80岁高龄心脏病合并多器官病变诊疗经验

1、80岁高龄心脏病合并多器官病变诊疗经验作者：刘梅林 冯雪茹 刘 芳 田清平 祁芸云 1、病情简介 患者，男性，80岁，因间断胸痛1年半，喘憋1年，加重1个月入院。患者1年半前无明显诱因出现左侧胸痛，与活动、情绪、进食无明显关系，多为左胸部点状刺痛，部位不固定，无放射痛，持续数分钟至12h不等，可自行缓解，未予诊治。患者1年前“上感”后出现喘憋，不能平卧就诊，考虑“急性左侧心力衰竭”，给予强心、利尿、扩血管治疗，并予呼吸机辅助通气，患者症状渐好转，脱离呼吸机。此后患者活动耐量小，轻度活动即出现胸闷、喘憋，休息后好转。1个月前喘憋加重，不能耐受活动，需卧床，存时在静息状态发作胸闷、气短，夜间不能平

2、卧，入院治疗。 既往史：发现心尖部病理性杂音50余年，慢性支气管炎30余年，高脂血症9年，非胰岛索 依赖型糖尿病6年，持续性心房纤颤1年半，无脑梗死或短暂性脑缺血发作史。 2、相关检查 入院查体：脉搏95/min，血压90/60mmHg，BMI 16.6 kg/m2，半卧位，颈静脉充盈，双肺 闻及湿啰音，心尖部可触及收缩期震颤，心界向左下扩大，心律不齐、心音强弱不等，二尖瓣区可闻及4/6级收缩期杂音、性质粗糙、向胸骨旁传导，此外还可闻及心尖部收缩期杂音向左腋下传导、性质柔和，肝、脾不大，双下肢无水肿。 辅助检查：ECG示心房纤颤，V3-5导联ST段压低0.10.2mV，、aVF导联ST段压 低

3、0.1mV伴T波倒置；X线胸片示心脏扩大（图1);静态心肌显像：左心室下壁后部和后壁AMI或严重缺血；UCG示二尖瓣前叶体部裂隙伴中至重度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不 全，左心房、左心室扩大，左心房前后径5.14cm，左心室舒张前后径5.71cm，收缩末前后径4.13cm,LVEF 50% ;CAG示三支病变，左主干开口斑块浸润，前降支（LAD)近段狭窄90%，回旋支的高位钝缘支近段完全闭塞，右冠状动脉（RCA) 自近段完全闭塞，自LAD至RCA 2 3级侧支循环；肾脏Cr清除率（Ccr)29.06ml/min;肾动脉造影示:左、右肾动脉开口均见80%90%狭窄，应用硝酸甘油后狭窄无变化；Hol

4、ter示心房颤动（39159/min，平均72/ min)，可见室性期前收缩143次/23hr+，大于2s的长间歇70个/23hr+，最长2.48s。图1X线胸片示心脏扩大 3、诊断 冠心病，心房纤颤，心脏扩大，心功能IV级；二尖瓣前叶裂隙，二尖瓣中至重度关闭不全；双肾动脉狭窄；慢性支气管炎；高脂血症；非胰岛素依赖型糖尿病。 4、治疗的方案 因患者及家属拒绝外科手术，予介入治疗进行冠状动脉血运重建，RCA和 LAD分次置入支架；冠心病的药物治疗，阿司匹林和氯吡格雷抗血小板聚集，-受体阻滞药降低心肌耗氧量，他汀类药物；治疗心力衰竭，利尿药，-受体阻滞药，地高辛；左、右肾动脉分别置入支架；心房纤颤

5、治疗，-受体阻滞药和地高辛控制的心室率。 5、随访与复查 1年随访时，患者未冉发作胸痛，喘憋好转，活动耐量改善，可耐受日常活动，生活自理。 体检：双肺啰音消失，二尖瓣区仍可闻及4/6级收缩期杂音，以向胸骨旁传导为主，复查静态心肌显像提示心肌缺血范围明显缩小，UCG提示二尖瓣关闭+全反流程度减轻，LVEF上升至57%，冠状动脉及肾动脉造影从查示支架内血流通畅、未见新病变。肾脏Ccr升至42.58ml/ min。冠脉造影及肾动脉造影结果见图2图7。图2 左CAG图3 右CAG及左心室造影图4 肾动脉造影图5 冠状动脉支架术后图6肾动脉支架术后图7 1年后复查ACG 6、讨论 患者本身的特点，高龄、

6、消瘦和肾功能不全严重影响了治疗方法的选择。本例患者临床并未出现典型心绞痛，症状主要与心功能不全有关。由于多种疾病并存，病情复杂，治疗存治疗一些矛盾之处，很难确定治疗方案，充分体现了老年心血管病的特点。该病例值得大家讨论： 1）患者为慢性房颤，存在多种栓塞的高危因素，从指南的建议上需要使用华法 林抗凝治疗。但该患者在治疗过程中，仅使用了阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗，未采用华法林进行防栓治疗，原因是什么？ 2）患者査体时发现的心尖部杂音是什么原因引起的？二尖瓣反流与什么原因有关？ 3）该患者的诊疗经过为我们提供了哪些经验？关键词： 高龄 胸痛 房颤 心脏瓣膜病 冠心病 分享到： 更多 上一篇:

7、内、外科联合成功治疗重度二尖瓣狭窄伴大量腹水下一篇: 酷似感染性心内膜炎的心瓣膜病合并结核感染相关病例 冠脉搭桥术后和主动脉瓣置换术后房颤、房扑1例 Wellens综合征1例 NERS评价左主干合并多支血管病变 噬脂性肉芽肿病合并冠心病多支病变1例 主动脉窦瘤破裂形成室间隔夹层1例 左前降支支架术后壁内血肿一例 医友评论lovesheng88 发表于：2012-04-30 00:04 针对笔者第一个问题，目前根据ESC房颤指南，患者是有应用华法林的强烈的指征，但患者根据患者的出血风险评分标准，目前患者属于出血的高危患者，故咱听抗凝治疗，患者术后应用了抗血小板治疗，不知道笔者应用的是药物涂层支架

8、，还是裸支架，故抗血小板的治疗又存在不同了啊！ tly830524 发表于：2012-04-29 19:33 1、使用双抗+华法林增加出血风险？2、慢性冠脉缺血致乳头肌功能不全，引起瓣膜关闭不全、反流？ 匿名 发表于：2012-04-29 19:11 这个病例，我的看法是：1、诊断上患者主要有三个系统的疾病：一、心血管系，即冠心病及二尖瓣瓣膜病变，已出现IMA、心衰及呼吸道感染；二、肾脏病，肾动脉狭窄，应该已经出现急性肾功能衰竭（病案未交代清楚，应有少尿等症状）；三、代谢系统疾病：主要表现在糖、脂肪代谢异常。几种疾病的病因在于代谢异常与动脉粥样硬化。治疗了急则治其标，及时纠正动脉狭窄，阻滞心肾

9、功能进行性衰竭、以及抗感染等；缓则治其本，抗动脉粥样硬化与调节糖脂代谢。答题：1、不知道，特向版主请教；2、杂音与二尖瓣反流应与二尖瓣关闭不全有关，详细向版主请教3、经验：1）对于胸痛患者，应尽早行冠脉造影等检查，了解冠状动脉结构与功能状况，尽早处置，避免AMI发生；2）冠脉狭窄患者，应留意肾动脉情况，该患者，急性肾功能衰竭获逆转，得益于及时置入支架，但该患者，如果不行冠脉造影，可能会忽略掉肾动脉狭窄的存在而使病情迅速恶化，因为患者血压偏低往往不会考虑肾动脉狭窄，肾功能下降可能会考虑为肾前性而非肾性，另一个问题是，肾功能不全患者（患者应为CKD4期），往往不建议行冠脉造影，这样也会不利于肾动脉狭窄的诊断，版主行肾血管造影，当时的考虑是？请教本人学浅，以贵在参与的心态发言，请赐教 牛牛678发表评论已有3位医友发表了看法 窗体顶端 请自觉遵守互联网相关的政策法规，严禁发布色情、暴力、反动的言论。 表情： 发表评论 窗体底端热点病例 反复无诱因发作心悸、意识丧失 29岁女患者，反复胸闷、心悸20余年 少女突发突止心慌、心悸、晕厥 误诊病例:全身肌反应亢进伴心悸误诊12年 反复发作阵发性心悸伴头晕30余年 关节肿痛竟查出心脏病 最新病例 酷似感染性心内膜炎的心瓣膜病合并结核感染