高风险诊疗技术资格考评及复评标准(2)

1、.XX市人民医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度1高风险诊疗操作授权管理制度3高风险诊疗技术资格考评及复评标准5高风险诊疗技术项目资格考核标准及细则（医务人员）10人民医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组12诊疗技术资格许可授权考评领导小组及管理办法13XX市人民医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授

2、权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。组 长：副组长：成 员： 高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，*任办公室主任。四、高风险诊疗技术项目目录：略。五、由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。（

3、二）由院科学技术委员会成员与专业人员组成考评组织。（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写XX市人民医院高风险诊疗技术资质申请表（附件）。（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。七、高风险诊疗技术实行追踪

4、管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（二）在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（三）在操作过程中明显或多次违反操作规程。八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。附件：XX市人民医院高风险诊疗技术资质申请表科室姓名性别出生日期学历职务/职称任职时间申请高风险诊疗技术项目（需注明申请的高风险诊疗技术的名称）： 申请人签名

5、： 年 月 日以上高风险诊疗技术项目已完成例数：相关技术培训或进修情况说明：科室意见： 科主任签名（科室盖章）： 年 月 日医务科审核意见： （盖 章） 年 月 日高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组意见： （盖 章） 年 月 日备注：高风险诊疗操作授权管理制度为规范高风险诊疗操作的管理，加强医疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全，根据医疗技术临床应用管理办法，结合医院实际，制定本制度。一、高风险诊疗操作项目包括CT引导下穿刺活检术、脑脊液置换术、心包穿刺术、肾脏穿刺术、医用高压氧治疗技术、血液透析术、持续血液灌流、临床基因扩增检验技术、经皮肺穿刺活检、胸膜活检术、胃镜检查

6、治疗术、消化道异物取出术、结肠镜检查及治疗术、纤维支气管镜检查治疗术、喉镜检查治疗术、功能性鼻内镜检查、关节镜检查、宫腔镜检查及治疗、膀胱镜检查及治疗、输尿管镜检查及治疗、经皮肾镜检查等。二、高风险诊疗操作授权程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写高风险诊疗技术资质申请表。（二）科室考核小组根据申请人实际操作能力进行评估，同意后由科主任签署意见上报医务处或护理部。（三）医务处或护理部根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医疗技术授权委员会；（四）医疗技术授权委员会根据高风险诊疗操作操作常规与考评标准，结合操作者的理论水平和实际操作技能，进行综合评定，并签署审批意

7、见。三、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。四、进行高风险诊疗技术操作必须授权。未经授权的人员不得开展，紧急抢救除外。 奉节县人民医院高风险诊疗技术资质申请表:科室姓名性别出生日期学历职务/职称任职时间参加工作时间来我院工作时间近两年来“非计划再次手术”发生例数近两年来手术并发症总发生例数已获得资质等级 I级 II级 III级 IV级序号 高风险

8、技术名称已完成或在上级医师指导下完成例数 等级 1 2相关技术培训或进修情况说明：科室质控小组考核意见(根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力等结合分析评价）：科室质控小组签字： 年 月 日医务科审核意见： 医务部主任签名： 年 月 日医院医务人员诊疗技术资格许可授权考评领导小组意见：医院医务人员诊疗技术资格许可授权考评领导小组组长签名： 年 月 日备注：说明：本表一式二份，所在科室、医务科各一份。高风险诊疗技术资格考评及复评标准目录1手术麻醉腔镜等有创技术操作的卫生技术人员资格授权管理制度2.手术麻醉腔镜等有创技术操作卫生技术人员的审批程序 3. 实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操

9、作的卫生技术人员的授权管理制度与审批程序 （附件一高风险诊疗技术目录 ）4. 附件2：亚布力镇中心卫生院高风险诊疗技术资质申请表5.1、手术麻醉腔镜等有创技术操作的卫生技术人员资格授权管理制度 1.为确保高风险诊疗操作的质量与患者的安全，实行高风险诊疗技术操作资格授权制度，降低医疗风险。 2.高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 3.手术、麻醉及二、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，其中手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。 4.医院对高风险诊疗技术

10、实行动态管理，临床科室开展新技术新项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术的，医院应将其列入高风险诊疗技术管理，操作者应同时申请高风险诊疗技术操作资格授权。 5.资格授权程序。 （1）各临床科室经科内讨论后向医务部、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。 （2）医务部、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 （3）医务部、护理部将拟授权人员名单提交医院学术委员会和院长办公会讨论确定。 （4）医务部、护理部下发授权文件。6.医院对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进

11、行操作的权限： （1）达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 （3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 7.临床科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加专科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才，提高科室整体技术水平。2、手术麻醉介入腔镜等有创技术操作卫生技术人员的审批程序 （一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写亚布力镇中心卫生院院高风险诊疗技术资质申请表（附件2）。 （二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。 （三）医务科根据其职称、手术权

12、限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会； （四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。 七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。 八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。 （一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（二）在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（三）在操作过程中明显或多次违反操作规程。 八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不

13、限于有正当理由 的紧急情况下。3、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权管理制度与审批程序 为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法，结合我院实际，制定本制度： 一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格

14、分级授权。 三、组织领导 成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。组长：王涛 吴燕 李玉华 谢学吉 王旭珍 徐丽华 许洪杰副组长： 林伟成员：由院科学技术委员会成员组成 高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科王涛任办公室主任。 四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。五、由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。 （二）由院科学技术委员会成员与专业人员组成考评组织。 （三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作

15、常规与考评标准，并实施培训与教育。 （四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 六、审批程序 （一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写亚布力镇中心卫生院高风险诊疗技术资质申请表（附件2）。 （二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。 （三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会； （四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。 七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进

16、行总结，并将总结报告报送医务科备案。 八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。 （一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（二）在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（三）在操作过程中明显或多次违反操作规程。 八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。附件一高风险诊疗技术目录 一、高风险诊疗技术目录（一）外科高风险诊疗目录1、腹腔镜胆囊切除术 2、乳腺癌根治术3、腹部外伤的救治手术4、外伤性肾破裂切除术5、高龄前列腺电切术（二）妇科高风险诊疗技术1、异位妊娠手术治疗 2、疑难

17、人流取环术 3、难治性产后出血子宫切除术4.产科自宫切除术5.畸形子宫吸宫，取环术6.双胎，难产接生术（三）麻醉科高风险诊疗技术1、硬膜外麻醉2、有创静脉穿刺置管术.3腰硬联合麻醉4.臂丛神经阻滞5.颈丛神经阻滞6.全身麻醉7动脉穿刺术8.腰麻9静吸复合麻醉3（四）骨科高风险诊疗技术1、截肢（指，趾）术2、骨折骨不连植骨+再次内固定3、腰椎滑脱椎间植骨+钉棒复位内固定术4、大关节内骨折内固定术（五）耳鼻喉科高风险诊疗技术1、泪囊摘除术2、扁桃体摘除术3、鼻中隔偏曲矫正术（六）眼科高风险诊疗技术1、倒睫 2、眼球摘除术附件2亚布力镇中心卫生院高风险诊疗技术资质申请表科室姓名姓别出生日期学历职务/

18、职称任职时间申请高风险诊疗技术项目（需注明申请的高风险诊疗技术的名称） 申请人： 年 月 日以上高风险诊疗技术项目已完成例数：相关技术培训或进修情况说明：科室意见： 科主任签名（科室盖章） 年 月 日医务科审核意见： （盖章） 年 月 日高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组意见： （盖章） 年 月 日 备注：自治区胸科医院 高风险诊疗技术项目资格考核标准及细则（医务人员）科室： 姓名： 总分：考核要求扣分项评分标准得分1取得医师执业证书，执业范围为内、外科专业。16分 总分100分；1、2、4、5任何一项不符合者单项否决。3、6必须具备其中一项。2有3年以上内、外科临床诊疗工作经验，具有主治

19、医师以上专业技术职务任职资格。16分3经2名以上具有诊疗技术临床应用能力、具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐，其中至少1名为外院医师（纤维支气管镜、经皮肺组织穿刺除外）。 16分4相关卫生专业技术人员须经过高风险诊疗技术诊疗相关专业系统培训。16分5 并发症（不危及生命的普通并发症）发生率10%。 16分6 高风险诊疗技术目录 经纤维支气管镜检查术不得少于 50例20分经皮肺组织穿刺术不得少于10例支气管动脉栓塞术不得少于80例 自治区胸科医院医务部 二一二年六月九日高风险诊疗技术项目资格复评标准根据高风险诊疗操作的资格许可授权制度的要求，对医师的高风险诊疗技术能力实行动态管理,特制定

20、本管理办法。一、三年内必须取得执业医师执照者在上级医师指导下进行操作；二、并发症（不危及生命的普通并发症）发生率10%；三、一年内要完成一定数量；四、因技术失误所引起的医疗纠纷每年发生不超过两例；五、 资格授权：各级医师按规定申报相应高风险诊疗技术资格，经科室、医院两级审核通过者，可获得相应高风险诊疗技术资格操作权限。六、发生以下情形者，经科室医疗质量与安全小组提出，上报医务部，经查实后立即终止高风险诊疗技术资格：（一）发生严重手术安全事故者；（二）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。七、资格授权复评：对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成手术操作及治疗过程中达到考核指标者，可再次经

21、评定获得资格授权。八、任何级别具备高风险诊疗技术的医师手术范围均不可超出医院的高风险诊疗技术范围之外。自治区胸科医院医务部 二一二年六月九日人民医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组为了加强诊疗技术管理，确保全院诊疗项目和各类诊疗措施安全有效，最大限度地提高医疗质量，降低医疗风险，根据高风险技术管理规范要求，特成立我院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组，具体如下：高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组人员组成组 长：王启军 贺吉德副组长：陈焰组员：外一科、外二科、妇产科、麻醉科、ICU、血透室的科主任及护士长。各诊疗技术项目技术资格许可授权考评小组人员组成及考评要求资格许可授权考评领导

22、小组下设各诊疗技术项目技术资格许可授权考评小组，具体成员由医务科根据诊疗技术项目的需要从领导小组成员中抽选组成，每次技术资格许可授权考评成员不少于7人。具体授权考评由主管副院长或医教科主任主持。高风险诊疗技术资格许可授权领导小组职责依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准。对考评结果有异议的，应由医教科重新抽取专家进行复评，对复评仍有异议者，提交医院质量与安全管理委员会集体讨论。3、对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合

23、评定，合格后予以从事高风险诊疗技术项目的授权许可，并报医教科备案。对于开展已终止或中止的诊疗技术项目的技术人员，予以取消授权许可，并备案。待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续开展。定期监督所授权人员开展高风险诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医务科备案。实施每二年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权。相关资料报医教科备案。7、因原则不强，徇私舞弊等未能规范履行授权许可考评制度，导致诊疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消考评人员资质及授权人员资质

24、，同时按照医院相关规定予以处理，涉及相关法律责任的，由当事人自行承担。诊疗技术资格许可授权考评领导小组及管理办法为规范诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法、医院工作制度与人员岗位职责等法律法规，结合医院实际情况，特制定此制度。 组织领导1、成立医院资格许可授权考评领导小组,由业务副院长任组长,医务科长任副组长,临床科室主任为组员的领导小组。2、资格许可授权考评领导小组下设医疗质量与安全管理委员会，负责全院诊疗技术项目的资质准入审批与管理，办公室设在医务科。二、诊疗技术资格

25、许可授权领导小组职责1、依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。 2、负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准。对考评结果有异议的，应由医务科重新抽取专家进行复评，对复评仍有异议者，提交医院质量与安全管理委员会集体讨论。 3、对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事诊疗技术项目的授权许可，并报医务科备案。 4、对于开展已终止或中止的诊疗技术项目的技术人员，予以取消授权许可，并备案。待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续

26、开展。 5、定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医务科备案。 6、实施每年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权。相关资料报医务科备案。7、因原则不强，徇私舞弊等未能规范履行授权许可考评制度，导致诊疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消考评人员资质及授权人员资质，同时按照医院相关规定予以处理，涉及相关法律责任的，由当事人自行承担。 三、管理办法 医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术。 一）普通有创诊疗操作技术资质审批，普通有创诊疗操作技术指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作，如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等，取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经所在科室推荐，医务科和医疗质量与安全管委会审批后，予以资质准入。凡在医院学习的实习生、进