SGRQ圣乔治呼吸问卷

1、请在口处选择适当的内容打“？”或在线处填入适当的内容性别：男女年煤”满岁民族：汉族少数 1 1(_)籍贯：_省（市、自治区）出生地：.省（市、自治区）常住地：省（市、自治区）居住年数：约年婚况：未婚口已婚口离婚后再婚口丧偶未再婚离婚未再婚丧偶后再婚职业（目前或以前）：专业技术人员办事人员农、林、牧、渔、水利业生产人员军人无职业（家庭妇女等）口国家机关、党群组织、企事业单位负责人口商业、服务业人员口生产、运输设备操作人员及肩关人员学生口其它请注明您的具体职业：最终学历:小学以下口小学大专口本科初中研究生图中、 中专您的出生:顺产难产（说明:)剖腹产早产（满一个月出生）/、明您出生时:父亲约岁，母

2、亲约第子（口不明）一岁，您出生后四个月内的喂养方式：母二乳喂养口混合喂养口人工喂养口/、明饮食习惯和烟酒茶喜（偏）好：喜甘甜喜辛辣喜清淡口喜油腻喜热口好吸烟其它（口喜酸口喜炙烤口好饮酒口喜咸口喜冷、 口好饮茶）口无特殊喜凉ra选择，多匕睡眠习惯:早睡早起口晚睡晚起平均每天睡眠时间：约口早睡晚起小时口晚睡早起/、规律通常入睡时刻：占_八、 、分运动习惯:经常运动口有时运动/、太运动血型：A AB B匚OO匚ABAB/、明胃卜垂：启无/、明既往史：图血压口糖尿病口胃溃疡口心脏病（心肌梗死、冠心病等）口骨质疏松症口支气管哮喘口精神疾病无口高血脂症肝脏病（脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等）癌症口脑卒中口肥胖

3、症外伤史其它疾病（）选择,多上过敏史：有（具体过敏情况说明：_)无家族史（直系亲属患病情况）：口高血压口糖尿病口胃溃疡口心脏病（心肌梗死、冠心病等）口骨质疏松症口支气管哮喘口精神疾病其它（）口高血脂症肝脏病（脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等）癌症脑卒中口肥胖症外伤史口过敏性疾病（具体病名：无第一部份1 1）在过去一年中，我咳嗽的次数平均在一个星期内：有很多天有数天间或有只是在气管感染（如：感冒）时才会咳嗽完全没有咳嗽2 2）在过去一年中，我有痰的次数平均在一个星期内：有很多天有数天间或有只是在气管感染（如：感冒）时才会有痰完全没有痰3 3）在过去一年中，我感觉气促的次数平均在一个星期内：有很多天有数

4、天间或有只是在气管感染（如：感冒）时才会有气促完全没有气促4 4）在过去一年中，我呼吸时有喘鸣声（HeHeHeHe 声）的次数平均在一个星期内:有很多天有数天间或有只是在气管感染（如：感冒）时才会有完全没有5 5）在过去一年中，你的胸肺疾病发作过多少次是令你觉得严重或很不舒服的：多于三次三次二次一次完全没有这个情况6 6）你觉得最严重的那一次胸肺疾病发作持续了多久：（如你没有严重的病发，请跳去第七题）多于一星期三至七天一至二天少于一天7 7）在过去的一年内，平均每星期有多少天你的气管是好的（或只有少许疾病）？没有一天是好的有一至二天是好的有三至四天是好的差不多每天都是好的每天都好8 8）如果你

5、有喘鸣的现象（HeHeHeHe 声），是否在早上较差？否是第二部份1 1）你如何形容你的胸肺问题？是我最严重的问题对我构成很多问题对我构成一些问题对我来说不是一个问题如果你有过受薪的工作，请选择以下一项：令我要停止工作或提早退休影响我的工作或令我要转工对我的工作毫无影响我从没试过出外工作3 3）你最近这几天咳嗽及气促的情况是：咳嗽令我觉得痛楚咳嗽令我觉得疲倦当我说话时便觉得气促当我弯腰时便觉得气促咳嗽及气促会影响我的睡眠我很容易觉得疲倦（如洗澡、做简单的家务后）4 4）最近你的胸肺问题是否令你有以下的感觉:我咳嗽或气促令我在公共场合觉得尴尬我的病对我的家人、朋友或邻居造成不便当我气促时我便会有

6、惊惶失措的感觉我不能控制我的病我的病是不会有所改善我的病令我觉得我一无是处运动对我来说是不安全的我无论做任何事情都会觉得力不从心5 5）以下有一些关于药物的问题，如果你没有使用任何药物，诘跳往第六你是否药物对我的帮助不大我在公共场所用药物时感到尴尬我用的药物对我有不良的副作用我用的药物对我日常生活影响很大2 2）最近你进行以下那些活动时，是否令你感到气促:（请答是或否）是否坐着或躺卧的时候洗澡或更换衣服在家中行走在街上散步行楼梯行山做运动（请答是或否）是否6 6）你的呼吸状况是否影响你进行以下的活动。是否我需要用很长的时间梳洗或更换衣服我不能够自己洗澡，或我需要用很长的时间才能做到我行动比其它

7、人慢，或我需要在步行其间休息我需要用很长的时间做家务，或我需要在其间休息口如果我要上一层楼梯，我要慢慢上或者停下休息如果我要赶路，我需要停下来休息或减慢速度我的呼吸情况令我做一些轻巧的运动有困难如：行山、晨运、拿东西上楼梯、跳舞、打太极或打保龄等我的呼吸情况令我做一些运动有困难如：拿一些重的对象、慢跑或走快一些（约每小时五公里卜打网球或游泳我的呼吸情况令我做一些运动有困难如：重的体力劳动、跑步、骑单车、快速游泳或参加运动比赛4949）你的呼吸情况是否经常影响你以下的日常生活。（请答是或否。请注意：你选择是的话，是由你的呼吸问题引起。）是否我不能够做运动或游戏我不能够出外参加一些文娱活动口我不能够出外买东西我不能够做家务我不能够自己行离睡床或坐椅太远5050）有什么其它事情是因为你的胸肺疾病而令你不能做到的。（这些只是作为参考，例如:晨运、行山、做家务、性交、看电影或参与主日礼拜、在恶劣天气下出外或进入有烟味的房间、探亲友和小