肝病、部分恶性肿瘤等,病 因,我国急性或亚急性重型肝炎主要由HBV感染所致。在急性乙肝中可有1%-3%发生急性或亚急性重肝，占重肝的90%左右，其中合并HAV感染最高可达10%、合并HCV感染最高可达30%、合并HDV感染可因地而异(2%-30%)。,全国重型肝炎病因分布,发病机理,病毒直接损

2、伤(HDV) 免疫损伤和凋亡 细胞免疫：CD8+CTL、Fas/FasL 体液免疫 细胞因子网络失衡 其它：凝血系统激活、外周血淋巴细胞激 活诱导细胞死亡（AICD）等 内毒素血症,细胞凋亡在重型肝炎发病机理中的作用,肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因 凋亡是肝细胞坏死最重要的先决条件 肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关,引起肝细胞坏死凋亡的主要机制,细胞因子网络平衡失调 氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过氧化 肝细胞膜内外离子浓度平衡失调（钙离子失衡导致内质网氧化应激） 线粒体功能障碍,内毒素血症,病毒性肝炎,肝枯否细胞功能,革兰阴性细菌感染,内毒素血症,单核巨噬细胞等,TNF及其他前炎症因子,

3、肝损伤,病理改变,急重肝：坏死面积肝实质的2/3，或亚大块坏 死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性坏死2/3者，多不能存活 。 亚重肝： 亚大块坏死；网状纤维塌陷，胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；胆小管增生和淤胆。 慢重肝： 慢性肝病的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死,实验室检测,PT和PTA： PTA171mol/L 或17. 134.2 mol/L /d的速度升高 AST/ ALT ：存活者 0. 310. 63 之间 死亡者 1. 2,实验室检测,血浆胆固醇 ：重肝时下降 “一高三低” ：高血清胆红素、低PTA、低胆固醇、低ALT 谷胱甘肽-S-转移酶 ：

4、GSTALT 提示预后不良 乳酸： 2mmol/ L ,是预后凶险的指标 AFP,重型肝炎临床诊断,极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水 黄疸进行性加深(SB)171mol/L或每天上升17 mol/L 以上 明显出血倾向PTA40% 肝性脑病,分 型,急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎,急性重型肝炎的诊断标准,急性起病,2周内出现伴有肝性脑病的肝衰竭。,亚急性重型肝炎,起病在224周出现肝衰竭症状,慢性重型肝炎的诊断标准,在慢性肝病基础上，肝功能进行性减退达到重肝诊断标准,亚急性、慢性重型肝炎的分类,根据病情可分为早、中、晚三期 早期：符合肝衰竭的基本条件(SB、 出血倾向、症状),

5、 未出现肝性 脑病和腹水.PTA30%,亚急性、慢性重型肝炎的分类,中期：符合肝衰竭的基本条件, 有轻度 。肝性脑病、 有腹水,有出血倾向 20%PTA30%,亚急性、慢性重型肝炎的分类,晚期：符合肝衰竭的基本条件, 有 以上肝性脑病， 脑水肿,严重并发症，有 MODS或MOF. PTA20%,有些所谓急性或亚急性重型肝炎，实际上是在静息的慢性乙型肝炎或慢性无症状HBV感染基础上的病毒再活动(reactivation)而引起，即所谓A on C (acute on chronic)。再活动指HBV复制由低水平转为高水平，或因重叠其他肝炎病毒而激发，或接受免疫抑制剂、细胞毒性药物治疗或手术创伤，

6、使原已静息的病毒再次活跃复制，也可因病毒变异而自发活动。,重型肝炎并发症,出血：发生率4175%，病死率 1065% 脑水肿和肝性脑病：急重肝脑水肿 发生率可达80% 继发感染：肺部感染、SBP及败血症 肝肾综合征:发生率41.9579.2%,重型肝炎的西医治疗,治 疗 原 则,早诊断、早治疗 综合治疗(包括药物、人工肝支持系统及肝移植等) 积极防治各种并发症,重型肝炎的治疗模式,内科综合治疗 人工肝支持系统 肝移植,国内报道病死率,1974年为80% 1975年为65% 1980年为55% 全国重型肝炎攻关组七五期间收治的453例，病死率43.27%,内科综合治疗,基础治疗 促进肝细胞再生

7、免疫调节 抗病毒治疗 免疫抑制剂,ICU监护 保证足够热量 少量多次输注新鲜血浆或全血 有腹水、脑水肿及浮肿者，以低盐(1g/天) 维持水电解质平衡 肠道清洁剂及口服乳果糖,基础治疗,促肝细胞再生,1.促肝细胞生长素：120g/d48周 对重型肝炎的总临床效果: 显效34. 0 %; 有效44. 4 % ; 无效21. 6 % ; 总有效78. 4 %,促肝细胞再生,2.前列腺素E1：20g - 40g/d12周 机制：抑制TNF、IL - 1、IL - 2 合成 改善肝脏循环,干扰素 拉米夫啶，阿德福韦等 磷甲酸钠(foscarnet)等 其他类,抗病毒治疗,国内外公认有效地抗HBV药物,干

8、扰素类 普通干扰素a 聚乙二醇干扰素a 核苷（酸）类似物 拉米夫定 阿德福韦(贺维力) 恩替卡韦,失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高。 治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，但抗病毒治疗本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。 干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证 ()。 在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。 一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类药物 (II-2)。,n= 27 n=22 n=17,Baseline 52 104,白蛋白 中位数 (g/dL)

9、,胆红素 中位数(mg/dL),4,3.5,3,2.5,1.5,2,2,1,Perrillo et al. Hepatology 2001,贺普丁改善ESLD患者的肝功能,治疗周数,贺普丁治疗提高终末期肝病病人的生存率,Historical Comparisons,1,3,2,4,5,0,20,40,60,100,80,Lamivudine in decompensated CHB1,Cirrhosis2,Decompensated cirrhosis3,14%,55%,70%,Patients surviving (%),Years,Perrillo et al., 20011, Weiss

10、berg et al., 19842, and De Jongh et al., 19923,贺普丁不仅可以持续抑制HBVDNA的复制，更重要的是由此可以改善肝脏组织学从而阻止疾病进展,急性感染,慢性携带者,缓解,慢性肝炎,稳定,疾病进展,肝硬化,代偿性肝硬化,肝癌,死亡,失代偿性 肝硬化 (死亡),免疫治疗,免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。 对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷 (酸) 类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽1 1.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月 (II-3)。,免疫调节疗法,胸腺肽- 1 (日达仙、基

11、泰、迈普新等),日达仙治疗过程中AFP 动态改变(ng/L ) 治疗中 组别 n 治疗前 治疗后1 周 3d 7d 15d 治疗组 24 216103 407392 1215511 29161927 21031245 对照组 21 232128 266254 240180 306289 257293,赵英仁叶峰 等 陕西医学杂志2004,免疫抑制剂,糖皮质激素：1.利少弊多 2.与抗病毒药合用 3.缺乏多中心随机双盲对 照研究。 霉酚酸酯 ：尚处于临床研究阶段,其他抗病毒药物及中药治疗,苦参素 (氧化苦参碱) 具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用。但其抗HBV的确切疗效尚需进一步扩大病例

12、数，进行严格的多中心随机对照临床试验加以验证。 中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，其抗病毒疗效尚需进一步验证。,人工肝血液净化技术,血浆置换（PE）、血液灌流、血液滤过、血液透析、血浆吸附等 分子吸附循环系统(MARS) 培养肝细胞型生物人工肝 混合型生物人工肝,肝移植,原位肝移植（OLT） 辅助肝移植（ALT） 异位辅助性肝移植 原位辅助性肝移植,肝移植标准,英国皇家学院标准（非对乙酰氨基酚病因）： PT100或符合以下三条者 （1）年龄40岁 （2）非甲非乙型肝炎，氟烷或药物性 （3）从黄疸出现至II度昏迷7天 （4）PT50 （5）T-Bil300mol/L。,肝移植标准,Clic

13、hy 标准：（北欧应用较多） 昏迷或神志不清（相当于肝性脑病 3-4级） V因子30岁)。,肝移植标准,2000年日本急性肝功衰竭研究会等提出的指征 1、黄疸至脑病发生间期14天； 2、脑病出现时TBil20mg/dl； 3、脑病出现时CT肝容积600cm3； 4、经3天肝辅助疗法脑病未改善； 以上4项符合3项者为肝移植适应证。,其它治疗研究,内毒素抗体：临床疗效和安全性有待进一步探讨 细胞因子拮抗剂：可溶性CD14和LPS结合位点的单克隆抗体，目前正在研究中 肝细胞移植 肝组织工程,并发症的治疗,补充凝血因子 应用抑酸药 降低门脉压 局部止血药等,出 血,并发症的治疗,肝性脑病和脑水肿,并发

14、症的治疗,肝性脑病和脑水肿,已有40多年的历史 暂时性降低血氨不能改善脑组织内的氨浓度 可引起代谢性碱中毒 加重脑水肿,并发症的治疗,肝肾综合征,国外Gines等报道应用特利加压素(terlipressin 0.5-2mg/4h iv)与白蛋白联合静脉滴注方法对9例肝肾综合征患者治疗9天后，有7例逆转，包括血肌酐降至1.5mg/dl以下，血液循环改善，同时抑制了血管紧张素系统的活性。血浆置换加血液透析或滤过，对肝肾综合征会有相当疗效。,并发症的治疗,自发性细菌性腹膜炎,并发症的治疗,自发性细菌性腹膜炎,中医对重型肝炎的认识,重型肝炎因发病急、病情重，以黄疸、神昏、出血等为主要表现，相当于中医学

15、“急黄”、“瘟黄”、 “血症”范畴。,中医对重型肝炎的认识,伤寒论114条：“太阳病中风，两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚则小便难，或不大便，久则谵语，手足躁扰，捻衣摸床。”,中医对重型肝炎的认识,诸病源侯论急黄侯：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”,中医对重型肝炎的认识,沈氏尊生黄疸：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称瘟黄，杀人最急。”,病因,疫毒 湿热 痰浊 瘀血,病机,疫毒炽盛，灼津为痰，痰热互结，熏蒸肝胆，胆汁外溢导致黄疸。痰火蒙闭清窍，上扰神明，则神昏谵语； 湿热弥漫三焦，决渎失司，则二便不利，腹大坚满；热盛破血妄行则肌衄、齿衄、吐

16、血、便血。 湿浊、痰饮或瘀血郁闭体内，肝胆疏泄不利，胆汁不循常道外溢则发黄，痰浊上蒙清窍则神昏。,辨证施治,中医根据重型肝炎的症状及舌脉主要分为：热毒炽盛型、湿热内蕴型、湿浊蒙窍型、气阴两虚型。以下将分别论述：,热毒炽盛,临床表现：黄疸迅速加深，高热烦渴，狂燥谵语，腹泻腹满，呕吐不食，大便干结，小便少，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。 治则：清热解毒凉血 方药：犀角地黄汤加减：水牛角、生地黄、丹皮、赤芍、茵陈、大黄等，同时可配服安宫牛黄丸或静脉点滴醒脑静注射液，如胃满呕吐难以口服者，可改为中药灌肠。,湿热内蕴,临床表现： 身目重度黄染，腹满或腹胀大，小便不利，下肢浮肿，纳差乏力，舌质暗红，苔白腻或黄

17、，脉弦滑。 治则：清热利湿退黄 方药：茵陈蒿汤合四苓汤，茵陈、栀子、大黄、金钱草、白术、茯苓、泽泻，静脉点滴茵栀黄注射液或清开灵注射液。,湿浊蒙窍,临床表现：身目黄染深重，面色晦暗，神识恍惚，恶心欲呕，腹胀大，尿少，大便溏，舌质淡，苔白腻，脉濡。 治则：化湿泻浊开窍 方药：菖蒲郁金汤加减：石菖蒲、郁金、藿香、蔻仁、白术、茯苓、泽泻、陈皮、厚仆，神昏者可配合苏和香丸或至宝丹。,气阴两虚,临床表现：黄色晦暗，面色黎黑，极度乏力，气短懒言，腹胀甚，不思饮食，皮肤瘀斑，舌质暗红，苔少，脉沉细无力。 治则：益气养阴、回阳救逆 方药：生脉饮合参附汤加减：人参、麦冬、五味子、制附子，或用独参汤，可静点参附注射液或参脉注射液。,预后分析,判断重型肝炎患者预后的4 项独立危险因素,总分5 ,为判断重型肝炎患者死亡的临界值,预后分析,年龄性别：小于2岁及大于60岁者差，男性预后更差 黄疸及凝血酶原活动度（PTA ）：黄疸越高PTA越低预后越差。 病原及病型：肝炎病毒混合感染（HBV 与HAV、HDV、HEV或HCV，可二型、三型甚至四型）