完整版高血压健康管理方案

1、高血压健康治理方案为了切实做好我乡高血压、糖尿病等慢性病患者的健康治理效劳工作,保证我乡慢病治理工作的顺利实施,结合我乡实际情况,制定?南阳乡高血压病健康治理方案?一、目标任务通过实施根本公共卫生效劳慢病治理工程,建立我乡高血压健康治理档案；组建高血压病患者健康治理效劳网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度,减少主要健康危险因素、有效预防限制我乡高血压、糖尿病等慢性病的发生和发展.二、工程内容根据?高血压患者治理效劳标准?对辖区内35 岁以上原发性高血压患者进行标准治理.1、患者筛查：通过广泛宣传和发动,开展35 岁以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程监测血压；健康体检及高危人群筛查中测量

2、血压,让患者主动与卫生医疗单位联系测血压；居民健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者,并填写慢病健康体检登记表.2、随访：对确诊的高血压患者,每年提供4 次面对面的随 访.每次随访要询问病情,进行血压测量和评估；对用药、 饮食、运动、心理等进行健康指导,并填写随访表.3、健康检查：高血压患者每年至少进行一次全面的健康检查,可与随访相结合.内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动水平等一般检查,并填写慢病健康体检年检表.三、责任分工：我院公共卫生科负责本辖区工程的宣传,动员落实和质量限制等工作,指导村卫生所开展高血压和糖尿病患者治理患者发现、建档、随访治理、健康体检、健康教育、

3、信息收集等 .四、工作实施安排、工程启动阶段：我院及村卫生所成立慢病治理领导 组,制定具体工作方案,明确专人负责、设置治理门诊、制度标准上墙.2、召开全院高血压病健康工程启动会.3、编制印发各种制度、表格及宣传材料.4、对相关人员进行业务知识和治理技能的培训.、宣传筛查建档阶段1、大力宣传：通过电视、报纸、资料、板报、播送等方式广为宣传工程内容,把党的温暖普照到每个目标人群.2、建立门诊首诊测血压制度.搞好首诊登记工作.3、开展慢病健康体检工作：通过各种途径发动人民体检并填写健康体检登记表.努力发现高血压患者,4、建立档案：对在体检中确诊的高血压病患者全部建立健康档案,建档率要到达100%.5

4、、进行随访：对已建档的高血压患者分别在6 月底、 9 月底和 12 月初进行一次随访,并填写随访表入档.6 组织相关专业技术人员深入慢病重点村对患者进行面对面咨询,检查和治疗指导.7、搞好试点：最少建立一个标准的“慢病治理示范村或示范点,以点代面推动整体工作.五、必须坚持的三个原那么：1、属地治理原那么：在乡工程领导组的统一指挥下,做好各自辖区工程的治理效劳工作.2、更多发现的原那么：多渠道、多形式发动35 岁以上目标人群进行高血压、糖尿病健康体检,以更多发现.力争使两病患者一个不漏的全建档、全治理.3、效劳有效原那么：对发现确诊的高血压病患者要根据详细建档、及时随访、年年体检、月月指导的十六字方针.到达治理标准、效劳有效的目的；真正表达党和国家实施公共卫生效劳工程的宗旨和意义.六、 保证举措：为了使我乡慢病治理工作得以顺利实施,保证国家根本公共卫生工程落到实处,我们一定要在健全治理制度和工作流程的根底上,增强组织领导、统一思想熟悉；增强队伍建设、强化业务培训；增强业务治理,强化监督指导；增强信息管理