TEACH-急性冠脉综合征抗血小板治疗

1、TEACH-急性冠脉综合征抗血小板治疗内容内容 我国我国ACS的疾病负担严重，规范化治疗是关键的疾病负担严重，规范化治疗是关键抗血小板治疗是ACS治疗的基石规范化的ACS抗血小板治疗策略 抗血小板治疗临床相关问题处理ACS两多一高的特点直接威胁患者长期预后两多一高的特点直接威胁患者长期预后急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）多种疾病谱多种疾病谱患者多患者多长期风险高长期风险高中国中国现存心梗200万万 1每年新发心梗50万万1 UANSTEMISTEMI死亡患者80%发生于出院后 2既往1年内有心梗者死亡或复发风险是普通患者的近2倍倍 31. 卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告20

2、08-2009.2. Fox KA, et al. Eur Heart J. 2010;31(22):2755-64.3. Bhatt DL, et al. JAMA. 2010;304(12):1350-7. ACS复发率高，将增加多重经济困境复发率高，将增加多重经济困境GRACE研究分析显示：出院后6个月，平均5个ACS患者中就有1人因心脏病再住院，其中UA、NSETMI及STEMI各组均有近15%患者进行再次血运重建。16834例ACS患者出院后6个月结局TABLE 2 Incidence of Six-month End Points After Hospital Discharge

3、According to Type of Acute Coronary Syndrome GRACESTEAMI(n=5,476)NSTEAMI(n=5,209)Unstable Angina Pectoris(n=6,149)P ValueEnd point Hospitalization for heart disease Stroke Cardiac catheterization Percutaneous coronary intervention Coronary artery bypass surgery16.2%1.1%16.2%9.3%5.0%19.3%1.5%14.7%8.0

4、%7.1%18.5%0.8%15.7%8.3%6.1%0.0010.0010.100.050.001Differences in the distribution of the study end points between the respective comparison groups were examined chi-square test of statistical significance1.Goldberg RJ, Currie K, White K, et al. Am J Cardiol.2004;93:288-93 规范化的治疗是提高患者预后的第一步规范化的治疗是提高患

5、者预后的第一步Peterson ED, et al. JAMA 2006. 295:1912-1920.0%1%2%3%4%5%6%7%25%25%-50%50%-75%75%院院内内死死亡亡率率按指南遵循程度不同划分的医院按指南遵循程度不同划分的医院对指南的遵循每增加对指南的遵循每增加10%死亡率下降死亡率下降10%校正*未校正校正危险因素：年龄、性别、人种、体重指数、患者医保情况、入院心电图、入院时心肌标志物状况、是否存在心衰等5.956.335.165.074.974.634.164.17内容内容我国ACS的疾病负担严重，规范化治疗是关键 抗血小板治疗是抗血小板治疗是ACS治疗的基石治疗

6、的基石规范化的ACS抗血小板治疗策略抗血小板治疗临床相关问题处理ACS各各分型分型拥有相同的病理机制拥有相同的病理机制ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛，包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛，其中急性心肌梗死又分为其中急性心肌梗死又分为ST段抬高的心肌梗死（段抬高的心肌梗死（STEMI）和非）和非ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死（NSTEMI) 胸痛胸痛ACS非非ST段抬高段抬高正常或不确定正常或不确定ST-T改变改变ST段抬高段抬高不升高不升高升高升高UANSTEMISTEMIACS临床分类临床分类入院拟诊ECG心肌损伤生物标志物诊断不完全不完全闭塞

7、闭塞完全完全闭塞闭塞急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征血栓形成为病理基础的临床综合征。血栓形成是血栓形成是ACS的病理基础的病理基础易损斑块血栓形成内膜增厚动脉粥样硬化形成正常动脉内皮功能不全血小板参与血小板参与ACS病理各个环节病理各个环节急性期急性期急性发作前急性发作前长期长期血小板是启动动脉粥样硬化斑块形成的基石 斑块破裂或侵蚀 血小板聚集 血栓形成 长期内皮功能障碍、炎症反应 多个破裂斑块和血栓的持续存在ACS病程病程抗血小板治疗是抗血小板治疗是ACS治

8、疗的基石治疗的基石1999-2007年，GRACE研究纳入1716例院后6个月内死亡的ACS患者和3432例6个月时存活的患者，发现完全遵循指南推荐治疗能降低全因死亡风险达完全遵循指南推荐治疗能降低全因死亡风险达71%。 其中抗血小板药物的归因分数高达其中抗血小板药物的归因分数高达10.9%，仅次于血运重建。，仅次于血运重建。Chew DP, Anderson FA, Avezum A, et al. Heart. 2010;96(15):1201-1206.抗血小板药物通过不同作用机制协同起抗血小板药物通过不同作用机制协同起效效血小板的活化和聚集受不同因素和通路调控，一个通路被阻断后，仍然可

9、以通过其他通路活化血小板，联合应用不同机制的抗血小板药物具有协同的抗栓作用。氯吡格雷替格瑞洛噻氯匹定双嘧达莫阿司匹林GPIIb/IIIa受体拮抗剂Lian Zhao, Stan Heptinstall, Philip Mw Bath. Br J Cardiol. 2005;12(1):57-60. 斑块破裂斑块破裂ADPGPIIb/IIIa 受体激活受体激活TXA2血小板聚集血小板聚集血栓形成血栓形成不同不同P2Y12受体拮抗剂的区别：受体拮抗剂的区别：氯吡格雷是ACS治疗领域研究证据最充分的P2Y12受体拮抗剂。研究显示替格瑞洛临床事件降低，但是出血危险不同程度的增加。溶栓治疗患者，仅推荐阿

10、司匹林联合氯吡格雷。噻氯匹定氯吡格雷替格瑞洛分类噻吩吡啶噻吩吡啶非噻吩吡啶抗血小板作用峰值时间3-4天4-5小时（600mg）2-3小时（300mg）2-4小时剂量用法每天两次每天一次每天两次停药后失效时间（天）555CYP依赖性是是否内容内容我国ACS的疾病负担严重，规范化治疗是关键抗血小板治疗是ACS治疗的基石规范化的规范化的ACS抗血小板治疗策略抗血小板治疗策略 缺血与出血风险评估缺血与出血风险评估NESTE-ACS非介入治疗非介入治疗 介入治疗介入治疗 STEMI溶栓溶栓/非血运重建非血运重建 PCI溶栓后行溶栓后行PCI 抗血小板治疗临床相关问题处理制订制订ACS治疗策略前需行缺血与

11、出血风险评估治疗策略前需行缺血与出血风险评估1.Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82. 2.Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53.3.Tang EW, Wong CK, Herbison P. Am Heart J.2007;153(1):29-35.ACS患者缺血和出血风险想并行，因此制订治疗策略前评估两者风险至关重要常用的缺血风险评估系统有：GRACE、TIMI或

12、PURSUIT常用的出血风险评估系统有：CRUSADE或GRACE对对NSTEACS 非介入治疗患者如何抗血小板治非介入治疗患者如何抗血小板治疗疗?（以下说法正确的是（以下说法正确的是）（多选）（多选） A、建议常规给予GPIIb/IIIa受体拮抗 B、除非有禁忌证，否则在阿司匹林基础应联合氯吡格雷负荷剂量300mg C、双联抗血小板治疗至少12个月NSTE ACS非介入治疗患者抗血小板治疗建议非介入治疗患者抗血小板治疗建议阿司匹林P2Y12受体拮抗剂 GP IIb/IIIa受体拮抗剂负荷剂量150-300mg氯吡格雷：300mg不建议常规给维持剂量75-150mg/日氯吡格雷：75mg/日备

13、注双联抗血小板治疗至少双联抗血小板治疗至少12个月个月保守治疗患者因病情不稳定而需行PCI时，可在造影前给GP IIb/IIIa受体拮抗剂药不耐受者考虑P2Y12受体拮抗剂代替替格瑞洛（中高危）：180mg负荷剂量，90mg b.i.d维持剂量对对NSTEACS 非介入治疗患者非介入治疗患者的抗血小板治疗的抗血小板治疗应该选择应该选择 B、CA、建议常规给予GPIIb/IIIa受体拮抗（不建议常规给予（不建议常规给予GPIIb/IIIa受体拮抗剂）受体拮抗剂）B、除非有禁忌证，否则在阿司匹林基础应联合氯吡格雷负荷剂量300mg（除非有禁忌症，在阿司匹林基础上联合除非有禁忌症，在阿司匹林基础上联

14、合P2Y12受体受体拮抗剂。包括：氯吡格雷负荷剂量拮抗剂。包括：氯吡格雷负荷剂量300mg，此后，此后75mg/d）C、双联抗血小板治疗至少12个月（双联抗血小板治疗至少（双联抗血小板治疗至少12个月，如果出血风险极高，可酌情考虑个月，如果出血风险极高，可酌情考虑P2Y12受体拮抗剂的疗受体拮抗剂的疗程。）程。）摘自急性冠脉综合征的抗血小板治疗对对NSTEACS 非介入治疗患者如何抗血小板治疗非介入治疗患者如何抗血小板治疗 ？对对NSTEACS 介入治疗患者如何抗血小板治介入治疗患者如何抗血小板治疗疗?（以下说法正确的是）（以下说法正确的是）（多选）（多选） A、可以联合2种P2Y12受体拮抗

15、剂 B、在阿司匹林基础上尽早负荷P2Y12受体拮抗剂 C、双联抗血小板治疗建议12个月NSTE ACS介入治疗介入治疗患者抗血小板治疗建议患者抗血小板治疗建议阿司匹林P2Y12受体拮抗剂GP IIb/IIIa受体拮抗剂负荷剂量300mg氯吡格雷：600mg如已给予300mg，术前再给300mg低危患者如已给予双联抗血小板治疗，不建议给予GP IIb/IIIa受体拮抗剂。术后维持剂量75-100mg/日氯吡格雷：150mg/日维持7天（极高危且出血风险低）75mg/日长期维持备注：双联抗血小板治疗时间建议双联抗血小板治疗时间建议1年年，除非有致命性出血的危险。植入BMS至少1个月，最长12个月；

16、植入DES至少12个月。可给予GP IIb/IIIa受体拮抗剂：已给予双联抗血小板治疗的高危PCI患者术前未给予负荷剂量P2Y12受体拮抗剂的患者不耐受者考虑P2Y12受体拮抗剂代替替格瑞洛（中高危）：负荷剂量180mg，维持剂量90mg b.i.d对对NSTEACS 介入治疗患者介入治疗患者的的抗血小板治疗抗血小板治疗应该选择应该选择 B、CA、可以联合2种P2Y12受体拮抗剂（不能耐受阿司匹林者，可（不能耐受阿司匹林者，可考虑用考虑用P2Y12受体拮抗剂替代，但是不可以联合受体拮抗剂替代，但是不可以联合2种种P2Y12受体受体拮抗剂）拮抗剂）B、在阿司匹林基础上尽早负荷P2Y12受体拮抗剂

17、（除非有禁（除非有禁忌症，在阿司匹林基础上尽早联合忌症，在阿司匹林基础上尽早联合P2Y12受体拮抗剂）受体拮抗剂）C、双联抗血小板治疗建议12个月（通常建议双联抗血小板治（通常建议双联抗血小板治疗至少疗至少1年，除非有致命性出血危险）年，除非有致命性出血危险）摘自急性冠脉综合征的抗血小板治疗对对NSTEACS 介入治疗患者如何抗血小板治疗介入治疗患者如何抗血小板治疗 ？对该对该NSTEACS病例，病例，如何制订抗血小板治疗策略？如何制订抗血小板治疗策略？李某，女，55岁主诉：阵发性心前区疼痛，胸闷13天急诊ECG：前壁导联ST段压低，T波倒置入院神清，气略急，下肢轻度浮肿。测心率69次/分，血

18、压125/85mmHg。心肌标志物(+)。入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛GRACE评分100（低危）依照病人要求采取保守治疗该患者抗血小板治疗策略该患者抗血小板治疗策略立即采用阿司匹林阿司匹林300mg+氯吡格雷氯吡格雷300mg负荷干预负荷干预嘱长期使用阿司匹林阿司匹林150mg+氯吡格雷氯吡格雷75mg双联抗血小板治疗，至少1年确诊NSTE-ACS出院对对STEMI 溶栓和非血运重建患者如何抗血小溶栓和非血运重建患者如何抗血小板治疗板治疗?（以下说法正确的是）（以下说法正确的是）（单选）（单选） A、300mg阿司匹林的基础上立即给予氯吡格雷 B、氯吡格雷维持剂量至少1个月 C、可选择替

19、格瑞洛与阿司匹林联用STEMI溶栓和非血运重建患者抗血小溶栓和非血运重建患者抗血小板治疗建议板治疗建议阿司匹林P2Y12受体拮抗剂负荷剂量300mg氯吡格雷：75岁以下：300mg75岁以上：不负荷维持剂量75-100mg/日日氯吡格雷：氯吡格雷：75mg/日长期维持日长期维持备注：氯吡格雷至少氯吡格雷至少1个月，最长个月，最长1年年氯吡格雷氯吡格雷唯一拥有唯一拥有STEMI溶栓患者抗血小板治疗循证证据的溶栓患者抗血小板治疗循证证据的P2Y12抑制剂抑制剂对对STEMI 溶栓和非血运重建患者溶栓和非血运重建患者的的抗血小板抗血小板治疗治疗应该选择应该选择 BA、300mg阿司匹林的基础上立即给

20、予立即给予氯吡格雷（溶栓患（溶栓患者立即嚼服阿司匹林负荷剂量同时立即给予氯吡格雷，者立即嚼服阿司匹林负荷剂量同时立即给予氯吡格雷，75岁以下患岁以下患者给予负荷剂量者给予负荷剂量300 mg，75岁以上患者不给负荷剂量）岁以上患者不给负荷剂量）B、氯吡格雷维持剂量至少1个月（氯吡格雷使用时间至少（氯吡格雷使用时间至少1个个月，最长月，最长1年）年）C、可选择替格瑞洛与阿司匹林联用（溶栓治疗患者，仅推荐阿（溶栓治疗患者，仅推荐阿司匹林联合氯吡格雷）司匹林联合氯吡格雷）摘自急性冠脉综合征的抗血小板治疗对对ST段抬高的心肌梗死溶栓和非血运重建患者如何抗血小板治疗？段抬高的心肌梗死溶栓和非血运重建患者

21、如何抗血小板治疗？如何选择如何选择P2Y12受体拮抗剂？受体拮抗剂？对对STEMI 行行PCI患者如何抗血小板治疗患者如何抗血小板治疗?（以下说法正确的是）（多选）（以下说法正确的是）（多选） A、尽早给与600mg氯吡格雷负荷剂量 B、植入药物洗脱支架者，氯吡格雷可使用超过1年 C、植入裸支架者，氯吡格雷维持剂量只需1个月STEMI行行PCI患者患者抗血小板治疗建议抗血小板治疗建议阿司匹林P2Y12受体拮抗剂术前负荷剂量300mg氯吡格雷：600mg术后维持剂量75-100mg/日氯吡格雷：75mg/日备注：术后双联抗血小板治疗应至少应至少1年年植入DES者，可超过可超过1年年替格瑞洛（在合

22、并卒中患者中使用经验较少，安全性不明确）：负荷剂量180mg，维持剂量90mg b.i.d对对STEMI 行行PCI患者的抗血小板治疗应该患者的抗血小板治疗应该选择选择 A、BA、尽早给与600mg氯吡格雷负荷剂量（尽早给予负荷剂量的（尽早给予负荷剂量的P2Y12受体拮抗剂，如氯吡格雷受体拮抗剂，如氯吡格雷600mg ）B、植入药物洗脱支架者，氯吡格雷可使用超过1年（对植入药（对植入药物洗脱支架患者，物洗脱支架患者，P2Y12受体拮抗剂治疗时间可受体拮抗剂治疗时间可1年以上）年以上）C、植入裸支架者，氯吡格雷维持剂量只需1个月（P2Y12受受体拮抗剂术后治疗（植入金属裸支架或药物洗脱支架）体拮

23、抗剂术后治疗（植入金属裸支架或药物洗脱支架）1年）年）摘自急性冠脉综合征的抗血小板治疗对对ST段抬高的心肌梗死行段抬高的心肌梗死行PCI患者急性期如何抗血小板治疗？患者急性期如何抗血小板治疗？对对STEMI 溶栓后行溶栓后行PCI患者如何抗血小板患者如何抗血小板治疗治疗?（以下说法正确的是）（单选）（以下说法正确的是）（单选） A、之前未给予氯吡格雷负荷剂量的，溶栓后都应给予300mg B、之前已给予氯吡格雷负荷剂量的，术前常规维持 C、PCI术前需再给负荷剂量的阿司匹林STEMI溶栓后行溶栓后行PCI患者患者抗血小板治疗建议抗血小板治疗建议阿司匹林P2Y12受体拮抗剂负荷剂量氯吡格雷：之前已

24、给300mg负荷，术前不再负荷之前未给300mg负荷 -溶栓后24 h内行PCI者，术前给300mg负荷 -溶栓后24h后行PCI者，术前给600mg负荷术后维持剂量75-100mg/日氯吡格雷：75mg/日对对STEMI 溶栓后行溶栓后行PCI患者的抗血小板治疗患者的抗血小板治疗应该选择应该选择 BA、之前未给予氯吡格雷负荷剂量的，溶栓后都应给予300mg（如患者之前未给予氯吡格雷负荷剂量（如患者之前未给予氯吡格雷负荷剂量300 mg，溶栓后，溶栓后24 h内行内行PCI者，术前给予负荷剂量者，术前给予负荷剂量300 mg；如溶栓后；如溶栓后24 h后再行后再行PCI时，术前给予时，术前给予

25、600 mg负荷）负荷）B、之前已给予氯吡格雷负荷剂量的，术前常规维持（如患者之（如患者之前已经给予氯吡格雷负荷剂量前已经给予氯吡格雷负荷剂量300 mg，术前维持常规剂量，术前维持常规剂量75 mg）C、PCI术前需再给负荷剂量的阿司匹林（此类患者术前阿司匹林（此类患者术前阿司匹林无需负荷）无需负荷）摘自急性冠脉综合征的抗血小板治疗ST段抬高心肌梗死溶栓后行段抬高心肌梗死溶栓后行PCI患者如何抗血小板治疗？患者如何抗血小板治疗？对该对该STEMI病例，病例，如何制订抗血小板治疗策略？如何制订抗血小板治疗策略？王某，女，67岁主诉：胸闷4月，加重伴胸痛4小时ECG显示V1-3导联ST段抬高，入

26、院神清，气平，精神萎。心率82次/分 ，血压138/85mmHg，心肌标志物（+）既往史：2年前脑梗塞病史，遗留左侧肢体活动受限入院诊断：急性前壁心肌梗死再灌注方案：入院1小时时进行溶栓治疗，后转至上级医院行PCI，植入DES一枚溶栓治疗球囊/置入支架出院该患者抗血小板治疗策略该患者抗血小板治疗策略转诊患者伴既往卒中史并行溶栓治疗，因此术前给予阿司匹林阿司匹林300mg+氯吡格雷氯吡格雷600mg因已负荷氯吡格雷300mg因此PCI术前不在负荷，若溶栓前未进行氯吡格雷负荷，则应根据实际情况选择300或600mg的负荷剂量术后嘱长期使用阿阿司匹林司匹林100mg+氯氯吡格雷吡格雷75mg进行双联

27、抗血小板治疗，至少1年内容内容 我国ACS的疾病负担严重，规范化治疗是关键 抗血小板治疗是ACS治疗的基石规范化的ACS抗血小板治疗策略 抗血小板治疗临床相关问题处理抗血小板治疗临床相关问题处理抗血小板治疗相关问题的处理抗血小板治疗相关问题的处理抗血小板治疗的不良反抗血小板治疗的不良反应处理建议应处理建议特殊人群的抗血小板治特殊人群的抗血小板治疗建议疗建议非心脏手术围手术期非心脏手术围手术期抗血小板治疗建议抗血小板治疗建议抗血小板药物个体反应抗血小板药物个体反应差异差异对该例发生消化道出血的对该例发生消化道出血的STEMI患者患者如何进行处理？如何进行处理？张某，女，63岁主诉：剧烈胸痛，持续

28、1小时不缓解ECG显示、aVF、V3RV5R、V7V9导联ST段抬高0.050.1 mV，、aVL、V1V4导联ST段压低0.10.3 mV，入院神清，气平，精神萎。心率82次/分 ，血压128/82mmHg，心肌标志物（+）既往史：胃溃疡史2年入院诊断：急性前壁心肌梗死再灌注方案：行紧急PCI术，植入裸支架一枚院内第一天出现黑便2次，胃镜显示糜烂性胃炎出血抗血小板治疗的不良反应处理建议抗血小板治疗的不良反应处理建议胃肠道不良反应胃肠道不良反应最常见轻者表现为消化不良，严重可发生胃肠道出血尽量避免完全停用抗血小板药物考虑减少药物种类和剂量严重消化道出血威胁生命时，停用所有的抗凝和抗血小板药物3

29、5 d后，如出血情况稳定，可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷急性消化道出血时应大剂量静脉应用质子泵抑制剂后，至少严密监测24 h，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板治疗，但需联合应用质子泵抑制剂，同时要密切监测出血复发的可能胃肠道出血高危患者可预防性的使用PPIPPI可以联合氯吡格雷可以联合氯吡格雷，但是尽量不要选择奥美拉唑和埃索美拉唑。血小板减少非出血不良反应药物不耐受口服抗血小板药物：发生率低，无需常规监测（除噻氯匹定外）静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂：发生率为0.5-5.6%用药后8小时、每天及出血时复查血常规。严重者（血小板10 x109/L）：个体化决策治疗方案输注血小板，建议剂

30、量1-2个单位（机采血小板每单位（200ml）含2.51011血小板）补充纤维蛋白原（新鲜冻干血浆）停药后通常2天出血消失抗血小板治疗的不良反应处理建议抗血小板治疗的不良反应处理建议非出血不良反应药物不耐受胃肠道不良反应血小板减少血小板减少非出血不良反应药物不耐受抗血小板治疗的不良反应处理建议抗血小板治疗的不良反应处理建议阿司匹林：过敏反应，发生率较低替格瑞洛：呼吸困难：发生率在用药后第一周可高达15%，多数无需停药。心动过缓：严重窦房结疾病或2度以上房室传导阻滞的患者禁忌，除非已植入起搏器。肌酐水平可能轻度升高。胃肠道不良反应血小板减少非出血不良反应非出血不良反应药物不耐受抗血小板治疗的不良

31、反应处理建议抗血小板治疗的不良反应处理建议如患者不能耐受阿司匹林：P2Y12受体拮抗剂替代如患者发生P2Y12受体拮抗剂过敏，如不能停药可短期使用抗组织胺药物或激素治疗应用也可转换为另外一种P2Y12受体拮抗剂。胃肠道不良反应血小板减少非出血不良反应药物不耐受药物不耐受对该例老年对该例老年ACS合并房颤的患者，合并房颤的患者，如何制订抗血小板治疗策略？如何制订抗血小板治疗策略？张某，女，78岁主诉：活动时胸闷、胸痛1年，加重48小时ECG显示前壁导联ST段压低，T波倒置。心率75次/分 ，血压138/85mmHg，心肌标志物（+）既往史：既往于1996年因风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心房纤颤行二

32、尖瓣机械瓣膜置换术，术后长期口服华法林（2.5mg/日）入院诊断：冠心病 急性冠脉综合征 心功能级再灌注方案：行直接PCI，于前降支中段植入DES一枚特殊人群的抗血小板治疗建议特殊人群的抗血小板治疗建议 老年人（65岁以上） 个体化处理 尽管年龄是出血的独立危险因素，但老年人同样从但老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益氯吡格雷的治疗方案中获益 急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用，ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变氯吡格雷长期治疗剂量无需改变（建议阿司匹林剂量不要超过100mg/d，氯吡格雷为75mg/d。而替格瑞洛在75岁以上老年人中使用需谨慎） 高龄ACS患者急性期抗血小板药物的首次负荷剂量可酌情降低或不用。特殊人群的抗血小板治疗建议特殊人群的抗血小板治疗建议 合并心房颤动患者 最新研究提示，氯吡格雷联合华法林（氯吡格雷联合华法林（INR 2-3）与三）与三联抗血小板治疗比较，出血明显减少，同时缺血事件联抗血小板治疗比较