(完整版)南平市

1、i南 平 市市级工程施工预选承包商申请表（市政专业A类）申报企业：_ （公章）填报日期：_年_月 _日填表须知一、本表一律用计算机打印，不得涂改。2二、本表用于建筑施工企业申请进入南平市级工程施工预选承包商名录。三、申请人要如实逐项填报有关情况， 如有弄虚作假者按有关规定处 理。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，小数点后保留两位。五、表二填写达到 南平市房屋筑和市政基础设施工程施工预选承包 商名录管理暂行规定 第十二条第 （四）项规定的评分标准和条件的项目。六、市外建筑施工企业应填写表三至表五。七、表四中的专职技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写， 同系列人员按高、中级顺序填写。八、表二、

2、表四、表五栏目不够填写的可自行扩充。 九、评分表中达标情况均按 南平市房屋筑和市政基础设施工程 施工预选承包商名录管理规定 （试行 ） 第十二条的规定计算 。十、申请进入名录前三年是指 2008 年 1 月 1 日至 2010 年 11 月 30 日， 前一年是指 2010 年 1 月 1 日至 2010 年 11 月 30 日，前一年度是指 2010 年度。预选承包商承诺书南平市建设局：本人：_身份证号码： _为_的企业法定代表人，郑重承诺：1、我司此次填报的南平市级工程施工预选承包商名录申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在 南平市 房屋筑和市政基础设施工程施工预选承包

3、商名录管理规定（试行）（南建筑【2010】18号）第九条第一款规定的情形，我在此3所做的声明也是真实有效的。 我知道虚假的声明与材料是严重的违法 行为，此次申请提供的材料如有虚假， 本企业愿承担相应的法律责任， 并接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理。2、我司将遵守法律法规，坚持合法竞争，自觉维护建筑市场秩 序，规范投标等经营行为，自主经营，自行投标；不参与围标串标， 不与工程掮客合作牟利，不转包，不违法分包，不允许其他单位或个 人以本企业名义承揽工程。如有违反，我司愿接受建设主管部门及其 他有关部门依法给予的处理，本人愿承担法律责任。企业法定代表人（签名）：企业公章：年 月 日4、企

4、业基本情况企业名称联系电话营业执照注册号企业法人代码房屋建筑施工总承包资质等级资质证书有效期至年 月曰市政公用工程施工总承包资质等级资质证书有效期至年 月曰安全牛产许可证安全牛产许可证有效期至年 月曰注册资金万元（以建筑业企业资质证书上的为准）XX省（自治区、直辖市）XX地区（市、州、盟）XX县（区、 市、旗）XX街（路、道、巷、乡、镇）XX号（村）详细地址安全评定级别邮编XXXXXXX法定代表人联系电话主营：XXXXXXXXX（以营业执照为准）营业范围兼营：XXXXXXXXX（以营业执照为准）5、进入名录前三年内在福建省境内完成的市政基础设施工程一览表序号工程名称发包人竣工日期结算价（万元）

5、发包人联系人和电话-一一单项合同金额1000万元、w3000万元的市政工程二二二单项合同金额3000万元的市政工程填表说明：1、“工程名称”一栏与竣工验收报告中工程名称一致；2、 “发包人”一栏与工程合同中单位的公章一致；3、 “竣工日期”一栏与竣工验收报告最后签注的日期一致;4、“结算价”与结算书一致;65、附件材料中每项工程业绩证明材料的排放顺序同本表。7三、市外建筑施工企业在南平市分支机构情况分支机构名称分支机构联系电话分支机构传真号码分支机构负责人固定和移动电话号码在南平市工商营业执照注册号工商注册时间年 月曰在南平市税务登记证号税务登记时间年 月曰在南平市分支机构详细地址邮政编码在南

6、平市分支机构固定办公场所面积M2安全评定级别填表说明：1、“分支机构名称” 一栏与在南平工商营业执照的名称一致;2、“在南平分支机构固定办公场所面积”与产权证或租赁合同一致8四、市外建筑施工企业在南平市专职技术人员名单序号姓名学历职称及专业是否离退休身份证号码执业注册证书类别及等级执业注册证书号（执业印章号）1XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX2XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX3XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX4XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX5XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX6XXXXXXXXXXXXXX

7、XXXXXXXXXXX7XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX8XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX9XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX10XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX11XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX12XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX13XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX14XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX填表说明： 1 、附件资料中注册专职人员的证明材料的排放顺序同本表。9五、市外建筑施工企业在南平市分支机构办公设施和管理规章制度的情况XXXXXXXXX

8、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX：X X XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X X X X X X X X

9、X X X X X X X X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XX X X XX X X XX X X XX X X XX X X XX X X XX X X XXXXXXXX10六、评分表序号评

10、分项目达标情况自评分县市评分设区市评分1注册资本（万元）2前三年内最高一年度上缴的税收金额（万元）3前三年在闽平均完成建 筑业产值（亿元或万元）单项合同金额1000万元、3000万元的市政工程项4前三年业绩情况（市政）单项合同金额3000万元的市政工程项国家鲁班奖项福建省优质工程奖项5优质工程市优质工程奖项省文明工地称号项6文明工地市文明工地称号项建设部或福建省政府一等奖项、二等奖项、三等到奖项国家科技进步一等奖项、二等奖 项、三等奖 项7科技进步进入国家、福建省建设科技成果推广转化指南项11列为国家、福建省建筑新技术、节能科技推广示范工程项8前三年编制工法国家级工法套、福建省级工法套建设部先进企业福建省建设行政主管部门先进企业9前一年评先情况市建设行政主管部门先进企业10前三年特殊贡献福建省政府表彰数次、福建省有关部门表彰次11信用等级优、良、一般前三年被