2017年最新多点执业注册申请审核表概要1讲解_第1页
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文档简介

1、附件医师多点执业注册申请审核表名:医师资格类别医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间:河北省卫生计生委监制填表说明1、本表供医师申请多点执业注册时使用。2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真 实，字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。6、“照片” 一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。姓名性别照片民族4干龄学历专业身份证号码地址及邮政编码医师资格证书编码及取得时1可医师执业证书编码及取得时1可专业技术职务任职 资格及取得时间最近两个周期考核 时间、机构及结果何时何地因何种

2、原因受过何种处罚 或处分已注册执业地点 全称医师执业注册日期执业范围注册卫生行政部门其他需要说明的情况医师本人意见：申请人签名：申请日期： 年 月 日拟增加执业地点医疗机构意见：级 别：类 别：聘用科目：（公章）法定代表人（主要负责人）签名：年 月 日拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部门审批意见：级 别：类 别：聘用科目：（公章）负责人：年 月 日河北省医师多点执业聘用证明（参考样式）根据中华人民共和国执业医师法、医师执业注册暂行办法、河北省卫生计生委等五部门关于推进和规范医师多点执业实施意见的规定，拟聘用,身份证号, 第一执业地点，医师执业证书编码到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业范围为

3、，拟聘用期限从 年_月日到 年月日。特此证明。机构法定代表人（主要负责人）签字：（单位公章）注：1.本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘 用单位。2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医 师提供相应说明材料。一、医师多点执业的条件和注册管理医师多点执业是指医师于有效注册期内在两个或两个 以上医疗机构定期从事执业活动的行为。医师参加慈善或公 益性巡回医疗、义诊、突发事件或灾害事故医疗救援工作， 参与实施基本和重大公共卫生服务项目，不属于本实施意见 规定的医师多点执业。医师外由会诊按照医师外生会诊管 理暂行规定等有关规定执行。（一）医师多点执业的条件1 .具有临床、口腔或中医类别医师资格；2 .具有中级及以上专业技术职务任职资格；3 .从事同一专业工作满 5年；4 .身体健康，能够胜任医师多点执业工作；5 .最近连续两个周期的医师定期考核无不合格记录。（二）医师申请多点执业注册需提交的材料1 .医师多点执业注册申请审核表一式两份（样表附后）2 .申请人医师资格证书、医师执业证书、有效身 份证明及医学专业技术职务任职资格证书原件、复印件；3 .申请人最近连续两个周期的医师定期考核表原件、复 印件；4 .医师多点执业聘用证明（参考样式附后）；5 .拟聘用申请人的医疗机构的医疗机构执业许可证 副本复印件。（三）医师多

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