病理诊断规范

1、病理诊断规范目的】规范病理科光学显微标本诊断的方法步骤。原则】仪器、材料】严格执行执业医师法及病理诊断的复查或审核、会诊制度。一）仪器：显微镜、病理图文报告打印系统二）材料：人体组织石蜡切片、快速石蜡切片及涂片方法与步骤】（ 一） 初检病理医师1、应认真阅读申请单提供的各项资料,必要时（尤其是疑难病例 ）, 应向有关临床医师了解更多的临床信息。2、应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的描述。3、应了解患者既往病理学检查情况 （ 包括切片的病理学诊断和有关文字记录 ）, 包括：本病理科既往受理者，必须及时调阅相关切片等病理学检查资料；非 本病理科既往受理者 , 应积极协助患者从有关病理科商借相关切

2、片等病理学检查 资料参阅。4、应在活检记录单上签署“医嘱” , 告知技术人员进行必要的深切片、连切 片、特殊染色和其他相关技术检测。5、应全面、细致地阅片 , 注意各种有意义的病变。初检的病理医师 ,应提出初诊意见 , 送交主检病理医师复查。（ 二 ） 主检病理医师1、主检病理医师对难以明确诊断的病例要做进一步的处理。（1）必要时亲自观察标本 , 补充或订正病变描述 ,指导或亲自补取组织块。（2）提请科内上级医师会诊或进行科内读片讨论 （ 会诊） 。（3）与有关临床医师进行临床 - 病理会诊。（4）必要时约见患者 （尤其门诊患者）或患者亲属（或其他患方相关人员 ）, 了解病 情, 说明病理学诊

3、断的疑难情况和延期签发病理学诊断报告书的原因等。（5）于签发病理学诊断报告书前进行科外病理会诊 （诊断报告前病理会诊 ）, 应将 各方面会诊意见的原件 （或复印件） 作为档案资料贴附于有关患者的活检记录单 中备查。（6） 必要时, 建议临床医师重复活检 , 或密切随查。2、主检病理医师根据常规切片的镜下观察, 结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等 , 做出病理学诊断或提出病理学诊断意 见。 （意向）, 清楚地书写于活检记录单的有关栏目中 ,并亲笔签名。各方会诊意 见不一、难以明确诊断时 ,主检医师可参考会诊意见酌情诊断 , 或在病理学诊断 报告书中将各方会诊意见列出

4、 , 供临床医师参考。3、对打印的病理学诊断报告书 , 主检病理医师应与活检记录单上的病理学诊断 文字进行核对 , 并亲笔签名。相关诊断技术的选用病理医师可借助于组织化学染色 （包括特殊染色 ） 、免疫组织化学染色、电子显 微镜技术、分子生物学技术、流式细胞技术等相关诊断技术检查提供的佐证 , 对 某些病例 （尤其是疑难病例 ） 进行病理学诊断 .病理学诊断报告书及其签发（ 一） 病理学诊断表述的基本类型I 类：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。n类：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊的疾病名称、病变性质 有所保留的病理学诊断意向 , 可在拟诊疾病 / 病变名称

5、之前冠以诸如病变“符合 为”、“考虑为 ”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不 能排除（除外）”之类的词语。m类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病 （即不能做出I类或m类病理学诊断 ）, 只能进行病变的形态描述。W类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压 （变形）、被烧 灼、干涸等 , 无法做出病理学诊断。（ 二 ） 病理学诊断报告书的基本内容1、患者的基本情况 , 包括病理号、姓名、性别、年龄、送检医院或科室 （ 住院或 门诊） 、住院号或门诊号、送检和收验日期等。2、巨检病变和镜下病变要点描述 （ 一般性病变和细小标本可酌情简述或省略 ） 。3、与病

6、理学诊断相关技术的检查结果。4、病理学诊断的表述 ,参见上文“ （一）病理学诊断表述的基本类型”。5、对于疑难病例或做出n、m类病理学诊断的病例 ，可酌情就病理学诊断及其 相关问题附加 : 建议 （例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、 密切随诊或随访等）：注释和（或）讨论。6、经过本病理科和 （或）科外病理会诊的病例 , 可将各方病理会诊意见列于该例 患者的病理学诊断报告书中。（ 三 ） 病理学诊断报告书的书写要求1、病理学诊断报告书的文字表述力求严谨、恰当、精练 , 条理和层次清楚。学主检2、病理学诊断报告书应为一式二份 , 一份交予送检方 , 另一份随同患者的病理学 检查申请单

7、和病理学检查记录单一并存档。主检病理医师必须在每一份病理 诊断报告书上签名 , 不能以个人印章代替签名 , 不能由他人代为签名。 病理 医师签名的字迹应能辨认。, 不得3、手书的病理学诊断报告书必须二联复写 , 必须文字规范、字迹清楚 潦草、涂改。4、手书和计算机打印的病理学诊断报告书中的关键性文字, 例如“癌”、“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等，要认真核对 , 不得有误。5、计算机打印的图文病理学诊断报告书提供的病变图像要准确, 具有典型（代表）性, 放大倍数适当。6、患者的基本情况项目必须严格按照送检临床医师填写的文字抄写或用计算机 输录于病理学诊断报告书中 ,并认真核查无误 , 签发报告书的病理医师和病理科 的其他人员都不得改动。7、病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书 , 不得向临床医师和患方人员提 供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。（ 四 ） 病理学诊断报告书的发送1、病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间, 一般情况下为5个工作日以内。2、由于某些原因 （ 包括深切片、补取材制片、脱钙、疑难病例会诊或传染性标 本延长固定时间等 ）延迟取材、制片 , 不能如期签发病理学诊断报告书时 , 应以 口头或书面形式告知有关临床医师或患方 , 说明迟发病理学诊断报告书的原因。3、病理科应有专人发送病