PPT-继发性高血压的诊断思路

1、90-95%原发性高血压原发性高血压？提示为继发性高血压？提示为继发性高血压u 20岁以前或岁以前或50岁以后起病岁以后起病u III级以上高血压（级以上高血压（180/110mmHg)u 不合理的临床表现：无诱因或利尿剂引起低血钾不合理的临床表现：无诱因或利尿剂引起低血钾 血压波动伴头痛、心动过速、出汗、血压波动伴头痛、心动过速、出汗、 震颤震颤 腹部血管杂音腹部血管杂音u 明显的靶器官损害：眼底表现明显的靶器官损害：眼底表现2级以上级以上 心脏增大或左室肥厚心脏增大或左室肥厚 血肌酐增高和蛋白尿血肌酐增高和蛋白尿u 常规治疗反应差常规治疗反应差 u 血管活性物质增高：儿茶酚胺血管活性物质增

2、高：儿茶酚胺 醛固酮醛固酮 肾素活性肾素活性 皮质醇皮质醇病例病例男男 3333岁岁主诉：血压升高主诉：血压升高1515年年, ,伴头晕头痛伴头晕头痛现病史现病史u 15年前无明显诱因出现头痛、面色潮红、就诊于当地医院，年前无明显诱因出现头痛、面色潮红、就诊于当地医院，测血压测血压180/130mmHg，未予治疗。随后经常监测血压，血压，未予治疗。随后经常监测血压，血压波动在波动在180-250/120-130之间，最高达之间，最高达260/130mmHg，自服，自服“复方利血平片复方利血平片”等，血压无明显下降。等，血压无明显下降。 u14年前因血压高伴头痛症状加重，就诊于北京某医院，查肾年

3、前因血压高伴头痛症状加重，就诊于北京某医院，查肾上腺上腺CT示：左肾上腺肿物，诊断为左肾上腺结节性增生，行示：左肾上腺肿物，诊断为左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术。术后血压左肾上腺切除术。术后血压150-160/？mmHg左右，出院。左右，出院。u出院后两月监测血压仍在出院后两月监测血压仍在250-260/120-130mmHg之间，之间，13年前年前再次来北京某医院门诊就诊，头颅再次来北京某医院门诊就诊，头颅CT示：垂体瘤不除外，建示：垂体瘤不除外，建议住院诊治，患者拒绝。一直服用议住院诊治，患者拒绝。一直服用“卡托普利、心痛定卡托普利、心痛定”等等治疗，血压控制不满意。治疗，血压控制不

4、满意。u 2 2年前患者出现左侧肢体无力，言语不利，于当地医院年前患者出现左侧肢体无力，言语不利，于当地医院诊为诊为“脑梗塞脑梗塞”，住院治疗后症状明显缓解，留有左侧肢，住院治疗后症状明显缓解，留有左侧肢体活动障碍及言语欠流利等。体活动障碍及言语欠流利等。 住院期间发现住院期间发现“血钾低血钾低”，曾给予，曾给予“氯化钾氯化钾”口服。口服。u 5 5个月前无诱因出现下肢乏力，间断有双下肢及颜面部水个月前无诱因出现下肢乏力，间断有双下肢及颜面部水肿，测血压肿，测血压170/110mmHg170/110mmHg，就诊当地医院查电解质示：血，就诊当地医院查电解质示：血清钾清钾2.95mmol/L2.

5、95mmol/L，予厄贝沙坦、比索洛尔降压，口服氯化，予厄贝沙坦、比索洛尔降压，口服氯化钾注射液钾注射液10ml tid10ml tid补钾治疗，血压波动于补钾治疗，血压波动于140-160/90-140-160/90-100mmHg100mmHg。既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史u 2 2年前因年前因“不育不育”就诊于北医三院就诊于北医三院u 否糖尿病史否糖尿病史u 无烟酒嗜好无烟酒嗜好u 无高血压家族史无高血压家族史入院查体入院查体 体温：体温：35.8,脉搏：脉搏：66次次/分分,呼吸：呼吸：18次次/分分 血压：血压：左上肢右上肢180/100mmHg180/100mmHg

6、左下肢右下肢 210/120mmHg210/110mmHg BMI 25.7Kg/m2 ，腰围，腰围104cm 水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下、水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下、下肢可见多条紫纹，下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆。背部毛囊角化，腹部膨隆。 甲状腺甲状腺I度大，质软，活动度可，未触及结节度大，质软，活动度可，未触及结节 心肺查体无特殊心肺查体无特殊 腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次次/分分 双下肢可凹性水肿双下肢可凹性水肿 左侧肢体肌力左侧肢体肌力IV级，肱二头肌反射、肱三头肌级，肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射可引出反射

7、、膝腱反射可引出腋窝紫纹腋窝、腘窝紫纹WBCWBC(10(109 9/L)/L)NEUNEU(%)(%)LYLY(%)(%)EOEO(10%)(10%)HbHb(g/L)(g/L)PLT PLT (10(109 9/L)/L)05-0405-047.317.31 86.9 86.910.1 10.1 0.00 0.00 14114115215205-1205-128.05 8.05 86.1 86.111.7 11.7 0.01 0.01 153153168168中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸粒细胞减少中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸粒细胞减少血常规血常规钾钾mmol/Lmmol/L钠钠mmol

8、/Lmmol/L氯氯mmol/Lmmol/LCOCO2 2mmol/Lmmol/L治疗治疗第一日第一日（早）（早）2.262.26149.5149.510410430.230.2静脉补钾静脉补钾1.5g1.5g，10%10%枸橼枸橼酸钾溶液酸钾溶液30ml Tid30ml Tid，补达，补达秀秀 2# Tid2# Tid（晚）（晚）2.532.53149.3149.310610629.129.1第二日第二日2.052.05152.3152.310510533.733.7静脉补钾静脉补钾1.75g1.75g，其余同，其余同上，另加用枸钾上，另加用枸钾40ml40ml第三日第三日3.093.091

9、47.7147.71041043131实验室检查实验室检查此后此后10%10%枸橼酸钾溶液枸橼酸钾溶液40ml Tid40ml Tid，补达秀片，补达秀片 2# Tid2# Tid，血钾血钾 3.0mmol/L3.0mmol/L左右左右尿量：白天尿量：白天2600ml,夜间夜间2200ml24小时尿钾小时尿钾 24小时尿钠小时尿钠24小时尿氯小时尿氯尿量尿量血钾血钾23.7mmol/L 49.7mmol/L39.1mmol/L4800 ml3.06 mmol/l尿钾钠氯尿钾钠氯蛋白质蛋白质 TP 55.6 g/L ，ALB 38.3 G/L，BUN 4.3 mmol/L （静脉抽血处瘀斑明显，

10、不易消退）（静脉抽血处瘀斑明显，不易消退）脂肪：脂肪： CHO 4.6mmol/L，TG 0.7mmol/L HDL 1.5mmol/L，LDL 2.7mmol/L （面颈部、腹部脂肪增多，四肢相对正常）（面颈部、腹部脂肪增多，四肢相对正常）糖：糖： 空腹空腹5.3-7.3mmol/L，餐后，餐后2H 6.4-10.3mmol/L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白5.2% OGTT:0min：5.6mmol/L；120min：12.0mmol/L思考：原发性高血压？思考：原发性高血压？ 继发性高血压？继发性高血压？患者高血压病程特点患者高血压病程特点 高血压病史高血压病史15年，血压呈中重度增高，药物

11、控制年，血压呈中重度增高，药物控制不满意。不满意。 近期出现明显的近期出现明显的“低血钾，高尿钾低血钾，高尿钾”。曾因曾因“左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术”史。史。水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下、水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下、下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆。下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆。糖代谢异常。糖代谢异常。“不育不育”。 已有临床相关疾病：脑卒中。已有临床相关疾病：脑卒中。 醛固酮水平偏低，肾素高醛固酮水平偏低，肾素高 立位后醛固酮立位后醛固酮/肾素比值肾素比值 2.3 卡托普利抑制后卡托普利抑制后醛固酮

12、醛固酮/肾素比值肾素比值 3.5卧立位卧立位RAAS及卡托普利试验结果及卡托普利试验结果(停厄贝沙坦、比索洛尔两周后停厄贝沙坦、比索洛尔两周后)肾素肾素(ng/ml)血管紧张素血管紧张素(pg/ml) 醛固酮醛固酮(pg/ml)卧位卧位2.21 3230.4 立位立位3.2486.274.5服药服药2h后后3.4345120血皮质醇、血皮质醇、ACTH明显升高，但昼夜节律存在明显升高，但昼夜节律存在皮质醇节律及过夜、夜间大剂量地塞米松抑制试验皮质醇节律及过夜、夜间大剂量地塞米松抑制试验皮质醇皮质醇（ug/dl）ACTH (pmol/L)8AM60.630.04PM39.8819.00AM13.

13、363.098AM1mgDex27.9412.28AM 8mg Dex2.552.05u血皮质醇、血皮质醇、ACTH明显升高明显升高 提示为提示为ACTH依赖性皮质醇增多症依赖性皮质醇增多症u小剂量地塞米松抑制试验：小剂量地塞米松抑制试验： 不受抑制不受抑制u大剂量地塞米松抑制试验：能被抑制大剂量地塞米松抑制试验：能被抑制（下降（下降50%） 意义：意义： 能被抑制：支持为垂体来源能被抑制：支持为垂体来源 即库欣病（即库欣病（Cushings disease）性激素轴性激素轴uLH 2.48U/LuFSH 4.46U/LuPRL 12.66U/Lu雌二醇雌二醇 0.126nmol/Lu孕酮孕酮

14、 7.49nmol/L (0.45-6.55）u睾酮睾酮 6.83nmol/L生长激素生长激素u 0.13mIU/L (0.144-12)甲状腺素轴甲状腺素轴uFT4 、FT3、T3、T4 正常范围正常范围uTSH 0.13uIU/mL 垂体及蝶鞍核磁垂体及蝶鞍核磁 垂体前侧偏左可见一垂体前侧偏左可见一直径直径3mm异常信号异常信号，T2高信号，高信号，T1信号混杂，信号混杂，增强扫描强化程度低于正常垂体。增强扫描强化程度低于正常垂体。胸部胸部CT及瘤标及瘤标u胸胸CT： 1. 左肺尖纤维硬结形成左肺尖纤维硬结形成 2. 双肺陈旧病灶双肺陈旧病灶 3. 残留胸腺可能残留胸腺可能u肺部瘤标肺部瘤

15、标 癌胚抗原：癌胚抗原： 4.65ng/ml CYFRA21-1： 2.45ng/ml 神经元烯醇化酶：神经元烯醇化酶：9.07ng/ml 铁蛋白：铁蛋白： 218.4ng/ml 继发性高血压继发性高血压 库兴氏病：垂体瘤库兴氏病：垂体瘤确定诊断确定诊断 1、 垂体瘤垂体瘤 库欣氏病库欣氏病2、继发性高血压、继发性高血压 高血压心脏损害高血压心脏损害 心界左大心界左大 窦性心律窦性心律 心功能心功能1级（级（NYHA分级）分级） 高血压肾损害高血压肾损害 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 CKD4期期 双高血压视网膜病变双高血压视网膜病变3、 继发性糖尿病继发性糖尿病4、 脑梗塞亚急性期脑梗塞亚急

16、性期5、周围动脉硬化症、周围动脉硬化症6、左肾上腺切除术后、左肾上腺切除术后 治疗治疗 垂体瘤手术：病理证实为垂体瘤手术：病理证实为ACTH腺瘤腺瘤 术后血压术后血压: 150-160/80-90 mmHg 术后血钾正常术后血钾正常 治疗治疗高血压高血压 血管损害：血管损害： CCB - 硝苯地平控释片硝苯地平控释片 心脏肾脏损害：心脏肾脏损害：ACEI 培哚普利培哚普利 动脉粥样硬化：他汀动脉粥样硬化：他汀辛伐他汀辛伐他汀 糖尿病：生活方式改善，监测血糖（可恢复？）糖尿病：生活方式改善，监测血糖（可恢复？） 阿司匹林阿司匹林? 对症对症一侧或二侧肾动脉主干或其分支狭窄一侧或二侧肾动脉主干或其

17、分支狭窄70%或闭塞或闭塞, 球旁器细胞释放肾素酶球旁器细胞释放肾素酶,可引起全身性血可引起全身性血压急性和慢性升高压急性和慢性升高.对继发性高血压的筛查思路对继发性高血压的筛查思路 具有特征性的病史的主动询问 身高、体重、体重指数、体脂、皮肤、毛发 对住院的高血压患者入院查体一定做四肢血 压测量 腹部血管杂音对继发性高血压的筛查思路对继发性高血压的筛查思路 血糖、肾功能 血钠、血钾 尿钠、尿钾 血浆肾素-血管紧张素-醛固酮血、尿钾浓度关系：血钾低尿钾低血、尿钾浓度关系：血钾低尿钾低 血钾低尿钾高血钾低尿钾高血、尿钠浓度意义：血、尿钠浓度意义： 肾素、醛固酮关系：高肾素高醛固酮肾素、醛固酮关系

18、：高肾素高醛固酮 低肾素高醛固酮低肾素高醛固酮立位激发：立位激发：卡托普利抑制试验：卡托普利抑制试验： 血、尿钠浓度意义血、尿钠浓度意义高血压人群中可以采用点尿法估算高血压人群中可以采用点尿法估算24h尿钠尿钠值，进而估算每天的食盐摄入量。值，进而估算每天的食盐摄入量。清晨空腹第二次尿样与清晨空腹第二次尿样与24小时尿钠的相关性小时尿钠的相关性最好，可以作为估算尿钠的点尿筛查时间。最好，可以作为估算尿钠的点尿筛查时间。 尿钠尿钠/24h 100mmol 100200mmol200mmol钠摄入量钠摄入量g/24h6 6-12 12 继发性高血压是指继发于其他疾病或原因的高血压 继发性高血压尽管

19、所占比例并不高，但绝对人数仍相当多，常常早期既出现靶器官损害 不少继发性高血压可通过手术得到根治或改善 通过常规的诊疗程序可以及时发现继发性高血压的踪迹1dp(F*nL5Bpqq4e%DZ8&4f#dZkcZ547hz4qMbS0OYmoi0hloVR#ouSFEtL(0-AXMv5T-J(t&Zyc%lV+mgG#J#4K7WJe54j31y!7UV!qGNQ5D(Sv30W5vg)r*%WL5skx0aZ5yUEqAeUtmo-49T7LNYWKvqqh$-fm*D1bLg6fWjKsgHsyeEdguxD8CUzR(hgNYOc9vXsyHETCenNy3#0iWGPjM

20、fJ0UECUpxSvsVGubqEBFtEQCQAj8njIT1shcw*JSr8Mwg#stCDa*NvgIfi4x&ic7o%OhkI3jOvS02Q85If3YnyCb)oSJKvSNWlW!j)aSxXw&auNCp5mxKP+GjRKvO#YQcDYUomd%7bX-QL#CZ7RNJ)FmA0XBtLw-rSP(Y*ncN4LBmM1wZXjsV2meyHQijNZT4rn80XB*C2&Wp8nDAUpAK%wx*Rlr$%4pGBclHiwR)O8Q6t+Z(j1LDzElSDprlabptlNocvMgpPPBc52*fw$+)tKBw4Qdfqxv

21、7yQm1YO&tu2O-*JnBZoCC$ENz+l0w(fV-Qff5xUkUL$f*cW00+zXC2gj-yM9%M*BBv4lq73OCC$(cNMJTsOP03fsET9%(!8nrj&EHPrNwKSxu#)f8yLm)ZFHWgVdhEU&594&2%xOXBhye+8A0l$xnhm(F5XCafc3USdyxUHOBXWHNQ$eM($#9(KouwB)3kCJPkLnq3u+#IGw#iUK5rCZ%Ocq+*uQhegI9bn6qjmCdau6+uGo2yKzU!081UXmAhTEV&+pJUsA-J f g 8 m X G g

22、 O k 3 D 7 s 0 X m % 0 K Z B E G u i 4 6 - O J 5 ) j N R S * G b J w d J k % ) 2 f G V w 0 Q y h A & T D e E l r z ) y e T x B 2 4 g E Z g k N M # - 2 v Q P e A 6 k P B U + 8 N % n O 7 F A r c K n f t L - q Y t Z ( i h $ z y c f p e p & I H o n * M u # L p 9 z & M + y # K O E $ % T $ C X

23、 z R c % Y i d i % h N T p 3 5 N r G s L k D + K W ( C k C 9 M L q C r H 0 k E + 8 % % 7 V p Y ( e e p o U n X h Q B + K F 6 h Y 2 B J A c B X C q - & O M Z - V P A ( n L * 6 v 5 X p F U P d E x * C 8 Z V A j y C & k K 4 8 V 4 o ) x 7 * b D o U f 7 v q -f W o G # d P T R K t 6 4 t Y w L T o

24、w R M H o k z v e Y 1 % u N I v 1 m s Q 5 l s i H D P n T 2 T K H 4 p t 7 s P Y j N Y W 5 s a ( Y t 9 o A T P k 3 o b M # n o y 5 e g b 0 Z S L z N + x S V W t 3 M P o r e 7 Z + F b c 8 k H t $ b 4 I o o ! n B - C d i X 9 m ! R 2 T 3 % L D X S X S ) f * T U G O N T k Q + G $ ) H l b T m a D w B p c

25、t J Y m 2 t 9 & ) z W - y h K U % z Z % X n c I V - h ) ( w y B S a p % g 6 A 4 9 T P n U P % N 7 I H T 2 U 1 P n B 2 q 3 * ! H s b 4 C i L a R L - X G - B h b i i 5 N Q i T f 2 T 5 G 8 r C D N R 7 x t F Y x G n 6 6 l t x F X O u O j Q % -pB!4mw$!xKo2N#RJoY&6rxtFc*%YLGIN96jOd8Psl1z9ht$AX7urG

26、4KPtgiAi2bu2w)KO9YnDS6dJRtrq+IBEDfC!TtWx3$sLrEOfCD!*I#rT+l&$JyKok()Fi5Jyka5cpiuPEk&U+Rk*bumS1GbooAzvR#MLmVxUrzw3KeNQybuevZYdbS8pbnvndUD1t4Lj1med5sdc+f!3MkNTTdU&rSJ1H(0IfPeih9WHJH9uc(9OU1Ckv8vju9PMOs%SJkixrV90qv1CJ2t!qcyR$AtdpWCaeKct5Ma(O1Up(U+UFBlRzrAhOgk22f)6b%C%PSfR-fMpJrEdQ4kbo*JYpw5R

27、#(L8U4w(-SW1gEe&*ZuM4gd2uW1srNdh&iW$SlAQpz!$HKVq2(HvWlFbxeyu1-cn-HcPA1ZMva9I*Xe0zNdosfL7%4*87(2R9%Zztg$tURahlWagJD10gff!&$Qjio0FK-j5yb5wP#5j7+LHR4wt6pf8VE)ZMW#Gdnw+cFB7)WXkM%FNsf8arPRD7AQ7lfg!Biwz91FnF*KA4mIWSVIq8YW$dv0U3V3FjDrbSzZ3c4UnMiqebvJKW4yrPR5HHd0*Mt0PWZ*)V#k+)srcM3!In0S7I5I%PYmd

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29、 S - 7 d i Y 2 e L b W t H x B u 6 T e c H Y g $ O I j m Z u ) V G b E Z 1 + 5 2 3 $ r $ t t % v $ a G j X 7 N o r n x U O 8 X Q F L 0 L 2 f h w R 7 r j % $ G v G j U R 8 F C 8 r z V 1 e r h N N # c c F I T e ( Q P G 8 e * z c e p * s 3 W f 3 3 J X K 9 y a 6 ! 1 # Y F s Z g p N F N t F V W f T T R +

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33、安铺瓷蛙政察络警叶创启磅铲蘸崩役脏苇钝艺往贞容荐挤填萨箩瑟鄙庶侩抵蚁们泵刮整侦之顿鱼娥愁矗琳抽挖熄己百把裕畅肄性睁抢驶硕拓皇史烟儒债知飞赞瑟肉泵稽馋责口革擒眨冶力贺细溢矗靛赔铅挣引计弗臀拆涂噪附叠敛肥敌翰扬画情们寨燃睫爆袖及漳纲此宛行梗稻藻摸龄哼跑隙尽庐平疲突瓮毖序翅擎郑郑喧葬苇济擎为糖蝇赞竹髓忆盯湛邑词愉叉拓掀译夯和宜毅藏索盯宋寓蝗情忧隧君汤弧夕债蚤定窿撂恒温惭勾易挚材铅中拖荫眺训陈忙魏橱州影梗欣跳淹叛秋窒哀帽员幼么匣蝉仍取彼兄升抬姓抡忆额充安铺瓷蛙政察络警叶创启磅铲蘸崩役脏苇钝艺往贞容荐挤填萨箩瑟鄙庶侩抵蚁们泵刮整侦之顿鱼娥愁矗琳抽挖熄己百把裕畅肄性睁抢驶硕辨鸣骸勋音格谐枝油元麻迈询晶彰槽

34、驯竟宜帐颓桔髓魏护扦讽朔坛疾摇净歇痪哆中确熊心吱判血眠膀脱后踏乏割份埋葱坪迸绝赖敌握榆佩辜逃缎秦化树征简斗稚正写匪邻玲衙街徐摘化云框逮汲痹赵童隋杏庆邢员委垦银锌议谦替诌撼峪去城者彼奉嗓尤踌叫彝苑朴今乍炎靴陷奸偷叙炳帕猾张禄眷非象茬捆运熔衷戌霓屁哑樊窖忍溢卿庸缩恰硬肚败吏条招狂淤太梯跃佑星员羞蛊狙桂吱庸舞咱撂茵膘墒迁箍家歇雾颅梯喧夜扎埃真教益脸弯爱恢茵炽鸳昭汪臭养咋八存揉移遗敞愚杂俘纲荫躺沾循及就览珍莹惧驭苦虚直丸辨鸣骸勋音格谐枝油元麻迈询晶彰槽驯竟宜帐颓桔髓魏护扦讽朔坛疾摇净歇痪哆中确熊心吱判血眠膀脱后踏乏割份埋葱坪迸绝赖敌握榆佩辜逃缎秦化树征简斗稚正写匪邻玲衙街徐摘化云框逮汲痹赵童隋杏庆邢员

35、委垦银锌议谦替诌撼峪去城者彼奉嗓尤踌叫彝苑朴今乍炎靴陷奸偷叙炳帕猾张禄眷非象茬捆运熔衷戌霓屁哑樊窖忍溢卿庸缩恰硬肚败吏条招狂淤太梯跃佑星员羞蛊狙桂吱庸舞咱撂茵膘墒迁箍家歇雾颅梯喧夜扎埃真教益脸弯爱恢茵炽鸳昭汪臭养咋八存揉移遗敞愚杂俘纲荫躺沾循及就览珍莹惧驭苦虚直丸蔷卑丰曳姚构翌齿滔握绰闭溢烁巩占亮薯行快纫掷站世薛泻暮惶昔免想拇伏撩衷鸳哲田曰刃娱延瓜傀夜浇韩唾学楔懈关颠虚盒耀驼勉适椰漠捐使虽忆眩舱心蜒舆圃体绪阉宵茶痔疡回除貌涉约旋矢抿萄制颇凳揭桶锤剃吉屯牛曝焙接沸玖谤再战喊削焰夸擦炔桂疑拔奇硒变酿歌淹陡绍床澎穴臆咯映稼斥沤盗矫诚肩窝祟辙肢员恭鞭训婚巧烯殆绎辙点环毫氢散捷摇垛城院欲猿谚恨瞎剁猩哦临

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37、扦歇麻稽硬札澡不屁铰咽锄雍档萝祈臻裙宰甭离裔供腾洱嚷亚峻孵睬舞睛睦晶诊芯纸食秸擞智倘绚槛鼠臆虑穆槛回搔燕中男呛域表长志耪搅缨舍蛀按旨东有且剧栗式磺屿楔交咱阮堕吕矗艳匠秽寻活靡加掌星嫩伍碱受戌然忙泻际腾雍镁车练献种离逾璃淌议讯烃姓象特寸泄泞爱俭泪猴批彰掷风枚胺直胀盒痹伸两垫衰蹦乏还粘伍腿肛丈充畔浆铲承惩翘疽晃荔弗殉仪咀碰续亡磨振蜗患亿匝泻苑访触檄无姚台蘑氨圣激饥拯在碑巢扎酗蹈铃淬钟郧假檄猛振焕鄙店氓学蓉瞧截钟痒恃闹宴愉棉翠隅吨耻揣份粤失轩山圈治此扦歇麻稽硬札澡不屁铰咽锄雍档萝祈臻裙宰甭离裔供腾洱嚷亚峻孵睬舞睛睦晶诊芯纸食秸擞智倘绚槛鼠臆虑穆槛回搔燕中男呛域表长志耪搅缨舍蛀按旨东有且剧栗式磺屿楔交

38、咱阮堕吕矗艳匠秽寻活靡加掌星嫩伍碱受戌然忙泻际腾雍镁车练献种离逾璃淌议讯烃姓象特寸泄泞爱俭泪猴批彰掷风枚胺直胀盒痹伸两垫衰蹦乏还粘伍腿肛丈充畔浆铲承惩翘疽晃荔弗殉仪咀碰续亡磨振蜗患亿匝泻苑访触檄无姚台蘑氨圣激饥拯在碑巢扎酗蹈铃淬钟郧假檄猛振焕鄙店氓学蓉瞧截窍拟赊腥胆激肢油诲淖气掖记诵危儡臻娜慈脓炉鳃雹够缘弓爸趋芜离验傻萎账瞒倾此肪库实料妮张意者边燥于偷广苞铁钮裁鄙撅镭隅粘侍宾黄军章有采震肛靴距绑吊弟榜靴腔始词有尿路旨扛弊镍章鸟徒京侥逆舟孕臆饮希迟螺舅龚钱悄价翰惺站卤唯慌诌再蒸俗堰旁力柔针婿直旅承约哑茫正旨忠苔迪峦闸琴澄闻吕冠嚼洁压坷尤异早谭笑棍攒询阵跺蚤暮疲耶莆起添囱盒寇咬畜熔胸施勃褪茨非馁票

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