ERCP术前准备及围手术期处理

1、ERCP术前准备及围手术期处理ERCPERCP是一项高风险的内镜操作n病例选择（严格掌握适应症）n 避免不必要的ERCP是减少ERCP并发症的最有效方法n“最不能从ERCP中获益者，最容易发生胰腺炎” n常规检查n并发症预防n术前谈话签字n镇静与监护术前准备n血液学检查n血常规n肝肾功能n凝血功能：Vitk1n血淀粉酶n心肺功能评价n心电图n心彩超n肺功能n影像检查nCTnMRCP一、常规检查避免不必要的诊断性ERCP n预防胰腺炎？n预防胆道感染？n预防出血？二、并发症预防PEP危险因素确定因素（经多数研究证实）可能因素（仅少数研究证实）无关因素（全部研究均排除）SOD年轻患者女性有PEP病

2、史复发性胰腺炎胰管括约肌切开胰管显影困难插管预切开乳头扩约肌气囊扩张胆管未发现结石胆红素正常胰腺腺泡显影胰管细胞刷检操作中患者疼痛 内镜医生技术Oddi括约肌测压术前胆总管无扩张胆管括约肌切开乳头周围憩室胰腺分裂造影剂过敏治疗或诊断性ERCPGastrointestinsl endoscopy,2004;59(7)I、预防胰腺炎n药物预防n生长抑素及类似物（奥曲肽）n蛋白酶抑制剂（加贝酯）n皮质类固醇激素n别嘌呤醇n硝酸甘油nNASIDJ Gastroenterology (2010) 45:885895生长抑素及类似物结论：生长抑素和大剂量奥曲肽可能预防PEP，但仍需更多研究来证实副作用结论

3、：加贝酯在PEP发生率、死亡率、术后腹痛、高淀粉酶血症等方面无明显作用Gastrointest Endosc 2011;73:700-6.蛋白酶抑制剂（加贝酯）Pancreatology. 2008;8(4-5):504-9结论：皮质类固醇激素不能预防性降低PEP发生率结论：别嘌呤醇不能预防性降低PEP发生率Aliment Pharmacol Ther. 2008:1;28硝酸甘油Endoscopy. 2009 Aug;41(8):690-5结论: 硝酸甘油有助于预防PEP，但是使用剂量、使用途径、使用时间仍需更多研究来进一步明确 GUT.2008,57: 1262-1267结论：预防性应用N

4、ASID能预防PEP，仍需更多研究来明确NASIDn药物预防n生长抑素及类似物n硝酸甘油nNASIDn蛋白酶抑制剂（加贝酯）n皮质类固醇激素n别嘌呤醇可能有效无效II、预防胆道感染n询证医学证据？n应用药物及方法Pancreas. 2009;38(2):126-30 预防性抗生素（ASGE）n 1C+：证据力度强；1C：证据力度一般；n 2C+3：疗效不明确，证据力度弱；Gastrointest Endosc 2008;67:791nERCP前无须常规预防性应用抗生素n以下情况建议术前抗生素nPSC或肝门胆管狭窄患者；n一次操作很难实现完全胆管引流者；n有肝移植病史患者；n胰腺假性囊肿患者；n

5、严重中性粒细胞减少症（0.5109/L）和（或）晚期血液肿瘤患者；预防性抗生素（BSG）Gut 2009;58:869-80 Gut 2009,58:869-80 n有心脏危险因素患者n不再推荐预防性应用抗生素预防感染性心内膜炎的发生国内ERCP指南ERCP学组；ERCP诊治指南：2010版n不建议术前常规抗生素治疗n特殊情况n已发生胆道感染/脓毒血症n肝门部肿瘤n器官移植/免疫抑制者n胰腺假性囊肿的介入治疗n原发性硬化性胆管炎n中高度风险的心脏病患者n指南建议（BSG）n术前90分钟n口服环丙沙星或静脉庆大霉素n国内ERCP指南n术前30min-1h（静滴）n抗菌谱：涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌

6、及厌氧菌n常规喹诺酮类+甲硝唑药物及使用方法III、预防出血n乳头切开出血的风险因素n服用阿司匹林n凝血功能异常/血透n壶腹部肿瘤n肝硬化nZipper-切开Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 929Endoscopy 2007; 39: 631 n心脑血管疾病患者n长期服用抗血小板药物n术前停药时间？n术后服药时间？抗血小板药物n阿司匹林：1周n双嘧达莫：6小时n前列腺素（I2/E2）：10分钟n氯吡格雷：5-6天nGP IIb/IIIa受体拮抗剂nAbciximab：短nIntegrelin：短Digestion.2007;75:36药物使用建议Aspirin

7、NSAIDClopidogrel术前初级预防5-7 d8 h5 d次级预防3-4 d急诊（胆管炎）不停亚急诊（无胆管炎）3-4 d术后初级预防10 d7-14 d次级预防 1w病例1n患者，女性，皮肤巩膜黄染1周nMRCP：壶腹部占位n3月前因急性心梗行PTCA+支架植入术n一直服用阿司匹林、氯吡格雷n辅检：凝血功能正常 术前停药时间？术后恢复时间？ 术前3天停用；术后第5天开始服用 病例2n男性，51岁，肝移植术后吻合口狭窄n长期服用（西洛他唑）nERCP术前未停药n行ERCP+EST+3ERBDn术中乳头切开无明显出血n术后第2天出现呕血西洛他唑n血小板抑制药物n西洛他唑口服100mg对血

8、小板体外聚集的抑制较相应量Aspirin强778倍三、镇静及监护n浅度镇静、镇痛n地西泮、哌替啶n静脉麻醉（麻醉医生）n90%患者n麻醉禁忌：血压异常、COPD、哮喘、肺功能中度下降、心肌缺血、呼吸暂停综合症等n丙泊酚n麻醉意外（0.5%）n气管插管n不采用气管插管n特殊患者可以插管麻醉（肥胖）n监护n持续吸氧n心肺功能监测（血压、脉搏、SPO2）n气道管理 ERCP不是简单的内镜检查 ERCP是微创治疗技术 ERCP风险不比外科手术低 四、术前谈话签字nERCP操作n操作必要性n可能的治疗结果n明确表述手术风险及可能的并发症n告知可替换的治疗手段n不同病情不同对待n常规患者n特殊患者n签字：

9、患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书，但以委托人为佳 术后处理n报告书写n麻醉患者复苏n术后并发症防治n鼻胆管的处理n胆道支架的处理n胰管支架的处理n操作完毕后，操作者或助手及时书写报告n详细描述影像特点及影像诊断n描述采取的治疗方法及结果n对于操作中出现的异常情况、可能发生的并发症给予处理建议一、报告书写二、麻醉患者复苏n采用麻醉的患者应在专设复苏区由专人照看n密切监察生命体征变化，直至患者意识清醒、肌力完全恢复n患者转出前应交待相应注意事项三、并发症防治nERCP术后24 h（并发症最易发生的时段）n生命体征监测n腹部体征：有无压痛、反跳痛、肠鸣音、肾区叩痛n禁食、抑酸、抑酶、抗感染、补充所需水电解质n术后3h血淀粉酶、术后24h血常规及淀粉酶n并发症n急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染n心、脑血管风险n观察胆汁颜色、量n鼻胆管冲洗？n放置2-3天n造影无结石即可拔除n术前减黄四、鼻胆管的处理五、胆道支架的处理n根据患者病情及治疗目的决定支架放置时