住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2021版)解读

1、住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2021版)解读 病案首页 质控标准 2021年版 关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与掌握指标（2021版） 的通知解读 中华人民共和国国家卫生和方案生育委员会2021-06-27 近期，国家卫生计生委印发了住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与掌握指标（2021版），现对有关要点解读如下： 一、起草背景和必要性 为进一步提高医疗机构科学化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理，为医疗付费方式改革供应技术基础，我委于2021年印发了卫生部关于修订病案首页的通

2、知（卫医政发202184号），对住院病案首页有关项目的填写方法进行了具体说明。但在对病案首页数据的实际用法过程中，发觉部分医疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不精准等问题，导致大量病案首页数据质量较差，无法满足统计用法，病案首页数据价值未能充分体现，严峻阻碍了医疗行业信息化进程。 为进一步提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，我委在充分总结近年来行业管理阅历的基础上组织起草了病案首页数据填写质量规范（征求看法稿），并在征求各省级卫生计生行政部门看法的基础上进行了完善，最终形成了住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院 病案首页 质控标准 2021年版 病

3、案首页数据质量管理掌握指标（2021版）（以下简称规范）并印发，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求。 二、主要内容 （一）明确对病案首页数据填写的原则性要求。依据中华人民共和国统计法和病历书写基本规范等相关法律法规的要求，规范对病案首页的信息项目、数据标量及疾病诊断和手术操作名称编码依据等进行了明确规范，以利于医疗机构及医务人员把握病案首页数据填写的基本原则。同时，要求医疗机构应建立质量管理与掌握工作制度，确保住院病案首页数据质量。 （二）明确诊断名称等选择规范。随着医疗付费方式改革、单病种质控等工作的进一步深化，相关数据统计工作对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信

4、息的科学性、精准性提出了越来越高的要求。基于现实工作的实际需求，并为了实现将来对病案首页数据进行精准的自动化猎取，规范以临床医学基本原则为依据，对病案首页出院诊断和手术（操作）名称选择的一般性原则及特别状况下的选择原则均进行了具体阐述，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质性。 （三）明确病案首页数据填写人员职责。为加强对病案首页数据结构质量的管理，规范对医疗机构及其临床医生、编码员及信息管理人员等涉及的病案首页数据质量管理职责进行了明确规定，对涉及病案首页数据质量掌握的相关环节实现精细化 病案首页 质控标准 2021年版 管理，以利于推动病案首页数据质量持续改进。 （四）明确病案首页数据质控指标及评分标准。规范制定了关于住院病案首页数据质量的10项质控指标，对各指标的定义、计算方法及意义和功能等进行了具体阐述，并明确提出住院病案首页必填项目范围及病案首页数据质量评分标准，为各级质控组织、医疗机构等指明白病案首页数据质控工作的着力点和考评标准，有利于实践层面推动病案首页数据质量管理与掌握工作的持续改进