市基本医疗保险门诊大病申请审批表_第1页
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文档简介

青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表申办日期： 年 月 日 姓名个人编号性别男 女联系电话申办说明初次申办 增加病种 重新申办身份类别在职 退休 公务员 保健对象少年儿童 大学生 非从业人员 老年居民 重症残疾人申请大病病种1、贴照片处2、3、4、5、申请定点医疗机构提示：1、门诊大病定点医疗机构确定后，一个医疗年度内不得变更。2、请正确完整的填写定点医疗机构名称。医保经办机构审批意见核准病种备注审批人： 年 月 日注：1、本表格一式二份，医疗保险经办机构和申请人各持一份。 2、双横线以上部分的项目由参保人员填写，以下部分的项目由医保经办机构填写。

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