肺癌电子病历模板

1、入院记录姓名*性别男年龄78科室*病区*床号17住院号280638民族汉婚否已职业退休住址*发病节气惊蛰出生地*入院日期记录日期病史陈述者本人主诉： 发现肺癌两年余入院现病史： 患者07年11月体检时发现右下肺占位， 在*医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在*医院行伽马刀治疗，后在外院行 GP方案化 疗2程，08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部 疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中 药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况 尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明 显消瘦史。既往史： 否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺

2、增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史个人史： 否认疫区、疫水接触史，无冶游史月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族遗传病史体格检查T： CP：次/ 分R:次/ 分 BP : mmHg一般情况： 神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答 切题皮肤黏膜： 全身皮肤、粘膜无明显黄染浅表淋巴结： 浅表淋巴结未触及明显肿大头部及器官： 头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常颈部： 颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大胸部： 胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未

3、见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音腹部： 腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝 脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。脊柱和四肢： 脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下 肢无水肿神经系统： 生理反射存在，病理反射未引出肛门和外生殖器： 未查舌象和脉象： 舌红，苔薄黄，脉滑。专科情况： 全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大， 肺呼吸音低未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS: 80 分。辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：疾病诊断： 肺癌证候诊断： 痰湿蕴肺西医诊断：肺癌伴骨转 移高血压病2 级（高危组

4、） 2型糖尿病 前列腺增生 医师签名: 年 月 日入院诊断：中医诊断：疾病诊断:证候诊断:西医诊断:医师2010年3月16日10时首次病程记录患者李伟，系发现肺癌两年余入院。患者 07 年 11 月体检时发现右下肺占位，在* 医院行穿刺活检提示右 肺腺癌，在*脑科医院行伽马刀治疗，后在外院行 GP方案化疗2程，08 年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4 肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠 佳，二便正常，近期无明显消瘦史。否认药食物过敏史，既往有高血压病， 糖尿病，前列腺增

5、生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传 染病史，否认家族遗传史。T :CP: 次/分R: 次/分BP :mmHg神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题，全身 皮肤、粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，头颅无畸形，双瞳 孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常，颈软，气管居中，甲状 腺未触及肿大，胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听 诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未 见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音，腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛 及反跳痛，肝脾肋下未及

6、，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢，双下肢不浮，NS(-), 舌红，苔薄黄，脉滑，KPS: 80分。辅助检查:暂缺中医辨病辨证依据:据该患者望、闻、问、切四诊资料可以辩患者病为祖国医学中“肺癌” 范畴，中医病机上认为患者由于正气亏虚， 阴阳失调，六淫之邪乘虚而入， 邪滞于肺，致肺气不输，宣降失司，津液不输，聚而成痰，留于肺中，渐 成积块。中医鉴别诊断:应于肺痨相鉴别，肺痨以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗， 系痨虫所致，具有传染性，经抗痨治疗有效。西医诊断依据:1、患者系发现肺癌两年余入院。2、病理：腺癌。3、神清，精神可，全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明 显肿大，双肺未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS: 80分。西医鉴别诊断:1、肺结核：以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，具有传染性，抗结核治疗有效，痰中可找见抗酸杆菌。2、肺炎：以胸疼，髙热，咳嗽，咳痰常见，肺部可闻及明显湿啰音，抗感染治疗有效，痰中一般可找见致病菌。入院诊断:中医诊断：疾病诊断： 肺癌证候诊断： 痰湿蕴肺西医诊断：肺癌伴骨转 移高血压病2 级(高危组)2型糖尿病 前列腺增生 诊疗计划：(1 )、内科护理常规(2 )、二级护理(3)、完善各项相关检查(4 )、西医予以对症处理(5 )、中医上予以患者祛湿化痰之齐U苏子1