立井模板分项工程质量检验评定表

1、立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-5.0 m -6.0m） 工程量：1.0m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测 点部 位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（4952）有提升上+15+20+30+20+25+20+15+25优良100%+10+40+10+30中+20+10+25+20+30+15+20+15下+25+15+20+25+20

2、+20+25+202、模板到岩面距离（400）最小处上+35+40+50+10+35+40+40+95优良-50-30下+15+65+70+20+50+15+25+60允许偏差项目检验项目允许偏差测 点部 位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、接缝 宽度现浇3砌块6最大处31122112100%优良2、轴线偏移5前 端后 端3、两模板 间高低差5最大处32343231100%4、接茬平整度10最大处42233453100%评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理单位：核定等级建设单位：检验日期： 2010年5月25日立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿

3、井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-6.0 m -7.0m） 工程量：1.0m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测 点部 位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（4952）有提升上+30+20+10+20+15+10+15+15优良100%+10+40+10+30中+10+15+20+25+15+15+20+25下+10+15+20+25+25+25+20+252、模板到岩面距离（400）

4、最小处上+60+20+40+50+50+70+25+85优良-50-30下+55+60+65+30+40+55+80+70允许偏差项目检验项目允许偏差测 点部 位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、接缝 宽度现浇3砌块6最大处12213122100%优良2、轴线偏移5前 端后 端3、两模板 间高低差5最大处43322321100%4、接茬平整度10最大处65374534100%评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理单位：核定等级建设单位：检验日期： 2010年5月25日立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-7.0 m

5、 -8.0m） 工程量：1.0m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测 点部 位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（4952）有提升上+15+30+20+10+10+30+25+15优良100%+10+40+10+30中+25+15+25+20+15+15+20+20下+25+15+20+25+15+15+10+202、模板到岩面距离（400）最小处上+105+70+65+85+45+35

6、+65+60优良-50-30下+60+80+40+15+70+55+130+50允许偏差项目检验项目允许偏差测 点部 位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、接缝 宽度现浇3砌块6最大处31321131100%优良2、轴线偏移5前 端后 端3、两模板 间高低差5最大处24431342100%4、接茬平整度10最大处73465622100%评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理单位：核定等级建设单位：检验日期： 2010年5月29日立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-8.0 m -9.0m） 工程量：1.0m保证项目检

7、 验 项 目质 量 情 况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测 点部 位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（4952）有提升上+30+15+15+10+30+20+15+10优良100%+10+40+10+30中+25+20+20+15+10+15+20+25下+15+20+25+15+10+15+15+302、模板到岩面距离（400）最小处上+35+75+105+75+60+90+125+110优良-50-30下+70+

8、100+55+95+85+65+115+55允许偏差项目检验项目允许偏差测 点部 位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、接缝 宽度现浇3砌块6最大处22132232100%优良2、轴线偏移5前 端后 端3、两模板 间高低差5最大处43423231100%4、接茬平整度10最大处54674523100%评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理单位：核定等级建设单位：检验日期： 2010年5月29日立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-9.0 m -13.1m） 工程量：4.1m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况

9、 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测 点部 位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（4952）有提升上+15+30+20+30+25+20+10+30优良100%+10+40+10+30中+20+15+15+25+15+25+15+25下+20+15+15+15+10+25+15+252、模板到岩面距离（400）最小处上+80+90+70+15+90+40+85+75优良-50-30下+15+70+45+70+35+55+55+70

10、允许偏差项目检验项目允许偏差测 点部 位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、接缝 宽度现浇3砌块6最大处11231121100%优良2、轴线偏移5前 端后 端3、两模板 间高低差5最大处24331323100%4、接茬平整度10最大处75364865100%评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理单位：核定等级建设单位：检验日期： 2010年6月3日立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-13.1 m -17.2m） 工程量：4.1m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设

11、计、规程规定符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测 点部 位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（4952）有提升上+15+20+10+25+30+10+30+15优良100%+10+40+10+30中+15+10+15+25+15+20+25+20下+20+10+15+15+10+25+25+252、模板到岩面距离（400）最小处上+125+80+125+70+55+60+120+110优良-50-30下+130+110+80+45+100+45+110+100允许偏差项目检验项目允许偏

12、差测 点部 位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、接缝 宽度现浇3砌块6最大处23122312100%优良2、轴线偏移5前 端后 端3、两模板 间高低差5最大4、接茬平整度10最大处86455764100%评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理单位：核定等级建设单位：检验日期： 2010年6月7日立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-17.2 m -21.3m） 工程量：4.1m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程

13、规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测 点部 位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（4952）有提升上+10+25+15+20+30+20+30+15优良100%+10+40+10+30中+10+15+25+15+25+25+20+15下+15+15+25+10+15+15+20+252、模板到岩面距离（400）最小处上+130+90+110+105+65+50+95+135优良-50-30下+130+95+70+90+110+75+125+110允许偏差项目检验项目允许偏差测 点部 位检查点检查（抽

14、查）记录合格率等级123456781、接缝 宽度现浇3砌块6最大优良2、轴线偏移5前 端后 端3、两模板 间高低差5最大处42134343100%4、接茬平整度10最大处47572855100%评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理单位：核定等级建设单位：检验日期： 2010年6月10日立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-21.3 m -25.4m） 工程量：4.1m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装

15、必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测 点部 位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（4952）有提升上+10+20+15+20+25+20+30+15优良100%+10+40+10+30中+15+10+20+15+20+20+20+10下+15+15+25+15+15+15+10+202、模板到岩面距离（400）最小处上+120+75+60+130+70+75+115+110优良-50-30下+65+120+80+85+125+60+135+130允许偏差项目检验项目允许偏差测 点部 位检查点检查（抽查）记录合格率等级1234

16、56781、接缝 宽度现浇3砌块6最大处21123212100%优良2、轴线偏移5前 端后 端3、两模板 间高低差5最大处53123234100%4、接茬平整度10最大处68667844100%评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理单位：核定等级建设单位：检验日期： 2010年6月13日立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-28.9m -31.0m） 工程量：2.1m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠

17、符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测 点部 位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（4952）有提升上+25+15+10+15+10+25+15+10优良100%+10+40+10+30中+10+25+15+10+15+25+25+15下+10+20+25+10+15+30+30+202、模板到岩面距离（400）最小处上+125+130+75+130+135+125+80+130优良-50-30下+55+120+110+105+135+90+85+115允许偏差项目检验项目允许偏差测 点部 位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、接缝 宽度

18、现浇3砌块6最大处22211221100%优良2、轴线偏移5前 端后 端3、两模板 间高低差5最大处42214322100%4、接茬平整度10最大处46352434100%评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理单位：核定等级建设单位：检验日期： 2010年6月19日立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-31.0m -35.1m） 工程量：4.1m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项

19、目（设计值）标准规定测 点部 位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（4952）有提升上+10+10+10+30+25+10+15+15优良100%+10+40+10+30中+10+20+10+15+15+10+15+20下+15+20+20+15+15+30+25+252、模板到岩面距离（400）最小处上+115+125+65+95+60+135+110+115优良-50-30下+80+30+125+135+135+110+90+100允许偏差项目检验项目允许偏差测 点部 位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、接缝 宽度现浇3砌块6最大处111

20、21112100%优良2、轴线偏移5前 端后 端3、两模板 间高低差5最大处23223113100%4、接茬平整度10最大处74254632100%评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理单位：核定等级建设单位：检验日期： 2010年6月23日立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-35.1m -39.2m） 工程量：4.1m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测

21、点部 位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（4952）有提升上+15+25+15+25+10+15+25+20优良100%+10+40+10+30中+20+20+15+20+25+25+20+10下+30+10+20+15+25+30+20+102、模板到岩面距离（400）最小处上+135+120+110+55+140+120+85+105优良-50-30下+100+85+125+110+115+90+115+130允许偏差项目检验项目允许偏差测 点部 位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、接缝 宽度现浇3砌块6最大处23122213100%优

22、良2、轴线偏移5前 端后 端3、两模板 间高低差5最大处44132232100%4、接茬平整度10最大处65246754100%评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理单位：核定等级建设单位：检验日期： 2010年6月25日立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-39.2m -43.3m） 工程量：4.1m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测 点部 位检查点检查（

23、抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（4952）有提升上+10+15+25+15+20+30+25+15优良100%+10+40+10+30中+25+20+10+20+20+20+15+15下+25+25+10+25+25+20+15+252、模板到岩面距离（400）最小处上+85+105+125+95+85+65+60+120优良-50-30下+60+110+95+95+90+85+80+120允许偏差项目检验项目允许偏差测 点部 位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、接缝 宽度现浇3砌块6最大处12211321100%优良2、轴线偏移5前 端后 端3、两

24、模板 间高低差5最大处23221334100%4、接茬平整度10最大处56337546100%评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理单位：核定等级建设单位：检验日期： 2010年6月27日立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-43.3m -47.4m） 工程量：4.1m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测 点部 位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123

25、456781、模板半径（4952）有提升上+15+10+10+25+15+20+10+30优良100%+10+40+10+30中+20+15+20+15+25+20+10+25下+20+25+20+10+25+15+25+202、模板到岩面距离（400）最小处上+135+95-25+75+105+65+115+85优良-50-30下+110+95+70+100+110+80+70+130允许偏差项目检验项目允许偏差测 点部 位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、接缝 宽度现浇3砌块6最大处21121212100%优良2、轴线偏移5前 端后 端3、两模板 间高低差5最大处2334

26、3132100%4、接茬平整度10最大处75554463100%评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理单位：核定等级建设单位：检验日期： 2010年6月29日立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-47.4m -51.5m） 工程量：4.1m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测 点部 位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（495

27、2）有提升上+10+15+25+10+20+15+20+25优良100%+10+40+10+30中+15+10+20+15+25+15+15+15下+20+10+15+15+25+25+15+152、模板到岩面距离（400）最小处上+110+125+85+90+95+135+105+60优良-50-30下+80+110+80+95+125+105+80+90允许偏差项目检验项目允许偏差测 点部 位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、接缝 宽度现浇3砌块6最大处12232121100%优良2、轴线偏移5前 端后 端3、两模板 间高低差5最大处42232143100%4、接茬平整度

28、10最大处54464534100%评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理单位：核定等级建设单位：检验日期： 2010年7月01日立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-51.5m -55.6m） 工程量：4.1m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测 点部 位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（4952）有提升上+25+15+15

29、+15+10+10+25+20优良100%+10+40+10+30中+20+15+20+20+15+15+20+15下+10+20+20+25+25+15+20+102、模板到岩面距离（400）最小处上+70+110+135+80+95+75+80+105优良-50-30下+135-25+100+85+75+90+115+140允许偏差项目检验项目允许偏差测 点部 位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、接缝 宽度现浇3砌块6最大处31122212100%优良2、轴线偏移5前 端后 端3、两模板 间高低差5最大处23114232100%4、接茬平整度10最大处6547554310

30、0%评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理单位：核定等级建设单位：检验日期： 2010年7月03日立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-55.6m -59.7m） 工程量：4.1m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测 点部 位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（4952）有提升上+10+20+20+15+25+15+20+10

31、优良100%+10+40+10+30中+15+20+25+20+20+20+15+15下+15+25+25+25+20+20+15+152、模板到岩面距离（400）最小处上+90+85+85+90+100+70+85+130优良-50-30下+110+110+110+75+130+85+95+95允许偏差项目检验项目允许偏差测 点部 位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、接缝 宽度现浇3砌块6最大处22211213100%优良2、轴线偏移5前 端后 端3、两模板 间高低差5最大处32231323100%4、接茬平整度10最大处45654375100%评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理单位：核定等