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文档简介

1、(疑似)医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字: 家长姓名(若是儿童,请填写): 。病例ID: 。性别: 男 女年龄: 岁(月)病例的发现 报告情况发病序号: . 发生感染时所在科室: 。曾住过科室: 。发病日期: 年 月 日.发现日期: 年 月 日。感染诊断及部位: 。病例的发病与就诊经过入院日期: 年 月 日。可能的感染原因: .原发疾病: 。病例的临床表现临床症状: 。临床体征: 。 微生物送检结果及日期: 。危因素及暴露情况室环境: I类 II类 III类情况:主管护士 。日常护理护士 .主管医生: 。次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂 是 否.者接触的相关医疗器械: 。使用前后

2、 消毒 灭菌.期环境抽查结果:空气: 。物表: 。工作人员手: 。无可疑的静脉注射液体: .批号: 。组共有患者 例,本患者为第 例,主观判断本患者感染源可能来自:者易感因素。名称:急诊: 是 否日期:术者时间: 小时 分全麻 硬膜外麻 腰麻切口类型:清洁 清洁-污染 污染 感染切口 免疫缺陷 泌尿道插管 时间( )免疫抑制剂 动静脉插管 时间( )低蛋白血症 引流管部位( )时间( )WAC1.5*10L 激素及使用方法( )化疗气管切开 是 否 时间( )上呼吸机是否时间( )冠心病 肾病 管炎其他慢性肺部疾病 其它慢性疾病 患者生活习惯、既往健康史.前洗手:每次均洗手 偶尔洗手 从不洗手 其它.本次感染前是是否右其它部位感染 是 否 ,感染部位: .者发病前广谱抗菌药物应用情况。品种: .药品名称: 。天数/使用起止日期 。实验室检查常规: 。本次感染前是否有其他部位感染 是 否 ,感染部位: 。首发病前广谱抗菌药物应用情况.品种: 药品名称: 天数(使用起止日期 )验室检查常规: 。清学和病原学检查:标本类型采样时间检测项目检测方法检测单位结果注:标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。归与最终诊断情况。最终诊断: 确诊病例 疑似病例 临床诊断病例 排除:诊断单位: 。归: 痊愈,出院日期: 月 日

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