VAP的持续质量改进

1、icuicu护理敏感质量指标管理护理敏感质量指标管理 -vap -vap的持续质量改进的持续质量改进 定义定义呼吸机相关性呼吸机相关性肺炎肺炎（ventilator associated pneumoniaventilator associated pneumonia，vapvap）是指是指机械通气机械通气（mvmv）4848小时后至拔管后小时后至拔管后4848小时内出现的肺炎，小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（是医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumoniahospital-acquired pneumonia，haphap）的）的重要类型，其中重要类型，其中mv4

2、mv4天内发生的肺炎为早发性天内发生的肺炎为早发性vapvap，5 5天者天者为迟发性为迟发性vapvap。呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（vapvap）致病转机）致病转机致病转机致病转机pathogenesispathogenesis： 1. 1.肺吸入肺吸入aspirationaspiration 2. 2.吸入吸入inhalationinhalation 3.3.经血传播经血传播haematogenous seedinghaematogenous seeding 4. 4.毗连毗连contiguouscontiguous最主要引致最主要引致vapvap是：是： 肺吸入肺吸入- -液体和胃

3、内容物进入患者呼吸道液体和胃内容物进入患者呼吸道 吸入吸入- -细菌经气管内道管，呼吸机相关仪器进入患者细菌经气管内道管，呼吸机相关仪器进入患者 呼吸道呼吸道呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（vap）影响）影响vapvap是是icuicu最常见医院感染肺炎，其影响：最常见医院感染肺炎，其影响： 增加死亡率增加死亡率 增加医疗成本增加医疗成本 延长入住延长入住icuicu时间时间 增加使用抗生素增加使用抗生素如何减低如何减低vapvap评估和分享评估和分享记录和共同努力记录和共同努力临床实践创新临床实践创新和审核和审核提高基础知识提高基础知识警觉警觉多管齐下的多管齐下的策略方针策略方针制定策略方针

4、制定策略方针 提高提高vapvap知识基础知识基础 执行预防执行预防vapvap涉及决策者和卫生保健提供者涉及决策者和卫生保健提供者 医生和护士一起讨论引致医生和护士一起讨论引致vapvap因素及执行预防因素及执行预防措施，措施，vapvap率明显减少率明显减少成立成立“防止呼吸机相关肺炎团队防止呼吸机相关肺炎团队”部门主管医生部门主管医生呼吸专科顾问医生呼吸专科顾问医生病房护师运作经理病房护师运作经理顾问护师顾问护师病房护师经理病房护师经理专科护师专科护师资深护师资深护师护师护师监察监察专业专业知识知识教育教育执行执行资源资源制订制订措施措施vapvap发病率发病率 1020%使用呼吸机患者

5、 最高发病率：神经外科，创伤及烧伤重症病房此类病人在此类病人在icu感染感染vap最高最高减低减低vapvap策略策略评估和分享评估和分享记录和共同努力记录和共同努力临床实践创新临床实践创新和审核和审核提高基础知识提高基础知识警觉警觉多管齐下的多管齐下的策略方针策略方针加强教育防止加强教育防止vapvap感染知识：感染知识：basics 讲座目的和对象目的和对象 重温重温vapvap知识知识 医生，护士，物理治疗师及健康教育者 新工作人员，包括新加入护士和医生预防策略预防策略 缩短插气管内导管和使用机械通气时间 避免不必要的气管内导管 尽可能考虑非侵入性机械通气如以下患者： 慢性阻塞肺病 急性

6、肺水肿 手术后呼吸衰竭 肺炎免疫功能低预防策略预防策略防止肺吸入防止肺吸入慎防气管内管意外移位慎防气管内管意外移位意外移位或自行意外拔管引致 增加肺吸入危险 不必要的重新插管，会增加vap的危险预防策略预防策略缩短插气管内导管和使用机械通气时间缩短插气管内导管和使用机械通气时间护士授权调校镇静药除了医生每日尝试停止镇静药，护士应评估患者使用适当镇静药剂量（评估镇静药工具），按医嘱调校或中断镇静药，避免患者过度镇静，作准备拔管和脱机。研究证明护士调校镇静药，可改善患者： 减少用呼吸机的日数 减少住icu的日数 减少vap的感染速度预防策略预防策略镇静药调校工具介绍镇静药调校工具介绍醒着醒着awa

7、keawake 1紧张，激动，不安anxious，agitated，restless 2合作，辨认，安静co-operative,oriented and tranquil 3只响应命令responds to command only 睡着睡着asleepasleep 4对轻敲打/响声很快反应brisk response to light glabellar tap/loud auditory stimulus 5对轻敲打/响声反应缓慢sluggish response to light glabellar tap/loud auditory stimulus 6对轻敲打/响声并无反应no r

8、esponse to light glabellar tap/loud auditory stimulus常用医嘱预防策略预防策略 防止肺吸入防止肺吸入高坐卧位协助病人采用高坐卧位30-45度身体仰卧姿势，增加肺吸入风险及vap高坐卧位已经证明了好处及应常规使用预防策略预防策略防止肺吸入防止肺吸入护士授权调校鼻胃管喂养护士授权调校鼻胃管喂养使用气管内导管引致患者声门关闭功能受损，降低咳嗽反应，导致增加胃内容物肺吸入风险喂养前验证胃管在适当位置：第一次检验：x光随后检验：酸碱测试纸 消化液ph值5.5 使用听诊法 检查鼻胃管标记 检查鼻胃管没有在口腔内打卷防止胃部过度扩张，每四小时观察胃内容物潴

9、留，按医嘱根据患者的摄食耐受性而调整份量，胃潴留太多应减胃肠营养份量，或使用药物帮助吸收。预防策略预防策略防止肺吸入防止肺吸入认识气管内导管特性认识气管内导管特性采用适当气管内导管 黏液堆积=细菌温床 气囊材料褶皱形成渠道 分泌物和细菌通过渠道渗入呼吸道预防策略预防策略防止肺吸入防止肺吸入认识气管内导管特性认识气管内导管特性 多项研究subglottic secretion drainage气管内导管，将积累在气管内导管气囊上的分泌物和细菌，用持续低抽吸力经附设小管至气管内导管气囊上的小孔抽走，预防渗入下呼吸道。 结果：vap显著减少，包括迟发性vap。预防策略预防策略防止肺吸入防止肺吸入预防

10、细菌在口咽部定值预防细菌在口咽部定值口腔清洁可减少细菌形成应提供通气患者口腔护理由于缺乏机械咀嚼和唾液，引起牙菌斑形成。48小时后变成致命的革兰氏(-)牙菌斑，含多种病原引vap。口腔护理：每天两次，清洁口腔更大范围，防止损伤舌头和粘膜， 防止牙菌斑累积和刺激口部免疫。注意：施行前要确保气管内导管气囊保持足够压力，防止肺吸入。预防策略预防策略防止肺吸入防止肺吸入预防细菌在口咽部定值预防细菌在口咽部定值加强有效的口咽部吸痰措施：应使用较高的吸引力应使用较大的吸痰导管应每4小时或如有需要时执行何时执行？呼吸机接驳分离前气管内导管气囊抽气前更换气管内导管气囊位置前病人转身前预防策略预防策略防止肺吸入

11、防止肺吸入呼吸机接驳配件分离增加肺吸入呼吸机接驳配件分离增加肺吸入减少呼吸机及管路不必要更换，当明显污垢或失灵才更换适时吸痰，如气道分泌物潴留表现时才有吸痰指征，避免常规吸痰。预防策略预防策略预防细菌进入患者呼吸道预防细菌进入患者呼吸道适当吸痰适时吸痰，如气道分泌物潴留表现时才有吸痰指征，避免常规吸痰。开放式和密闭式人工气道吸引vap发生率无差异应用无菌技术执行气管内导管吸痰开放式人工气道吸痰：使用无菌手套使用一次性吸痰管避免常规用生理盐水经气道内导管注入呼吸道稀释黏痰，增加细菌感染及导致失去氧份预防策略预防策略预防细菌进入患者呼吸道预防细菌进入患者呼吸道适当管理呼吸机及相关配件 确保正确清洁

12、，消毒，呼吸设备及相关配件 应及时处理呼吸机管路冷凝水，避免流入患者呼吸道。预防策略预防策略防止肺吸入防止肺吸入减少呼吸机及管路不必要更换icu呼吸机及管路更换指引呼吸机相关配件呼吸机相关配件更换时间更换时间呼吸机失灵才更换或如有需要时一次性呼吸管道明显污垢或如有需要时密闭式人工气道吸引管道每4日或如有需要时一次性加湿细菌过滤器每4日或如有需要时一次性呼吸管道+加热湿化器+呼吸机每8日或如有需要时预防策略预防策略预防细菌进入患者呼吸道预防细菌进入患者呼吸道防止患者接触到潜在院内病原体洗手是最简单有效杜绝细菌形成及交互感染 什么人？ 如何洗？什么时候洗？预防策略预防策略who世界卫生组织建议什么

13、时候洗手？五个必须洗手的时刻五个必须洗手的时刻除去手套后除去手套后1.1.直接接触病人之前直接接触病人之前4.4.直接接触病人之后直接接触病人之后5.接触病人直接范围之后接触病人直接范围之后3.3.接触病人体液之后接触病人体液之后2.在清洁和进行无菌流程前在清洁和进行无菌流程前如何减低如何减低vapvap评估和分享评估和分享记录和共同努力记录和共同努力临床实践创新临床实践创新和审核和审核提高基础知识提高基础知识警觉警觉多管齐下的多管齐下的策略方针策略方针临床实践创新临床实践创新提供hob视觉提示器临床实践创新临床实践创新进行气管内导管特性研究临床实践创新临床实践创新防止肺吸入防止肺吸入推行使用新仪器：持续气管内导管气囊压力仪器临床实践创新临床实践创新呼吸机相关配件呼吸机相关配件更换时间更换时间呼吸机失灵才更换或如有需要时一次性呼吸管道明显污垢或如有需要时密闭式人工气道吸引管道每4日或如有需要时每7日或如有需要时一次性加湿细菌过滤器每4日或如有需要时一次性呼吸管道+加热湿化器+呼吸机每8日或如有需要时每7日或如有需要时防止肺吸入防止肺吸入减少呼吸机及管路不必要更换icu呼吸机及管路更换指引更改更改临