消化内科鉴别诊断

1、1胰头癌：出现临床症状多为晚期。上腹饱胀不适和上腹痛为最早出现的症状。亦 可出现黄疸、消瘦、乏力。进行性黄疸为本病的特点。少数病人伴有糖尿病，可能是胰管 梗阻或胰岛破坏所致。 化验检查示血胆红素升高， 以直胆升高为主， 肿瘤标记物 CEA、CA199 可升高。B超可检出直径在2cm以上的胰腺癌，内镜超声检查（EUS检查能发现直径在 1cm以下的小胰癌。CT检查能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置。MRC能显示胰胆管梗阻的部位和扩张的程度。2壶腹部癌：壶腹部癌是指胆总管末端、 Vater 壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤。 早期即可出现黄疸，黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点。亦可出现消化道出血、腹

2、痛、 食欲减退、腰背部疼痛、体重减轻、周身乏力、陶土色粪便、恶心、呕吐等症状。化验检 查示血胆红素升高， 以直胆升高为主，肿瘤标记物 CEA、 CA199 可升高，影像学检查可见胆 总管扩张。B超及腹部CT提示胆道高位梗阻，考虑胆管癌。患者冠脉搭桥术后，不能行 MRCP可行腹部CT+夷胆成像明确诊断。必要时行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP，明确诊断。3. 贲门类癌：类癌于胃、十二指肠、食道发生率低，可表现为腹痛、腹部肿块、消 化道出血及皮肤潮红、 肠鸣音活跃； 里急后重等胃肠症状， 也可出现小气管痉挛等呼吸道 症状、心脏瓣膜病等心血管症状等。该患者无以上不适，病理不支持该诊断。4. 贲门癌：病

3、变较早时症状可不明显，随着病变的进展，可有上腹隐痛不适、吞咽 困难或进食梗阻或上消化道出血；X线钡餐检查示贲门部狭窄、不规则、充盈缺损等改变； 胃镜检查加活组织病理检查证实为贲门癌。5. 肠易激综合征：常有反复发作的左下腹痛病史，痉挛性便秘型以便秘、腹胀表现 为主，常合并其他消化道症状如上腹不适、嗳气、恶心、心慌、气短、胸闷、面红和手足 多汗等自主神经不平衡的表现； 体征不明显， 疼痛时可在左下腹触及痉挛的肠襻。 该患者 无腹痛、大便习惯改变。仅有腹胀症状，胃镜明确为贲门隆起性病变。不考虑此诊断。6. 食管癌：患者早期无自觉症状，或有咽下梗噎感、食物滞留感和异物感、咽喉部干 燥和紧缩感、胸骨后

4、闷胀不适、喛气，胸骨后和剑突下疼痛，可呈烧灼样、针刺样或牵拉 样，以咽下粗糙、 灼热或有刺激性食物为著， 初时呈间歇性， 晚期可有剧烈而持续的疼痛。 中期有进行性吞咽困难 . 可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。晚期症状逐渐加重，由不 能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下； 可有嘶哑、呃逆或膈神经麻痹、 气急和呛咳、 致命性出血及颈交感神经麻痹征群、消瘦、贫血、脱水、黄疸、腹水、营养不良、恶病质 等体征。当癌肿转移时，左锁骨上淋巴结肿大、腹股沟淋巴结肿大。 入院后可行胃镜检查 以明确。6（2）. 食管癌：患者老年男性，进食后哽噎感，应考虑食管癌可能。食管癌症状可 表现为进食异物感、 胸骨后不适

5、， 病程中以进行性吞咽困难为主要特点， 钡剂食管造影可 见管腔充盈缺损或狭窄， 管壁僵硬，钡剂滞留，上方食管扩张等。此患者虽有进食后哽噎 感，但进食流食与固体食物无差别，入院后完善肿瘤标志物、上消化道造影，必要时行食管镜检查以明确。7. 反流性食管炎：一般表现较轻，除有胃食管反流的症状外，可有烧心、胸痛、上消 化道出血、吞咽困难等。表现为上腹剑突下或胸骨后烧灼痛、刺痛或酷似心绞痛，胸痛可 发生在任何造成反流动作、 嗳气后及餐后， 缓解疼痛发作可用饮水或以牛奶冲洗食管， 或 服制酸剂中和胃酸， 或含一块糖以刺激唾液及初级蠕动， 常很快能得到缓解。 吞咽困难常 为间歇性、非进行性加重，不仅仅固体食

6、物， 进流食也有吞咽困难。食管镜检查见黏膜炎 症、糜烂或溃疡，但无肿瘤征象。入院后行胃镜检查以明确。8. 食管良性狭窄： 多由腐蚀剂或反流性食管炎所致， 也可由长期留置胃管、 食管损伤 或食管胃手术引起。由瘢痕狭窄所致的吞咽困难病程较长。 X 线吞钡可见食管狭窄、黏膜 消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过度、边缘整齐、无钡影残缺征。食管镜检查可 确定诊断。9. 消化性溃疡：患者有长期轻度反酸病史，餐后上腹痛，故考虑该诊断，但患者无 周期性疼痛等症状，且胃镜示胃息肉，病理示腺瘤息肉样变，故暂不考虑该诊断。10. 消化性溃疡出血：患者常有周期性、节律性上腹痛，疼痛有季节规律，并与进餐 有关，可出

7、现在餐前或餐后， 服用抑酸药可缓解，胃镜检查可见溃疡。患者胃镜检查无相 应表现，无腹痛、反酸等症状，故暂不支持该诊断。11. 胃癌：患者可有上腹痛、 食欲不振、体重减轻等表现，如肿瘤侵犯血管可引起呕 血、黑便，胃镜下取胃粘膜活检可明确诊断。 该患者已行急诊胃镜检查，镜下未见相应改 变，且无腹痛、消瘦、纳差等表现，故暂不考虑此诊断，可行肿瘤标记物，必要时可复查 胃镜或行上消化道造影协助诊断。12. 急性胃粘膜病变： 该病一般在大量饮酒或食用刺激性食物后出现， 胃镜检查可见 胃粘膜散在糜烂灶，伴充血、水肿，重者出现消化道出血， 48 小时后胃粘膜可恢复正常。 该患者此次消化道出血无饮酒、 刺激等明

8、显诱因， 但胃镜检查可见胃体粘膜充血糜烂， 故 尚不能排除急性胃粘膜病变可能，可择期复查胃镜检查以明确除外。13结肠癌：结肠癌是消化道常见恶性肿瘤，可有排便习惯及大便性状改变，消化道 刺激及梗阻表现，消瘦、贫血，查体可触及腹部肿块， 结肠镜加病理活检一般可明确诊断。 患者中年男性，间断发作便中血，需考虑该病可能，但无消瘦、贫血等表现。可完善肿瘤 标志物、消化道造影等检查以鉴别。14. 结肠类癌：类癌于结肠发生率低，可表现为腹痛、腹部肿块、消化道出血及皮肤 潮红、肠鸣音活跃；里急后重等胃肠症状， 也可出现小气管痉挛等呼吸道症状、心脏瓣膜 病等心血管症状等。该患者无以上不适，病理示管状腺瘤，上皮轻

9、度非典型增生。病理不 支持该诊断。15. 溃疡性结肠炎：可发生在任何年龄， 多见于 20-40 岁，病变呈连续性弥漫性分布， 多数在直肠、乙状结肠，主要表现为腹泻、腹痛，有疼痛 -便意- 便后缓解的规律，常有里 急后重感。该患者无症状，且结肠镜示息肉样病变，故暂不考虑该诊断。16. 结肠间质瘤：临床症状变化多端，从无症状到非特异性腹部不适，腹痛等。病理 及免疫组化可明确诊断。该患者病理与之不符，暂不考虑此诊断。18. 克罗恩病：一般无肉眼血便，结肠镜及 X线检查病变主要在回肠末段及邻近结肠 且成非连续性、非弥漫性分布， 可有纵行溃疡，伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变。 患者临 床表现及辅助检查结果

10、与该病表现不符， 考虑该诊断可能性不大， 但患者溃疡不连续， 完 善结肠镜明确诊断。19. 慢性细菌性痢疾：常有急性菌痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查 时取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高， 抗菌药物治疗有效。 该患者病程较长， 无接触史， 化验检查与该病不符，曾予抗生素治疗效果不佳，考虑该病可能性不大。20. 食管静脉曲张破裂出血：一般出血急，出血量大，多为鲜红色，常有诱因，如进 食粗糙或质硬的食物， 偶因腹压增高所致。 常有慢性肝脏病史或门脉高压病史。 查体可见 蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁静脉曲张、腹水、黄疸等体征。腹痛待查： 1 、急性肠梗阻：腹痛多为阵发性腹胀，伴呕吐，肠鸣音亢

11、进，有气过水 音，肛门停止排气、排便，可见胃肠形。腹部立位平片可见液气平。目前该患者腹部立位 平片虽未明确肠梗阻征象，但腹痛发作时存在肠梗阻表现，需进一步完善相关检查以除外 肠梗阻。 2、胆石症和急性胆囊炎：患者多有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右 肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断，患者既 往有胆囊病史多年，未予重视及治疗，查体 Murphy氏征阳性，需进一步完善相关检查除 外肝胆系统疾病。 3、小肠肿瘤：可能以血便及肠梗阻为表现症状，患者常有肿瘤的一般 表现，贫血及体重下降等，肿瘤标志物可升高， CT重建及小肠气钡造影，小肠镜取病理可 能确诊

12、。据该患者病史特点暂不支持本病。 4、急性胰腺炎：多由暴饮暴食、大量饮酒、 进食油腻食物诱发，以腹痛为主，有白细胞 、血淀粉酶升高等表现。该患者发病前无暴 饮暴食、大量饮酒、进食油腻食物等诱因，急诊血淀粉酶在正常范围内，不除外血淀粉酶 延迟性增高，需复查血淀粉酶并进一步完善腹部 CT检查以除外本病。5、残胃炎或吻合口 溃疡：患者胃大部切除术后 40 余年，此后未予复查胃镜检查，目前有腹痛症状，无明显 节律性，此次不能除外残胃炎或吻合口溃疡可能，择期行胃镜检查可以明确诊断。6、溃疡性结肠炎：青年人多见，主要为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重、发热等。结肠镜 可见肠粘膜糜烂、溃疡、息肉，活检有隐窝脓肿。该患者近年来未曾行结肠镜检查，不能 除外本病，必要时可行结肠镜检查以除外。 7、心肌梗死：多有冠心病病史，突然发病， 有时疼痛限于上腹部、 可