解读病历书写基础标准版[宝典课件

1、2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典1 解解 读读 2010 2010 版版 病历书写基本规范病历书写基本规范 伊通满族自治县第一人民医院伊通满族自治县第一人民医院 张张 秀秀 平平 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典2 l病历：医疗部门记载病情、诊断和处理方病历：医疗部门记载病情、诊断和处理方 法的记录，每个人一份，也叫病案。法的记录，每个人一份，也叫病案。 l病例：某种疾病的例子。某个人或生物患病例：某种疾病的例子。某个人或生物患 过某种疾病，就是这种疾病的病例。过某种疾病，就是这种疾病的病例。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典3 第一章第一章 基本要求基本要

2、求 第一条第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 l第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗 活动记录的行为。活动记录的行为。 l第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、病历书写应当客观、

3、真实、准确、及时、 完整、完整、规范规范。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典4 第一章第一章 基本要求基本要求 l 第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳病历书写应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水，素墨水，需复写的病历资料需复写的病历资料可以使用蓝或可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应 当符合病历保存的要求。当符合病历保存的要求。 l（旧版：第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资 料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。） 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典5 第一章第一章 基本要求基本要求 l

4、第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的病历书写应当使用中文，通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。疾病名称等可以使用外文。 l第六条第六条 病历书写应病历书写应规范规范使用医学术语，使用医学术语， 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。顺，标点正确。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典6 第一章第一章 基本要求基本要求 l第七条第七条 病历书写时出现错字时，应当用双线划病历书写时出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨在错字上，保留原记录清楚、

5、可辨，正确的字正确的字 写在其下方，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖写在其下方，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。如：慢或去除原来的字迹。如：慢 性性 急急2010-11-09张张xx 并注明并注明修改时间（旧版：修改日期），修改时间（旧版：修改日期），修改人签修改人签 名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。一页改动超过来的字迹。一页改动超过3处或者一处字数超过处或者一处字数超过 5个以上则重新书写。个以上则重新书写。 l上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任（修改及签名均用红

6、笔）。病历的责任（修改及签名均用红笔）。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典7 第一章第一章 基本要求基本要求 l第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情 况认定后书写病历。（况认定后书写病历。（入院记录、首次病程记录、阶段小结、 交

7、接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写。 实习医师或试用期医务人员不具备书写资格，所有的病历记录全部 签医师全名，字迹清晰易辨。 ） l新增！第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期新增！第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用和时间，采用24小时制记录。小时制记录。 l(入院时间以接诊体温单记录时间为准，如患者先抢救，后办入院， 医嘱时间写实际抢救时间，病例中据实写记录。) 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典8 第一章第一章 基本要求基本要求 l修改较多！修改较多！第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗对需取得患者书面同意方可进行的医疗 活

8、动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签患者因病无法签 字时，应当由其授权的人员签字字时，应当由其授权的人员签字（旧版：患者因病无法签字时，应 当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字）；为抢救患者，为抢救患者， 在法定代理人或在法定代理人或被授权人被授权人（旧版：近亲属、关系人）无法及时签无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 l因实施保护性医疗措施不宜向患

9、者说明情况的，应当将有关因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关 情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及 时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典9 第二章第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求 l第十一条第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）

10、诊手册封面）、病历记录、病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 l第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括 患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状 况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。目。 l门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 2021-7-25解读病历书写

11、基础标准版宝典10 第二章第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求 l第十三条第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复 诊病历记录。诊病历记录。 l初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、 现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检 查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 l复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、 病史、

12、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处 理意见和医师签名等。理意见和医师签名等。 l急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 l第十四条第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者 就诊时及时完成。就诊时及时完成。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典11 第二章第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求 l修改较多！第十五条修改较多！第十五条 急诊留观记录是急急诊留观记录是急 诊患者因病情需要留院观察期间的记录，诊患者因病情需要留院观察期

13、间的记录， 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施， 记录简明扼要，并记录简明扼要，并注明患者去向注明患者去向。抢救危。抢救危 重患者时，应当书写抢救记录。门（急）重患者时，应当书写抢救记录。门（急） 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历 抢救记录书写内容及要求执行抢救记录书写内容及要求执行。（旧版：第 十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入 急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。） 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典12 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l第十六条第十六条

14、 住院病历内容包括住院病案首住院病历内容包括住院病案首 页、入院记录、病程记录、手术同意书、页、入院记录、病程记录、手术同意书、 麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊 检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通 知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料等。医学影像检查资料、病理资料等。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典13 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l第十七条第十七条 入院记录（旧版：住院志）入院记录（旧版：住院志）是指

15、患者是指患者 入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检 查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写 而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入 院记录、院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时内入院小时内入院 死亡记录。死亡记录。 l入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入 院后院后24小时内完成；小时内完成；24小时内入出院记录应当小时内入出院记录应当 于患者出院后于患者出院后24小时内完成，小时内完成，24小时内入院死小

16、时内入院死 亡记录应当于患者死亡后亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。小时内完成。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典14 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l第十八条入院记录的要求及内容。第十八条入院记录的要求及内容。 l（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、 民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、 记录时间、病史陈述者。（记录时间、病史陈述者。（减去了病史可靠程度的减去了病史可靠程度的 判断判断） l（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或（二）主诉是指促使患者就诊的主

17、要症状（或 体征）及持续时间体征）及持续时间。（。（原则上不能用诊断或检查结果来代原则上不能用诊断或检查结果来代 替主诉，如确无症状，体检发现者，可写替主诉，如确无症状，体检发现者，可写“体检发现体检发现xx”,而现病史而现病史 中发现有症状的需扣分。肿瘤化疗者可写中发现有症状的需扣分。肿瘤化疗者可写“肺癌术后肺癌术后1个月，为行个月，为行 第三次化疗入院第三次化疗入院” ，主诉多于一项时，应按照发生时间先后顺序，主诉多于一项时，应按照发生时间先后顺序 分别列出，但一般不超过分别列出，但一般不超过3个个） 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典15 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住

18、院病历书写内容及要求 l（三）现病史是指患者本次疾病的发生、（三）现病史是指患者本次疾病的发生、 演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时 间顺序书写。内容包括发病情况、主要症间顺序书写。内容包括发病情况、主要症 状特点及其发展变化情况、伴随症状、发状特点及其发展变化情况、伴随症状、发 病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般 情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等或阴性资料等。（。（是住院病史的核心，要求全面、完整、是住院病史的核心，要求全面、完整、 系统，与主述一致，不能主观臆测

19、或评论）系统，与主述一致，不能主观臆测或评论） 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典16 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l新增！新增！ 1.发病情况：记录发病的时间、地发病情况：记录发病的时间、地 点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或 诱因。诱因。 l2.主要症状特点及其发展变化情况：按发主要症状特点及其发展变化情况：按发 生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及 演变发展情况。演变发展情况。 2021-7-25

20、解读病历书写基础标准版宝典17 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症 状与主要症状之间的相互关系。状与主要症状之间的相互关系。 l4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发发病以来诊治经过及结果：记录患者发 病后到入院前，在院内、外接受检查与治病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、 诊断和手术名称需加引号（诊断和手术名称需加引号（“”“”）以示区）以示区 别。别。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典18 第三章第三章

21、 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l（与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料：与现病史有关的病史虽年与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料：与现病史有关的病史虽年 代久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热代久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热 初发开始。）初发开始。） l5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的发病以来一般情况：简要记录患者发病后的 精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 l与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。疾病

22、情况，可在现病史后另起一段予以记录。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典19 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l（四）既往史是指患者过去的健康和疾病四）既往史是指患者过去的健康和疾病 情况。内容包括既往一般健康状况、疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病 史、传染病史、预防接种史史、传染病史、预防接种史（记录其种类即最近记录其种类即最近 一次接种日期）、一次接种日期）、手术外伤史、手术外伤史、输血史输血史、食物或食物或 药物过敏史（药物过敏史（旧版仅为药物过敏史旧版仅为药物过敏史）等。等。 l（五）个人史，婚育史、月经史，家族史（五）个人史，婚育史、月经

23、史，家族史。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典20 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 l新增！新增！ 1.个人史：记录出生地及长期居留地，个人史：记录出生地及长期居留地， 生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与 工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质 接触史，有无冶游史。接触史，有无冶游史。 l2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等

24、。女性患者记录初潮偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮 年龄、行经期天数年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间、间隔天数、末次月经时间 （或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 l3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无 与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典21 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l（六）体格检查应当按照系统循序进行书六）体格检查应当按照系统循序进行书 写。内容包括体温、脉

25、搏、呼吸、血压，写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结， 头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、 心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统 等。（神经反射要具体，不能写为等。（神经反射要具体，不能写为“生理生理 反射存在，病理反射未引出。反射存在，病理反射未引出。”）。）。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典22 l（注意：注意：1、脑出血、高血压的病例遗漏心血管、脑出

26、血、高血压的病例遗漏心血管 体征，腹水病例未测腹围等，均为遗漏重要内体征，腹水病例未测腹围等，均为遗漏重要内 容。容。2、阳性体征应详细记录，对于阴性体征如、阳性体征应详细记录，对于阴性体征如 呼吸系统疾病患者肺部未闻及啰音、肝病患者呼吸系统疾病患者肺部未闻及啰音、肝病患者 肋缘下为扪及肝脾等亦应记录。肋缘下为扪及肝脾等亦应记录。3、表达要准确，、表达要准确， 如如“淋巴结不大淋巴结不大”应为应为“浅表淋巴结无肿大浅表淋巴结无肿大”。 4、用词不模棱两可。如不可描述为、用词不模棱两可。如不可描述为“心浊音界心浊音界 扩大不明显扩大不明显”，“腹部压痛、反跳痛不明显腹部压痛、反跳痛不明显”； “

27、肝脾触及不满意肝脾触及不满意”应写为应写为“肝脾触诊不满肝脾触诊不满 意意”） 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典23 第三章 住院病历书写内容及要求 l（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特七）专科情况应当根据专科需要记录专科特 殊情况殊情况 l（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相 关的主要检查及其结果。关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺应分类按检查时间顺 序记录检查结果（序记录检查结果（旧版：应当写明检查日期），如系，如系 在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名 称称及检查号及检查号。（

28、如无辅助检查，写。（如无辅助检查，写“无无”。）。） （住院期间辅助检查报告单在收到后（住院期间辅助检查报告单在收到后24小时内贴入病历）小时内贴入病历） 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典24 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l（九）初步诊断九）初步诊断（我院目前表格病历为入院诊断，暂不我院目前表格病历为入院诊断，暂不 改，诊断内容错格书写）改，诊断内容错格书写）是指经治医师根据患者入是指经治医师根据患者入 院时情况，综合分析所作出的诊断。如初院时情况，综合分析所作出的诊断。如初 步诊断为多项时，应当主次分明。步诊断为多项时，应当主次分明。对待查对待查

29、病例应列出可能性较大的诊断。病例应列出可能性较大的诊断。 l（十）书写入院记录的（十）书写入院记录的医师签名。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典25 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l第十九条再次或多次入院记录，是指患第十九条再次或多次入院记录，是指患 者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗 机构时书写的记录。要求及内容基本同入机构时书写的记录。要求及内容基本同入 院记录。主诉是记录患者本次入院的主要院记录。主诉是记录患者本次入院的主要 症状（或体征）及持续时间；现病史中要症状（或体征）及持续时间；现病史中要 求首先对本

30、次住院前历次有关住院诊疗经求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经 过进行小结，然后再书写本次入院的现病过进行小结，然后再书写本次入院的现病 史。史。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典26 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l第二十条第二十条患者入院不足患者入院不足24小时出院的，小时出院的， 可以书写可以书写24小时内入出院记录。内容包括小时内入出院记录。内容包括 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、 出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医诊疗经过

31、、出院情况、出院诊断、出院医 嘱，医师签名等。嘱，医师签名等。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典27 l（如已写了入院记录者，如已写了入院记录者，应按常规记录格应按常规记录格 式要求书写式要求书写，可在入院记录后写出出院原可在入院记录后写出出院原 因及出院医嘱。因及出院医嘱。 l入院入院8小时内无需书写首次病程录小时内无需书写首次病程录。入院入院 超过超过8 8小时出院者，书写首次病程记录。小时出院者，书写首次病程记录。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典28 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足24

32、小时死亡的，可以小时死亡的，可以 书写书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓小时内入院死亡记录。内容包括患者姓 名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救 经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 （代入院记录、死亡记录）。（代入院记录、死亡记录）。但首次病程录、但首次病程录、 抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。 l如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的如已书写完成入院记录，可按一般住院患

33、者的 病历书写格式书写相关病历内容。病历书写格式书写相关病历内容。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典29 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l第二十二条病程记录是指继入院记录之第二十二条病程记录是指继入院记录之 后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续 性记录。内容包括患者的病情变化情况、性记录。内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、上级医重要的辅助检查结果及临床意义、上级医 师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意 见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改见、所采取的诊疗措

34、施及效果、医嘱更改 及理由、向患者及其近亲属告知的重要事及理由、向患者及其近亲属告知的重要事 项等。项等。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典30 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(不能简单重复入院记录的内容不能简单重复入院记录的内容) l（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医 师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在 患者入院患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包小时内完成。首次病程记录的内容包 括病例特点、括病例特点、拟诊讨论

35、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、 诊疗计划等诊疗计划等。（。（言简意赅、有分析、有见解言简意赅、有分析、有见解） l新增！新增！ 1.病例特点：应当在对病史、体格检查病例特点：应当在对病史、体格检查 和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出 本病例特征本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义包括阳性发现和具有鉴别诊断意义 的阴性症状和体征等的阴性症状和体征等。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典31 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):

36、根据病根据病 例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊 断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对 下一步诊治措施进行分析。下一步诊治措施进行分析。（有些诊断明（有些诊断明 确，鉴别诊断可以略述，但不能写确，鉴别诊断可以略述，但不能写“勿需勿需 鉴别鉴别”字眼）字眼） l3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施 安排。（如护理级别、饮食、使用药物、安排。（如护理级别、饮食、使用药物、 治疗措施等）治疗措施等） 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典32 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病

37、历书写内容及要求 l（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗 过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写， 也也可以由实习医务人员或试用期医务人员可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，书写， 但应有经治医师签名但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，。书写日常病程记录时， 首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记 录，每天至少录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。次，记录时间应当具体到分钟

38、。 对病重患者，至少对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病天记录一次病程记录。对病 情稳定的患者，至少情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录天记录一次病程记录。 （新版删去了旧版中的（新版删去了旧版中的“对病情稳定的慢性病患者，至对病情稳定的慢性病患者，至 少少5天记录一次病程记录天记录一次病程记录”） 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典33 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时 对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施 疗效的分析及下

39、一步诊疗意见等的记录。（疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（应避应避 免免“同意目前处理同意目前处理”、“继续观察继续观察”，手术科室病历不能用，手术科室病历不能用“同同 意诊断，择期手术意诊断，择期手术”等词语，不能雷同于首程，不能代替经治医等词语，不能雷同于首程，不能代替经治医 师查房记录）师查房记录） l主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时小时 内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术 职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊 断的分析及诊疗计划等。断的分析及诊疗计划

40、等。（但危重患者入院当天、但危重患者入院当天、 病重者入院次日应有上级医师查房病重者入院次日应有上级医师查房） 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典34 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗 情况确定情况确定(病危者至少每天病危者至少每天1次，病重者每天次，病重者每天1次次 或隔日或隔日1次，最长不超过次，最长不超过3天，一般病人每周天，一般病人每周1次，次， 病情变化快者，每周病情变化快者，每周23次次)，内容包括查房医，内容包括查房医 师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊师

41、的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊 疗意见等。疗意见等。 l科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任 职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的 姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意 见等。（每周至少见等。（每周至少1次，危重者次，危重者48h内，一般患内，一般患 者者1周内应完成首次查房）周内应完成首次查房） 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典35 关于诊断方面关于诊断方面 l（对入院时诊断不明确或诊断不全面者，（对入院时诊断不明确或诊断不全面者， 随着住院

42、期间病情的明朗化，在病程记录随着住院期间病情的明朗化，在病程记录 中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在 患者出院时据实填写病案首页上的确诊时患者出院时据实填写病案首页上的确诊时 间、入院诊断、出院诊断等。不再要求有间、入院诊断、出院诊断等。不再要求有 “修正诊断修正诊断”、“补充诊断补充诊断”、“最后诊最后诊 断断”等）等） l临床诊断部分无变化。临床诊断部分无变化。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典36 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或 具有副

43、主任医师以上专业技术任职资格的具有副主任医师以上专业技术任职资格的 医师主持、召集有关医务人员对确诊困难医师主持、召集有关医务人员对确诊困难 或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括 讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业 技术职务、技术职务、具体具体讨论意见及讨论意见及主持人小结意主持人小结意 见见等。（等。（病例报告部分内容可以省略病例报告部分内容可以省略） 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典37 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生（五）交（接）班

44、记录是指患者经治医师发生 变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病 情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录 应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录 应当由接班医师于接班后应当由接班医师于接班后24小时内完成。交小时内完成。交 （接）班记录的内容包括入院日期、交班或接（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接 班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前 诊断

45、、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签 名等。名等。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典38 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时， 经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科 室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出 记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在 患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；患者转出科室前书写完成（

46、紧急情况除外）； 转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时小时 内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或 转入日期，转入日期，转出、转入科室，转出、转入科室，患者姓名、性别、患者姓名、性别、 年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或 转入诊疗计划、医师签名等。（不另起页）转入诊疗计划、医师签名等。（不另起页） 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典39 第三章第三章 住院病历书写内容及要求

47、住院病历书写内容及要求 l（七）阶段小结是指患者住院时间较长，（七）阶段小结是指患者住院时间较长， 由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期， 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、诊疗计划、医师签名等。断、诊疗计划、医师签名等。 l交（接）班记录、转科记录可代替阶段小交（接）班记录、转科记录可代替阶段小 结。结。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典40 第

48、三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l（八）抢救记录是指患者病情危重，采取（八）抢救记录是指患者病情危重，采取 抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，抢救措施时作的记录。因抢救急危患者， 未能及时书写病历的，有关医务人员应当未能及时书写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后在抢救结束后6小时内据实补记小时内据实补记，并加以，并加以 注明。内容包括病情变化情况、抢救时间注明。内容包括病情变化情况、抢救时间 及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业 技术职称等。记录抢救时间应当具体到分技术职称等。记录抢救时间应当具体到分 钟。钟。 2021-7-

49、25解读病历书写基础标准版宝典41 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l新增！（九）有创诊疗操作记录是指在临新增！（九）有创诊疗操作记录是指在临 床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗 性操作性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。的记录。 应当在操作完成后即刻书写。内容包括操应当在操作完成后即刻书写。内容包括操 作名称、操作时间、操作步骤、结果及患作名称、操作时间、操作步骤、结果及患 者一般情况，记录过程是否顺利、有无不者一般情况，记录过程是否顺利、有无不 良反应，术后注意事项及是否向患者说明，良反应，术后注意

50、事项及是否向患者说明， 操作医师签名。操作医师签名。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典42 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需 要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请 医师和会诊医师书写的记录。医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。会诊记录应另页书写。内内 容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应 当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理

51、由和目当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目 的，申请会诊医师签名等。的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会常规会诊意见记录应当由会 诊医师在会诊申请发出后诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊小时内完成，急会诊时会诊 医师应当在会诊申请发出后医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结分钟内到场，并在会诊结 束后即刻完成会诊记录。束后即刻完成会诊记录。会诊会诊（意见）（意见）记录内容包括会记录内容包括会 诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊 时间及会诊医师签名等。时间及会诊医师签名等。申请会诊医

52、师应在病程记录中申请会诊医师应在病程记录中 记录会诊意见执行情况。记录会诊意见执行情况。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典43 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l（十一）术前小结是指在患者手术前，由（十一）术前小结是指在患者手术前，由 经治医师对患者病情所作的总结。内容包经治医师对患者病情所作的总结。内容包 括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施 手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事 项，项，并记录手术者术前查看患者相关情况并记录手术者术前查看患者相关情况 等。等。 2021-7-25

53、解读病历书写基础标准版宝典44 l术前小结：术前小结：1、择期手术必须有术前小结，应在、择期手术必须有术前小结，应在 术前术前24h内完成；如属急症手术，因病情危急、内完成；如属急症手术，因病情危急、 确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结 的内容必须在首次病程记录中反映出来。的内容必须在首次病程记录中反映出来。 l2、手术指征，要简要列出进行手术的理由，不、手术指征，要简要列出进行手术的理由，不 能把病名作为手术指征。能把病名作为手术指征。 l3、用中文书写拟实施手术的全称。如属探查手、用中文书写拟实施手术的全称。如属探查手 术，应尽可能附加上探查之

54、后拟继续做什么手术，应尽可能附加上探查之后拟继续做什么手 术的打算。还要书写麻醉方式。术的打算。还要书写麻醉方式。 l4术前小结要记录术前准备、术中注意事项、术术前小结要记录术前准备、术中注意事项、术 后处理。后处理。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典45 l术前准备：术前准备：1、常规化验检查和特殊检查结果；、常规化验检查和特殊检查结果； 2、备皮及某些专科的手术准备。、备皮及某些专科的手术准备。3、血型及备、血型及备 血数量。血数量。4、皮肤过敏试验。、皮肤过敏试验。5、术前用药及术、术前用药及术 中或术毕所需应用的特殊物品。中或术毕所需应用的特殊物品。6、与患者和直、与患者和

55、直 系亲属或委托人的谈话内容记录。系亲属或委托人的谈话内容记录。 l术中注意：可能出现的副损伤，肿瘤手术的基术中注意：可能出现的副损伤，肿瘤手术的基 本操作原则等。本操作原则等。 l术后处理：主要写出术后可能出现的并发症的术后处理：主要写出术后可能出现的并发症的 观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观 察。察。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典46 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l（十二）术前讨论记录是指因患者病情较（十二）术前讨论记录是指因患者病情较 重或手术难度较大，手术前在上级医师主重或手术难度较大，手术

56、前在上级医师主 持下，对拟实施手术方式和术中可能出现持下，对拟实施手术方式和术中可能出现 的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容 包括术前准备情况、手术指征、手术方案、包括术前准备情况、手术指征、手术方案、 可能出现的意外及防范措施、参加讨论者可能出现的意外及防范措施、参加讨论者 的姓名及专业技术职务、的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及具体讨论意见及 主持人小结意见主持人小结意见、讨论日期、记录者的签、讨论日期、记录者的签 名等。名等。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典47 l术前讨论记录：术前讨论记录：1、中等以上的手术（由外科专、中等以上的手

57、术（由外科专 业各学科自己界定）都要有术前讨论记录，由业各学科自己界定）都要有术前讨论记录，由 科主任或副主任主持。科主任或副主任主持。2、重大、疑难及新开展、重大、疑难及新开展 的手术要有审批报告单。的手术要有审批报告单。3、讨论内容：术前准、讨论内容：术前准 备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意 外及防范措施，必要时请护士长参加提出术后外及防范措施，必要时请护士长参加提出术后 护理注意事项及护理要求。要体现对病情整体护理注意事项及护理要求。要体现对病情整体 分析，对疾病的认识及讨论后所决定的手术方分析，对疾病的认识及讨论后所决定的手术方 法。重点

58、讨论目前医疗水平的限制，以及各种法。重点讨论目前医疗水平的限制，以及各种 治疗方案（或手术方法）的优缺点及难点，最治疗方案（或手术方法）的优缺点及难点，最 终选择一种适宜手术方法的理由。要详细记录终选择一种适宜手术方法的理由。要详细记录 每人的具体发言内容，不能自己综合意见每人的具体发言内容，不能自己综合意见 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典48 l4、术前准备包括病人术前的身体状况、术前必、术前准备包括病人术前的身体状况、术前必 要的各项检查结果，以及各种影响手术的不利要的各项检查结果，以及各种影响手术的不利 因素的控制情况（如感染、高血糖等），不能因素的控制情况（如感染、高血糖

59、等），不能 泛泛注明泛泛注明“术前准备已完成术前准备已完成”。 l5、手术方案应明确具体，术中可能出现的困难、手术方案应明确具体，术中可能出现的困难 和危险要明确提出，如术中发现的情况与术前和危险要明确提出，如术中发现的情况与术前 讨论有所偏差而临时改变的手术方案，以及术讨论有所偏差而临时改变的手术方案，以及术 中出现意外情况的应对措施等。中出现意外情况的应对措施等。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典49 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 l新增！（十三）麻醉术前访视记录是指在新增！（十三）麻醉术前访视记录是指在 麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉麻醉实

60、施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉 进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另 立单页，也可在病程中记录。内容包括姓立单页，也可在病程中记录。内容包括姓 名、性别、年龄、科别、病案号，患者一名、性别、年龄、科别、病案号，患者一 般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检 查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、 麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前 麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 2021-7-25解读病历书写基础标准版宝典50 第三