清晨血压临床管理中国专家指导建议——从清晨血压看高血压的管理

1、 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9清晨血压临床管理中国专家指导建议从清晨血压看高血压的管理 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-92013中国心血管病报告：我国CVD防控形势不容乐观我国现有CVD患者2.9亿，每5个成人中有1人患CVD CVD分别占城市和农村居民死因的41.1%和38.7%中国心血管病报告2013 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9中国C

2、KD疾病负担同样沉重，CKD患者数目约2亿CKD患者10.8%非CKD患者89.2%柳叶刀杂志上发表的首个全国性慢性肾脏疾病（CKD）横断面调查，全国共13省市47 ,204例受试者参与调查。研究根据估算肾小球滤过率（eGFR）60 ml/min/1.73 m2或存在蛋白尿诊断CKD。结果显示，我国CKD总患病率为10.8%，预计1.195亿CKD患者。Zhang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9高血压是慢性肾病的首要危险因素Global Burde

3、n of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Aug;2(8):634-47全球代谢性危险因素与慢性病负担协作组对高血压、高血糖、高血脂和高体质指数（BMI）四种代谢性危险因素近30年来在全球慢性病负担中的作用进行了综合阐述。研究者采用贝氏多层次模型（Bayesian hierarchical model），对来自全球187个国家25岁以上人群的近千份数据进行了汇总分析。45%归因于高血压24%归因于高BMI23%归因于高血糖其他2010年全球因CK

4、D死亡的人群中男性46%归因于高血压29%归因于高BMI23%归因于高血糖其他2010年全球因CKD死亡的人群中女性 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9柳叶刀杂志评论：全球亟需防控高血压 全球每年有940万人死因为高血压 年龄30岁的高血压患者终生心血管疾病风险为63% 心血管疾病提早5年发生Lancet. 2014 May 31;383(9932):1861 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9我国血压达标率落后于发达国家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell.

5、Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%） SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9我国血压管理所面临的的巨大挑战2013面对高血压的挑战，优化血压管理势在必行中国心血管病报告2013目前患病人数达2.7亿，每10个成人中至少有2人患高血压。高血压患病率呈上升趋势，城乡患病率差别逐步缩小。成人正常高值血压检出率呈上升趋势，估算全国有3亿人为正常高值血压。高血压三率总体呈上升趋势，但仍处于较低水平， 2009年9省人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为26.1%、22.8%和6.1%。 SLD_NOR_141203_

6、4373 Expire Date : 2015-12-9血压管理的演变与优化从 关注“量”到强调“质” 降压治疗：从复杂到简单 血压监测：从诊断到评估 治疗策略：从治疗到管理简化降压靶目标值、简化药物推荐、强调全剂量用药日益强调ABPM/HBPM在疗效评估中的重要作用大力提倡患者、医生、社区等协作完成的社会化血压管理核心目标是实现24h血压长期达标，最终减少心脑血管事件2013 ESC/ESH指南2011 英国NICE指南2014 JNC8指南 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-92014 JNC 8 亮点小结降压靶目标值何时启动降压治疗起始治

7、疗采用何种药物JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427对于60岁的患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg对于60岁的患者无论是否合并糖尿病、CKD，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg60岁患者收缩压150mmHg和舒张压90mmHg；60岁患者收缩压140mmHg和舒张压90mmHg；非黑人群体（包括合并糖尿病）：CCB、 ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂；黑人群体（包括合并糖尿病）：CCB或噻嗪类利尿剂合并CKD首选 ACEI或ARB可选治疗策略A: 先单药增至最大量，仍不达标再联合B: 先单药改联合，仍不达标再加至最大量C: 起始2种

8、药联合，可自由处方或FDC仍不达标加第三种药（包括B-B，禁ACEI+ARB） SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9中华医学会心血管病学分会高血压学组牵头制定清晨血压临床管理的中国专家指导建议于2014年9月发表于中华心血管杂志，通讯作者为霍勇教授和雷寒教授中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9专家指导建议委员会成员执笔：王继光教授中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9

9、):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9专家指导建议制定的重要意义提高医生对清晨血压的认识规范清晨血压的管理降低心脑血管疾病发生率中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9WHATWHYHOW清晨血压的概念及其影响因素清晨血压临床意义和控制情况如何有效管理清晨血压建议的主要内容中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4

10、373 Expire Date : 2015-12-9清晨血压的概念 清晨血压是指清晨醒后1 h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2 h或早晨6:0010:00间的血压。中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9清晨血压与血压晨峰的相同之处 两者都是评估清晨时段血压的指标 两者过度升高都与心脑血管事件风险密切相关 两者都具有重要的临床指导意义中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SL

11、D_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9清晨血压与血压晨峰的主要区别建议指出，清晨血压进一步丰富并深化了“血压晨峰”概念，具有定义明确、正常值明确、评估简单的优势，为心脑血管疾病风险评估提供了一个新指标，可在临床工作中广泛使用。清晨血压血压晨峰定义和计算方法统一不统一正常值有无评估方法ABPM、HBPM、诊室血压ABPM评估复杂程度简单复杂评估结果重复性较好较差中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9清晨高血压的概念

12、狭义概念广义概念 血压仅在清晨时段高于正常水平，而其他时段血压水平正常，是隐匿性高血压的一种情况。清晨家庭血压测量平均值135/85 mmHg和（或）诊室测量血压平均值140/90 mmHg，不管其他时段的血压水平是否高于正常。多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者。广义的清晨高血压人群更广，且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切，故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念。中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9平稳降压避免心脑血管事件高发18Atkin

13、son G, Jones H, Ainslie PN.Eur J Appl Physiol. 2010;108(1):15-29.清晨710点是心血管事件高发的时段，平稳控制血压避免晨间高峰对于降低心血管风险尤为重要 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9清晨血压的影响因素 其中血压管理不善是导致清晨血压控制情况不佳的主要原因：即所用降压药物无法控制24 h血压 老年人：老年人清晨血压升高幅度更大 钠盐摄入量：钠盐摄入量增加可导致清晨血压上升 吸烟 饮酒 糖尿病/空腹血糖异常 代谢综合征 精神焦虑中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病

14、杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9WHATWHYHOW清晨血压的概念及其影响因素清晨血压临床意义和控制情况如何有效管理清晨血压建议的主要内容中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9建议详细阐述了清晨血压异常升高的危害 清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此有效控制清晨高血压具有重要意义。 清晨血压与肾脏损害也密切相关。 清晨血压对心血管事件具有预测价值。清晨

15、血压是卒中事件最强的独立预测因子。中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9清晨血压与靶器官损害密切相关肾脏损害平均随访32个月的队列研究，显示家庭测量的清晨血压对慢性肾病患者（n=137，3-5期）肾功能恶化的预测价值更大Okada T, et al. Am J Nephrol. 2008;28(6):982-9 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9清晨血压比诊室血压更好预测糖尿病患者肾病风险00.050.1

16、0.150.20.250.3清晨SBPHbA1c糖尿病病程诊室SBPHbA1c糖尿病病程P0.0001P=0.001P=0.023P=0.056P=0.004P=0.003多元回归模型1多元回归模型2标准化偏回归系数Tanaka Y, et al. Hypertens Res. 2009 Sep;32(9):770-4 ADVANCED-J为多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究，入选228例患者，采用两种多元回归模型分析不同变量与UACR(尿蛋白肌酐比)的相关性。 结果显示，清晨血压比诊室血压更好预测糖尿病患者肾病风险（P0.0001）。 SLD_NOR_141203_4373 Expire

17、 Date : 2015-12-9Kario K, et al. Hypertens. 2006 Aug;29(8):581-7519例老年（年龄大于50岁）高血压患者，入组时行24小时动态血压监测，监测前至少停用降压药物14天平均随访41个月，56%的患者在最后随访时在应用降压药物结果显示，清晨收缩压增加每10mmHg，卒中事件增加44%清晨血压(morning BP): 觉醒后2小时内的血压晚上血压（evening BP): 上床前2小时血压觉醒前血压（pre-awake BP):觉醒前2小时血压清晨血压升高是卒中最强的预测因子 SLD_NOR_141203_4373 Expire Dat

18、e : 2015-12-92014 HONEST研究：清晨血压与心血管转归相关主要终点是指脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、未分类的卒中、心梗、心绞痛冠脉血运重建或猝死的复合终点方法：纳入21,591例高血压患者，接受了降压治疗。主要终点为主要心血管事件，平均随访2.02年。家庭清晨SBP 145 mmHg，主要心血管事件发生率显著升高Kario K, et al. Hypertension. 2014 Nov;64(5):989-96 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-92014 HONEST研究：清晨血压与心血管转归相关家庭测量清晨SBP14

19、5 mmHg且诊室SBP150 mmHg的患者主要终点发生率最高 Kario K, et al. Hypertension. 2014 Nov;64(5):989-96 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9我国高血压患者清晨血压控制情况不容乐观汪宇鹏.中华心血管病杂志.2013;41:587-589l 收集早晨7:00-10:00之间诊室测量血压的心内科门诊高血压患者共2187例l 根据患者就诊当天的实际用药情况将患者分为：未服药；单一用药：CCB、ARB、 ACEI和受体阻滞剂及联合用药组，比较各组血压未达标情况清晨血压未达标率（%）54.5

20、58.457.063.550.501530456075总体单用CCB单用ARB单用ACEI单用受体阻滞剂 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9清晨血压：提升血压管理质量的突破口血压最高事件高发易忽略清晨是24 h中血压最高的时段清晨血压最容易被忽视清晨是24小时中心脑血管事件最高发的时段此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险比其他时段增加70%患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4

21、373 Expire Date : 2015-12-9WHATWHYHOW清晨血压的概念及其影响因素清晨血压临床意义和控制情况如何有效管理清晨血压建议的主要内容中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9建议指出高血压患者应常规评估清晨血压清晨血压管理首先要从清晨血压的监测评估入手，通过监测清晨血压来了解清晨血压的控制情况，评估降压治疗的效果。所有高血压患者都应常规进行清晨血压（6:0010:00）监测与评估。对于高血压易患人群，也应进行清晨血压筛查。中华医学会

22、心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9清晨血压的评估方法诊室血压测量24 h血压测量家庭血压测量中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9诊室血压测量评估清晨血压存在不足之处柯氏音听诊本身的缺陷仪器方面的原因测量者、被测量者不按规程操作白大衣性高血压隐匿性高血压不能及时了解病情变化、调整治疗方案测量诊室血压无法作为长期监测评估清晨血

23、压的方法，建议推荐诊室外血压测量评估清晨血压中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-924小时动态血压监测的优势和不足优势无观察者误差无读数选择偏倚血压读数较多可获得白天、夜间和每小时的血压均值无白大衣效应无安慰剂效应可评估24 h读数间血压变异可评估昼夜血压节律可评估降压治疗过程中24 h血压控制情况不足血压测量可能受到活动状态影响睡眠质量也可能影响夜间血压测量结果每小时血压均值的重复性较差费用较高，很难长期频繁进行中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华

24、心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9Stergiou GS, et al. Hypertension. 2010 Jun;55(6):1301-3Its time to take this method seriously2010年，专家撰文呼吁重视家庭血压测量 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-92014最新研究再次验证家庭自测血压的价值纳入来自英国59家初级卫生保健机构的552例患者，既往有卒中、冠心病、糖尿病或慢性肾脏病史，基线血压130/

25、80 mmHg在心血管疾病高危的高血压患者，自我监测以及自我调整降压药物相比常规管理明显降低12个月时的收缩压-8.8-8.8-3.1-3.1-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 0SBP差值DBP差值家庭自我监测+自我调整药物组相比常规管理组的12个月血压差值(mmHg)McManus RJ, et al. JAMA. 2014 Aug 27;312(8):799-808 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9家庭血压监测获得建议优先推荐中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD

26、_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9建议推荐家庭测量清晨血压三大要点1. 应该在起床后0.5-1.0小时内进行，通常在6:00-10:00之间。2. 应尽可能在服药前、早饭前测量血压。3. 测量血压前应排空膀胱，并尽可能取座位。 家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压，其诊断标准为 135/85 mmHg。中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9三种测量方法有机结合，更好地评估清晨血压 家庭血压测量、24 h动态血压以

27、及诊室血压测量都可用来对清晨血压进行监测和评估，但各有其优缺点。 有机结合使用上述3种测量方法，可以在空间和时间两个维度更全面地了解清晨血压以及24 h血压的控制情况。中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9建议提出的清晨血压治疗原则1.使用半衰期24 h以及以上、真正长效每日1次服药能够控制24 h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳2.使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24 h血压的药物，提高患者的治疗依从性3.对于单纯清晨高

28、血压者，也可调整服药时间4.使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9建议提供了3种清晨血压管理模式系统管理模式（家庭）群体管理模式（社区）个体管理模式（医院）中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9三种清晨血压管理模式

29、的特点中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-91. 个体管理模式管理内容包括常规测量清晨就诊前、服药前的医院内诊室外血压如就诊时患者已服药，应指导患者进行家庭监测血压测量清晨服药前血压，并记录血压，在下一次就诊时带给医生中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-91. 个体管理模式应教育高血压患者清晨血压 “三知道”1. 知道控制清晨血压至关重要，可有效降低心脑血管事件2. 知道定期测量清晨服药前家庭血压，并准确记录，复诊时带给医生3. 知道坚持每天清晨服用长效降压药物，并指导患者家庭测量清晨血压的正确方法中华医学会心血