老年人肺部感染诊断治疗指南（完整版）

1、老年人肺部感染诊断治疗指南老年人感染性疾病中， 肺部感染居首，尤以肺炎和慢 性支气管炎急性加重（AECB）为最，成为老年人的重要死 因，占各类死因的74.5%。有统计表明肺炎死亡者中老年 人约占70%。肺炎严重程度随年龄增长而加重。老年人重症肺炎链球菌肺炎引起的病死率约较青年高出3-4倍，60-70岁患者的病死率可达 51%-61%。我国部分城市如上 海已进入老龄化社会，1999年末 60岁以上老年人口全市 总人口数的18.2%, 65岁者占13.8%。老年人肺部感染 仍是新世纪需要面对的一大难题。一、老年人肺部感染的临床特点（一） 病原体多样化老年人肺炎的病原体中细菌仍占主要地位。肺炎链球菌

2、较一般人群感染为少，约占社区感染的25%,流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷白杆 菌属以及其他革兰阴性杆菌、厌氧菌为常见菌群。以厌氧菌为主的复数菌吸入性肺炎为老年人常见的肺部感染性 疾病。据国外报道，吸入性肺炎在老年人社区肺炎中可高达15%,其他如病毒、衣原体亦常有所见。总之老年人社 区获得性肺炎的病原体较青壮年复杂。老年人医院获得性肺炎中G-杆菌约占75%，多重感染尤其常见，占1/3或更高。（二）临床和 X线表现不典型老年人肺炎的临床表现常不典型。一般症状如畏寒、寒战、高热、咳嗽、胸 痛可不明显，而呼吸急促甚为常见。在伴有基础疾病患者 中可有嗜睡、意识模糊、 表情迟钝等特殊表现。老年人肺 炎

3、常伴发菌血症而出现相应症状，40%可有脓毒症。体征除于局部可闻湿音外，通常无实变体征。老年患者疑及肺炎时，胸部X线检查十分必要。若患者伴有脱水，特别在血白细胞偏低时， 可减缓肺部浸润 灶的出现；肺部基础病变如心力衰竭常使肺炎难以识别； 肺气肿、肺大泡常导致不完全实变；老年人肺炎吸收可延 迟至6周，与老年人同样好发的阻塞性肺炎或肺结核不易 鉴别。（三）诊断治疗限制因素多老年人较青壮年口咽部定植的G-杆菌增加。在年迈卧床、生活难以自理者口腔卫生状况差，口咽部细菌包括厌氧菌进一步增加。所以老年人咳痰标本细菌学检查的诊 断价值进一步降低。加之，老年人常常无力咳嗽或者咳嗽 反射减弱，很难获取来自下呼吸道

4、深部咳痰标本。而老年人由于体质或合并多种基础疾病等原因，限制了侵袭性诊断技术的应用。在抗菌治疗方面，老年人胃酸分泌减少， 胃液pH高，使某些药物离子化和溶解度改变，如酯化口 服抗生素（头孢呋辛等）吸收减少。老年人内脏血流量减 少，粘膜表面具有吸收功能的细胞数量减少，以及体力活动少，肌肉血流降低，均影响口服和肌注抗生素的吸收。 老年人水份和肌肉组织减少，而体脂相对增多，使药物分布发生变化，水溶性抗菌药物分布容积（Vd）降低，而脂溶 性药物则增高。随着年龄增长，血清蛋白浓度降低，使药物的血清蛋白结合率下降， 游离浓度升高，对高蛋白结合 率药物影响尤其明显。更为重要的是老年人肝肾功能减 退，药物代谢

5、转化和排泄清除均受影响，对药物的耐受能力降低，容易出现毒副反应。（四）并发症多老年常患有多种慢性基础疾病如慢性阻塞性肺病、糖 尿病、心脑血管病、帕金森病等既是发病危险因素，也是导致并发症的重要原因之一。 老年人肺炎并发症远较青壮 年患者多。最常见的并发症是心力衰竭和循环功能衰竭， 特别是已有缺血性心脏病或咼血压心脏病的患者。心律失常亦颇常见。大约 1/3老年肺炎患者特别是年龄超过85岁的患者并发急性意识障碍，从轻微的定向力障碍到幻 觉、谵妄等严重障碍。有研究表明意识障碍程度与肺炎的 严重程度无关，虽然部分患者与低氧血症有关，经氧疗可以改善，但并不都与低氧相关。此外，老年人重症肺炎容易发生呼吸衰

6、竭和其他脏器的功能损害，预后甚差。二、诊断如前所述，老年人肺部感染临床和 X线表现不典型，关键在于警惕，及早发现，准确作出诊断，而确诊的根本 是病原学诊断。但是病原学检查又受诸多因素限制。临床上比较实际和通行的做法是根据症状、X线和经验性抗生素治疗有效作出临床诊断。 但会有风险，即容易造成特殊 病原体肺部感染和非感染性肺部疾病延误诊断，或者因经验性治疗抗生素选择性和针对性不强，不仅影响疗效，而且导致抗生素不合理使用和细菌耐药。所以临床上的应在经验性抗生素治疗前留取细菌或其他可疑微生物的检查 标本如血液、胸液和深部咳痰。在经验性治疗无效和病原 （因）诊断不明者，侵袭性病原学诊断技术或其他鉴别诊断

7、 措施，只要估计患者能够胜任和没有绝对禁忌指征仍应采 取积极态度。三、治疗早期（v 8h）合理的抗生素治疗能降低肺部感染的病死 率。老年人肺部感染的病情多较严重，明确病原菌及其对药物的敏感性作针对性治疗最为合理。但在未获得致病菌前的经验性治疗也非常重要。（一）老年人肺部感染抗菌治疗的基本原则：1. 尽可能选择杀菌剂，&内酰胺类因其毒副作用少，临床最为常用；2. 应适当调整剂量，一些主要经肾排泄的药物如青霉 素、哌拉西林、头孢唑啉、头孢他啶、氨基糖苷类和氧氟沙星等给药剂量均减少，一般为青壮年人的2/3，可根据肾功能减退程度合理确定。环丙沙星一般可按常规剂量使 用;3应用毒副作用明显的品种如氨基糖

8、苷类、糖肽类应创造条件作血药浓度测定，以达到个体化给药；4加强不良反应监测，老年人药物不良反应发生率相 对为高，但表现有时比较隐匿， 临床上需要仔细观察和及 时处理；5. 重视综合治疗，纠正内环境平衡，严密观察和监测 重要器官功能状态；6. 积极治疗基础疾病，并注意抗菌药物与其他治疗药物的相互作用，如红霉素、克拉霉素和喹诺酮类（除司氟沙星外）与茶碱类联合使用均可茶碱血浓度升高，而增加 其不良反应。（二）几个具体问题：老年人感染的抗菌治疗有其特殊要求，同时也存在目前抗感染化疗目前面临的一些共性问题，而近年来抗感染化疗领域的若干新鲜经验也基本适用于老年人肺部感染。 现择其主要者加以简介。1.单环炉

9、内酰胺类氨曲南在老年人肺部感染治疗中的 地位：虽然近年来产 ESBLs和产AmpC酶G-杆菌耐药菌株增加，它们均可以水解 HI-代头孢菌素和氨曲南。但是氨 曲南对临床上最常见的 Bush II型炉内酰胺酶（除IIbe即 ESBLs外）大多数仍然很稳定。甚至超过HI-代头孢菌素。氨曲南的特点是： 抗G-杆菌窄谱抗生素，选择性针对性用药可以避免不 必要的过多使用广谱抗生素，减少菌群紊乱和二重感染； 与青霉素没有交叉过敏反应； 肾脏毒性极低或无肾毒性，虽然经肾排泄，但无蓄积作用，对老年人感染尤其适用，疗效甚佳。Nolen等和Schentag等临床对照研究证明治疗G-杆菌下呼吸道感染或G-杆菌医院内肺炎，氨曲南有效率分别达 95%和93%, 而妥布霉素在两项研究中有效率均为50%,统计学上有显 虽然氨曲南是一个窄谱抗生素，但用作需要广覆盖的经验性治疗、混合性感染或难治性感染时，它可以与其他 多种抗生素联合。新一代酰脲类半合成青霉素及头孢菌素 等&内