医疗护理质量管理标准考核细则

1、医 疗 质 量 管 理 标 准 考 核 细 贝y被考核单位：临床科主任考核 科室考核内容标准分扣分标准考核方法医 疗 部科工作年初有计划，年终有总结，质量考核有方案，月 有记录3每项做不到扣2分月检杳科业务学习有计划，有记录，有笔记，每月不少于一次2每少一次扣1分查记录，查笔记有抢救组织，抢救常规，危重病人抢救记录，疑难病人 和死亡讨论记录，医疗差错事故登记本，回访病人登记 本，能迅速组织抢救，不推诿，不拖延2缺一个记录扣1分，拒 收推诿病人扣2分查记录，看病人，听 反映发生差错、事故及时上报，重大、疑难手术前讨论通知 医疗部参加，外出会诊必须经医疗部同意并登记2缺一个记录扣1分，发 现私自外

2、出会诊，责任 后果自负每人次扣2分查病案，查登记，听 反映按时完成指令及任务和各项医疗指标1一项未做到扣1分查统计指标组织科研工作，领导开展引进新技术，新疗法最少一项1无新项目不得分查申报材料住院病历甲级率90%，出院病案3日内上交2甲级病案合格率，每少 1%扣1分，出现丙级病 案扣10分，每晚交一天病案一份一天扣0.1分杳登记本科主任外出要到医疗部登记，外出超过 24小时应将科内 工作交给副主任或临时负责人1做不到每次扣1分实地考察有代教人员名册，有专人负责进修、实习人员管理工作1做不到扣1分查代教人员名册，听 实习人员反映医疗质量管理标准考核细则被考核单位：临床各科考核科考核内容标准分扣分

3、标准考核方法室医疗部认真执行医疗规章制度，技术操作规定，服从医疗管理，按时完成各项医 疗任务和医疗指标4一项未做到扣1分月检查和不定期抽 查，半年查统计指 标按规定要求书写病案，入院病案24小时内完成，坚持 3级查房制，病程记录、各种申请单、回报单及时填写张贴，项目齐全、整洁、术语准确、字 迹工整。1、根据辽宁省卫生厅病历书写规范进行检查2、对临床科室进行考核后，将考核结论向被考核科室主任或医师本人告 之，于下月3日将各科室扣分结果报人力资源部。3、 质量管理委员会成员对临床科室检查病案不少于10份，辅诊与药剂科检查申请单、报告单、处方不少于50张4未按规定书写，每项扣 1分，乙级病案 每份扣

4、1分；丙级病案扣10分，不合格 门诊病案每份扣1分，各项回报单缺张扣1分月检查，不定期抽查值班期间不准空岗、漏岗，乱串科室，执行首诊负责制，不准推诿病人3一项未做到扣 1分月检查、抽查、听反映注意医疗安全，杜绝事故和重大差错，发生事故、差错不隐瞒，及时上报 医疗部，认真落实医疗缺陷防范措施2不及时上报扣2分，差错扣1-3分，技 术事故扣5分，责任事故扣10分，并执 行相关文件月检查、抽查、听反映处方各项填写齐全，剂量、剂型准确，字迹清晰，用药恰当、合理，用法 正确，盖章正确2每项不合格扣1分，每次不合理用药扣1分每月到药局查一周 处方查点名册个人学习笔记按要求参加院、科组织各项业务学习，有学习

5、笔记，三基训练每半年考试 一次3无故不参加学习，每次扣 1分，个人无 学习笔记扣1分，迟到早退每人次扣 1 分认真完成进修、实习人员代教工作2不严格代教，每人次扣1分，不认真填写鉴定，每次扣1分查实习鉴定听反映护理质量管理标准考核细则被考核科室：各科护士长考核部门：护理考核组项目标准分值质量标准检查扣分方法考核办法口 r k 参 一 一2大间叩 时 之 走是 士 在别 护 不(W绝 贾轻,哗 , 串 指喧 作 不 戒声 协 ， 环大结退 耳或0团 歟人 ， H 不找 体 , ，、制到 洁话 护；迟 整fr;委象不 帽呼心现班 衣传外关架上 、 、 、 1 2 3分 分口 .5对 0次 扣架弭

6、格吵X 合间 木之扣 如员次 一人一 现务现 发医发 、 、 、 12 3组织管理3安； 有部 月理 二少 一一E 二 O 二- ,/E / 有日理工 年、合性 作程学令 工周科指 理有班级 护月排上 室、士成 科排护完 1 2233分。 .5分 0 5 扣O 抽扣 要会 合谈 符B 不开 项召 一不 、 、 1 2半案工检 每方长亍 部此士理按护进。 护年对作查业务管理5期职 定 度 , 制 训项 培 各 术 全 7 扌二一 技 健 ，融 查占规 理能作 护不操 、串术 ; 习能技 次 学只、 一 务习规 杳 业学常 检 织室理 控 组科护 质。 划。病 室嘱 计核r科医 按考有 按日 月试

7、峑；无当 每肴科责每查 、 、 、 、 1 2 3 4分 ? 7 7 O 口分分分分 时 15 5 5o o O 一扣 缺项扣扣扣 卷一查查查 试缺检检检 讼们录录录 笔地记记记 查沁椚isi 、 、 、 、 、 1 2 3 4 5规章制度5临 分 士 、 护 ； 间； 定 告 术标 指腋手达 刑 假M益临。 , 休应疗、养 假 ，及治菌培 请 习度：灭气 部 认制.、空 理 、关制毒有 护 修相22,33录5 规发扣 曲昔报 品木I 一、 一厂 分筑造圮 5寻，夕 不nA5 口 22程生分半案工检 每方长亍 部此士理按护进。 护年对作查护士长手册2整完确Yf 7 , 要一IS-3 书。 真

8、明彻 容 简贯 真符容试 、 、 、 、 12 3 4分O 口分 r? 5 00 会扣 例准 加标 参合 不符 故不 无余 12病区、特殊科室管理2明 区二 。 次 情 每；术 也有一! 无齐入 洁 整 新 整 放解 室 摆；了 药 品录房 换 物记病 、 室种人 室 病各深 疗持企犬 治 保健每 1 显223344分5 0 扣 求 要 合 符 不 项一护理质量管理标准考核细则考核部门：护理考核组被考核科室：各临床科室项 目标准 分值检杳内容质量标准检查扣分方法考核办 法护士职业修养51、衣着服饰；2、服务态 度；3、集体感团 纟口精神；4、组织纪 律。1、衣帽整洁，不戴耳环戒指，长发不过肩，

9、不在走廊大声传呼电 话、找人或大声喧哗，做到四轻（特别是时间外）；2、对病人态度和蔼，解释工作耐心，热情周到地做好护理工作， 杜绝与病人吵架现象；3、关心爱护集体，团结协作，待人诚恳，杜绝护士之间吵架现 象；4、上班不迟到，不早退，不串岗，手机放震动（为病人处置时间 不准接手机）。1、发现一处不合格扣0.2分；2、 发现与病人吵架一次扣除1 分；3、 医务人员之间吵架一次扣1分；4、发现一次扣0.5分。1、护 理部每 月按全 面护理 质量管 理标准 进行检查；2、护 理质量 考核组 每月选 择性重 点内容 进行检查；3、科 室每月 进行检 查和平 时随机 抽查相 结合。基础护理51、病人一览

10、表及床头 卡、输液卡1、填写各项，三卡一致（一览表、床头卡、病历）；2、有护理等级标志、饮食标志与病历相付；3、项目齐全，无漏挂现象。每科检查5个病人，一项不符扣0.1分，漏一项扣0.1分，无卡片扣0.2分2、重病人护 理1、对重病人的头发、胡须、指（趾）甲、皮肤、肛门、会阴经常 清洗，剪理，保持清洁；2、床铺清洁干燥，平整，无渣屑；3、做到三及时（巡视病房、发现病情、报告处置）。一项不合格扣0.2分3、病情观察1、护士应勤于巡视病房，及时填写巡视卡，观察病情仔细、记录 及时，护士站不多于2名护士；2、无病人自行拔针及换瓶现象；3、重病人做辅助检查或到他科治疗过程中有医务人员陪同；4、输液病人

11、离开病房时有护士陪护；5、首诊负责制，接病人、铺床、入院宣教。1、不及时填写巡视卡，一次扣0.5 分;2、记录不及时扣0.5分；3、护士站多一名护士扣0.2分；4、第2、3、4项一处不合格扣0.2 分。4、口腔护理重病人、禁食病人口腔清洁，无味，无厚舌苔，无口裂及口腔炎 （因护理不周引起）查重病人，未达到标准者扣0.2分5、皮肤护理1、预防措施得当，无褥疮发生；2、入院前有褥疮者，应在护理记录中描述。1、发生2、3度褥疮者扣 0.2 分；2、入院内前带褥疮，护理得当 治愈加1分。6、一般护理1、做好普通病人的基础护理、生活护理、晨间护理到位；2、每周为病人修剪指甲一次。其中一项不合格扣0.2分

12、护理质量管理标准考核细则被考核科室：各临床科室考核部门：护理考核组项目标 准 分 值容 内 查 检准 标 卓里 质考技术操作无菌原则5; 室 作作 ，药 操操；液换 理理念毒、 护护观消室 础科菌种疗 基步无各治 、 、 、 、 、 12 3 4 5如抑 尘 W格 无 幼严 洁 常 青 财全 内 肚安 ，室 M 呆 隹 WW站鬼 芦， 控尘 。 知力 监无 养 (fc省 染洁 ，培 时；感清确气 作省则合内明空 操；，原符室冗分有 术度时作液，少划月 技制及操毒室陆区每 理对确菌消疗H染， 护查正无的治污记 用行吩；行、登 J握#格#,#格伽垢内i洁m 、 、H口忙 、 、 、 、 123S4

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15、下；3、棉签缸、持物缸等每周灭菌两次并标明日期；4、湿化缸、负压吸引装置、气管插管、止血带灯用物按 规定要求消毒、灭菌处理；5、器械整齐，定位、定量放置，有标志。4、医嘱执行制度1、认真、准确、及时执行医嘱并签字，按医嘱制度内容 执行；2、及时、准确转抄治疗卡片。1、一处不合格扣0.2分；2、漏抄治疗卡扣1分。护理质量管理标准考核细则项目标 准 分 值检杳内 容质量标准检查扣分方法考核办 法临床护理51、特级护理1、备齐急救药品器械；2、专人守护病人，严密观察病情；3、正确及时做好各项治疗护理并记录；4、做好各项基础护理及专科护理，无并发症。一项不合格扣0.5分1、护 理部每 月按全 面护理

16、质量管 理标准 进行检 查；2、护 理质量 考核组 每月选 择性重2、一一级护理1、按病情需要准备急救用品；2、15-30分钟巡视病房一次，严密观察病情；3、本班内写出护理要点。一项不合格扣0.5分3、 专科护理1、护士熟记专科护理常规并落实；2、采血标本相符、合格。1、 护士回答常规内容有遗漏或未落实扣0.2 分；2、标本不相符、不合格一次扣 0.5分。护理 安全2差错事 故制度认真执行各项操作规程及查对制度1、发生事故扣5分；2、由于责任心不强，违反操作规程，或查对不严，造成的差错，发生一人次扣1-5分，隐瞒不报，扣5分。被考核科室：各临床科室考核部门：护理考核组整体 护理31、责 任护士

17、 九知 道；2、健 康指导1、知道病人床号、姓名、性别、诊断、病情、异常化验、 治疗、护理、心态；2、为病人介绍病情、饮食、用药、术前及术后知识、医护 人贝、科主任、护士长、责任护士、医院环境、院规、专科 检查注意事项、出院指导、功能锻炼等；3、病人入院后30分钟内完成入院宣教；4、重在实施，尽最大能力深入病房。1、护士一项不知道扣0.1分；2、未完成扣0.2分；3、不经常深入病房扣0.2分；4、健康指导未进仃或不到位，扣1分。点内容 进行检 查；3、科 室每月 进行检 查和平 时随机 抽查相 结合。健康 指导 规范 服务2用药指 导1、护士对患者用药治疗要掌握；2、配合医生对病人进仃特殊药告

18、知和指导（不良反应、注 意事项）。询问患者对用药了解情况，未指导一次扣0.5分疾病宣 教1、危重病人要有护理要点，准确记录病情变化；2、按病人病情进展对病人进行宣教，并做好出院指导；3、记录频次，记录真实，措施到位。1、询问患者对病情了解情况，宣教不到位 一次扣0.5分；2、未宣教伪造记录一次扣2分;.3、未记录、不真实，措施不到位扣 0.5分。业务 培训3业务学 习1、业务学习必须参加，有事请假；2、不迟到，不早退，听课期间关闭手机，禁止聊天；3、要求认真记笔记；4、理论考试及考核应在85分以上。1、无故不参加扣1分；2、无笔记扣0.5分；3、考核不达标按医院文件规定处理；4、不认真听课扣0.5分。注：1、护理文件书写检查标准附后2、此考核方案中未提到的，工作中易发生的小差错均扣0.1分3、每月护理部检查汇总后召开护士长例会，将工作中存在的问题及时反馈、分析、整改、并记录在个人考核手册。护理质量管理标准考核细则被考核科室：各临床科室考核部门：护理考核组项目检杳内容扣分体温单1、用笔不正确，伪造生命体征0.12、楣栏缺项、