2018年第三季度终末病历质量检查总

1、2018 年第三季度终末病历质量检查总结分析本季度检查病历 3051份，缺陷病历 768 份，缺陷比 25.2%，比上季度有所上升。甲级病案率 99.4%，质控率 81.6%。主要存在问题如下：一、存在共性问题：1、病案首页缺陷较多，空项较多，特别是基本信息方面。其中身份证、联系人关系、住院医师、入院病情、手术名称、手术分级空 突出。地址、住院天数空，手术日期填错。2、病程记录、入院记录、出院记录医师未签名较突出。3、诊断信息方面，存在主要疾病诊断选择错误，填写不规范。其他疾病诊 断存在漏诊断、外伤原因、中毒原因未填或填写不规范，笼统。二、手术科室存在问题：1、手术分级空、手术愈合等级填错2、

2、手术名称漏填或填错3、手术记录未签名4、医嘱单医师、护士未签名5、外伤原因未填或不规范6、手术记录未签名、手术安全核查医师、麻醉医师未签名7、主要诊断选择错误或不规范，其他疾病诊断漏诊断、笼统。 8、入院病情未填9、手术时间填错10、无输血同意书三、非手术科室存在问题：1、中毒外因未填写2、漏编码、错编码3、医师手签名未签4、质控护士未签名5、护理交接单护士未签名6、主要诊断不规范，漏部位、未表明急慢性、未用合并编码。产科合并他科疾病未以产科优先分类，疾病未分型 7、缺病程记录、出院小 结、入院记录、出院记录、住院医师未签名8、病情评估单医师未签名9、体温单未打印、漏填体重缺陷原因分析：一、医

3、师知识缺乏，病案首页填写规范，疾病诊断主要选择原则掌握不 牢，特别是低年资医师培训不够，未熟练掌握。二、制度流程落实不到位医院制度特别是医院核心制度医师未认真执行， 如手术分级制度、三级医师负责制度、患者身份识别制度等，导致手术名称、 手术分级空，手术愈合等级填错，手术记录、手术安全核实单未签名，住院医 师、质控护士未签名等错误频次较多。三、医师责任心缺乏，法律意识淡薄，依法执业依从性差，医师不注重学 习法律知识，法制观念淡薄，对自己要求不严，导致病程记录缺陷，该签名的 未签名，该记录的未记录。四、病案质量监管不力医师病历书写不规范，诊断不规范，漏签名普遍存 在，说明上级医师指导、审修不力，不

4、认真审阅，盲目签名，没有认真质控。 临床医师医师也没有自我监管，约束，导致病案缺陷频发。五、上级职能部门监管不力，未认真督导。六、信息系统不完善建立病历模板不规范，医师随意粘贴、复制，导致出 现病历缺陷。性别错误、手术日期填错都能打印。整改措施及建议：一、加强临床医师自我监督机制自我监督是保证病案质量的重要环节，科 主任对病案的重视程度直接影响到科室病案质量和医疗质量，科主任应重视病 案管理的重要性，做到三级医师层层把关，保证病程记录的及时性、准确性和 真实性，树立良好的质量意识和法律意识，认真规范对待每份病案，从而更好 地为患者提供医疗服务。二、强化电子病历书写，完善学习系统医院可以在电子病历系统内部安装 修改病历的显示原件，设立病历修改的权限，防止出现反复的复制粘贴现象， 杜绝缺陷病历。三、注重终末病案的质控，更注重科室一级质控、运行病历的质控，把问 题消灭在萌芽状态。四、建立健全 “三级医师 ”医疗质量控制体系以环节质量和过程质量为核 心，认真落实三级医师负责制，各科室质控小组在科主任带领下，对照标准， 及时检查，发现问题及时分析及时修改。上级医师加大监管力度，严格落实奖 惩措施。确保