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文档简介
1、职业健康检查机构标准(doc 9 页)山西省职业健康检查机构资质审批申请机构名称(公章):填表日期:山西省卫生厅制填表说明1、要求用A4纸打印一式三份。2、科室名称:职业健康检查专门科室的名称。3、申请级别:甲级、乙级。4、申请职业健康检查项目:按职业健康监护管理办法和附页“职业健康检查项目分类表”填写,凡拟申请项目请在项目表旁打5、呈报申请表时,须提交下列材料:(1)法人资格证明(复印件);(2)医疗机构执业许可证(复印件);(3)职业健康检查机构技术人员情况表;(4)职业健康检查仪器、设备清单;(5)职业健康检查管理制度。以上材料均一式三份山西省职业健康检查机构资质审批申请表1、法人资格证
2、明(复印件);需附资料清单2、医疗机构执业许可证(复印件);3、职业健康检查机构技术人员情况表;4、职业健康检查仪器、设备清单;5、职业健康检查管理制度;6、其他有关资料(详细列出):职业健康检查机构申请表申请理由:申请机构法定代表人:(签章)年 月 日职业健康检查机构技术人员基本情况一览表序号姓名性别出生年 月职称/ 职务从事专 业专业工 作年限序号仪器设备 名称型号量定号 计鉴编生产厂 家用途数量状态附页职业健康检查项目分类表危害因素或作业危吉因素或作业危辔因素或作业一、粉尘类汽油澳甲烷、磷化锌、磷化铅二、放射性物质类(电离辐 射)二氯乙烷其他外照射四氯化碳(九)相关诊断标准涉及的化学物质
3、内照射甲醇GBZ59-2002 (中毒性肝病)三、化学物质类其他GBZ73-2002 (中毒性呼吸系统疾病)(一)金属及类金属(五)高分子化合物GBZ74-2002 (中毒性心脏病)铅及其化合物有机氟聚合物单体及其热裂解物GBZ75.2002 (中毒性血液病)汞及其化合物氯乙烯GBZ76.2002 (中毒性神经系统疾病)锌及其化合物三氯乙烯GBZ79-2002 (中毒性肾病)镉及其化合物氯丙烯GBZ94-2002 (职业肿瘤)钺及其化合物氯丁二烯四、物理因素鸵及其化合物其他高温钿及其化合物(六)米的氨基及硝基化 合物高气压碑及其化合物(不包括神化 氢)笨胺局部振动其他硝基苯五、生物因素(二)刺激性气体三硝基甲苯炭疽杆菌氯气其他森林脑炎病毒二氧化硫(七)其他化学物质布氏杆菌光气酚六、导致职业性皮肤病的危害因素氨碑化氢七、导致职业性眼病的危辔因素氮氧化合物五氯酚八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危窖因素甲醛丙烯酰胺导致噪声聋的危害因素硫酸二甲葡磷化氢导致信鼻病的危辔因素其他氟及其化合物导致牙酸蚀病的危害因素(三)塞息性气体四乙基铅九、其他职业病危害因素一氧化碳有机锡微波硫化氢覆基铢视频作业机及脂类化合物(聚化氢)磷及其化合物(不包括磷 化氢、磷化锌、磷化留)电工作业(四)有机
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