婴幼儿先心病术后监护处理原则

1、背景背景n低龄、低体重化低龄、低体重化n心脏畸形复杂化心脏畸形复杂化n手术方案多样化手术方案多样化n监护治疗个体化监护治疗个体化ATS 2007;83:1438SCMC SCMC 新生儿术后情况新生儿术后情况n低心排综合症低心排综合症 19.0%19.0%n心律失常心律失常 8.4%8.4%n低氧血症低氧血症7.7%7.7%n肺炎肺炎12.0%12.0%n肾功能衰竭肾功能衰竭4.2%4.2%n膈肌麻痹膈肌麻痹2.1%2.1%n败血症败血症1.41.4%n延迟关胸延迟关胸50%50%n多巴胺多巴胺66%66%，米力农，米力农64%64%n肾上腺素肾上腺素40%40%n硝酸甘油硝酸甘油20.7%2

2、0.7%n硝普钠硝普钠14%14%n呼吸机使用平均呼吸机使用平均 96hr96hrn监护室滞留平均监护室滞留平均 8d8dTGATGA术后术后24h24h心排量变化心排量变化TOFTOF术后心排指数变化术后心排指数变化2.833.23.43.63.84392448hoursCI（L/min.m2）法洛四联症术后低心排趋势法洛四联症术后低心排趋势 史珍英史珍英 2002一、心功能评估方法一、心功能评估方法n有创监测有创监测qCVP,LAP, RAP, CVP, ABPCVP,LAP, RAP, CVP, ABPq肺动脉热稀释导管肺动脉热稀释导管, PiCCO, PiCCOq SvO2, SvO2

3、,乳酸乳酸n无创监测无创监测qEKG: EKG: 心率心率, , 心律心律, S-T, S-T段段qNBP, SpO2, ETCO2NBP, SpO2, ETCO2qNiCONiCO动脉血压动脉血压q脉压差增宽（动脉导管未闭、主肺动脉窗、主动脉返流、B-TB-T分流）q动脉搏动减弱(血管收缩或低心排)q低血压通常是病理性的(低平波、不规则波、圆钝波）血压 灌注Percent of control1001208060Vascular resistanceBlood pressureCardiac output经胸心内置管监测经胸心内置管监测右房压监测n反映右心室顺应性、三尖瓣功能、右心反映右心室

4、顺应性、三尖瓣功能、右心室负荷室负荷右房右房SaO2SaO2：n正常正常RA SaO2 69.1 - 81.4% RA SaO2 69.1 - 81.4% 平均平均78.4%78.4%n测测RARA、PASaO2PASaO2，阶差，阶差 5% LR5% LR分流分流?左房压监测左房压监测p反映左室前负荷反映左室前负荷, ,有效循环容量指标有效循环容量指标p压力压力左心功能不全，左心功能不全， MRMR、 MSMS、 LVOTOLVOTO、AIAI、LRLR分流，心包填塞，分流，心包填塞， 容量过多，容量过多，A-V BA-V Bp波形波形高大高大V V波波MR MR ，异常，异常波波MSMS肺

5、动脉压监测肺动脉压监测n监测PAPA压力变化压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危象n带热敏电阻探头导管测定心排量n测定PvO2 PvO2 反映组织氧供/氧利用关系n30%80%,SaO280%,与RARA阶差5%,5%,示LRLR分流 ? ?14心排血量测定方法心排血量测定方法Ficks 法法稀释法稀释法 ( (热稀释热稀释) )Doppler 超声法超声法生物阻抗法生物阻抗法动脉脉冲轮廓分析法动脉脉冲轮廓分析法（PiCCO）PICCOPICCO导管导管脉搏曲线分析脉搏曲线分析n利用动脉压力曲线、利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线心率、顺应性和曲线的形状分析的形状分析n需要中心静脉导管和需要中

6、心静脉导管和置于大动脉的导管置于大动脉的导管Picco采用热稀释技术测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，获得连续心排量（PCCO)PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水，在大动脉内测量温度时间变化曲线，测量全心相关参数、血管阻力变化乳酸监测乳酸监测术后血清乳酸变化率与转归术后血清乳酸变化率与转归 0.75 mmol/L/hr w/ death or ECMO 89% Sensitivity 100% Specificity混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度SvO2 50%, 提示提示CO下降下降 40%提示提示CO下降，组织氧输送不足下降，组织氧输送不足（SaO2S

7、- SvO2）/SaO2 ) 氧摄取率氧摄取率 反映氧输送和氧需求的关系反映氧输送和氧需求的关系 50死亡率死亡率术后术后PvO2PvO2与与SvO2SvO2关系关系656667686970717273747576392448Time after operationSvO2（%）PA sat(%)SVC sat(%)法洛四联症术后低心排趋势法洛四联症术后低心排趋势 史珍英史珍英 2002CICI与与SvO2SvO2的关系的关系Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:46混合脑氧饱和度混合脑氧饱和度v近远红外光谱仪(NIRS)v评估脑氧输送和消耗之间的平衡

8、v无创心输出量的指标INVOS脑氧仪脑氧仪INVOS脑氧仪脑氧仪超声心动图超声心动图n 评估心脏收缩和舒张功能n 测量左心室射血分数n 心排量计算和热稀释法结果相近n 组织 Doppler 分析n 经食道超声心动图p 优化前、优化前、 后负荷后负荷p 尽快诊断残余心脏缺损尽快诊断残余心脏缺损p 预防低氧血症预防低氧血症, , 贫血贫血, , 酸中毒酸中毒p 轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗p 合理使用改善心功能的药物合理使用改善心功能的药物二、心功能不全处理二、心功能不全处理右心功能不全右心功能不全 n诱发因素 心肌保护欠佳、右心室切开、异常肌束切 除、肺动脉瓣和三

9、尖瓣重度返流n解剖结构形成复杂的几何形态，难以用传统的方法监测右心功能 n急性右心室限制性生理状况 n右室收缩、舒张功能障碍 判断：n心超检查心房收缩期有无前向舒张期肺动脉血流n右室僵硬、舒张充盈受损，心排指数降低右室限制性生理右室限制性生理右室限制性生理右室限制性生理右室限制性生理右室限制性生理表现：n右室高压累及左室灌注及顺应性n依赖右房收缩（右室功能下降）n对胸内压变化所致的静脉回流极其敏感n心功能恢复慢，需长时间强心药物nICU滞留时间延长心房水平右向左分流心房水平右向左分流 n心房水平创建右 左分流n维持左室心排出量及氧输送n磷酸二酯酶抑制剂有益 n减容手术减容手术 （GlennGl

10、enn术）术） 肺动脉高压肺动脉高压n占左向右分流 69% 69% 、瓣膜病 74%74%n术后肺血管阻力增高的危险因素: .生后1-2天的新生儿 .肺静脉高压的婴儿和大龄儿童 .合并PVR增高的婴儿和大龄儿童 .心导管资料提示器质性肺高压 .机械性梗阻 .肺实质病变，左房压增高，血粘度增高Rashid A, et al. Arch Dis Child 2005;90;92-98肺血管疾病和先心病肺血管疾病和先心病手术适应证手术适应证可手术可手术艾森门格综合征艾森门格综合征?肺血管阻力增高的影响因素肺血管阻力增高的影响因素n肺泡低氧 n血PH值 n血管活性物质 n体外循环n神经系统的调控n肺实

11、质和胸廓疾病n机械通气n原发疾病肺动脉高压治疗进展：肺动脉高压治疗进展： 前列环素及其类似物 依前列醇,Epoprostenol（静脉） 贝前列素,Beraprost（口服） 依洛前列素,Iloprost（吸入） 内皮素双重受体阻滞剂（A,B受体） 波生坦, Bocentan（口服） 磷酸酯酶抑制剂 III、V、 氨力农 米力农 西地那非(Sildenafil) 钙离子拮抗剂 INO Sildenafil防止防止INOINO撤离中的反跳现象撤离中的反跳现象Atz AM, et al. Anesthesiol 1999吸入吸入IloprostIloprost疗法疗法SCMCSCMC资料资料Pp/

12、PsCI联合治疗的前景联合治疗的前景INO/Sildenafil/Iloprost/Bosentaning术后低心排治疗进展 n钙增敏剂 增加心肌收缩蛋白对Ca+敏感性促进钙与心肌肌钙蛋白C的结合不增加心肌耗氧量、钙超负荷不导致心律失常、细胞损伤不损害舒张功能、不延长舒张期时间具有PDE抑制作用、改善前后负荷钙增敏剂钙增敏剂 Calcium sensitizerCalcium sensitizern药物：EMD-53998, MCI-154EMD-53998, MCI-154,左西孟旦 MCI-154 对慢性缺血性心衰治疗有利（日本） 抗休克治疗（中国） 左西孟旦 对低心排治疗有效（美国） 口

13、服/静脉药代学相似（中国） 治疗CHF血流动力学改善（中国）PDE III 抑制剂nPDE III 抑制剂 正性肌力作用 兼具扩血管功能n对心率影响小，心律失常发生率低n可预防 LCOS 的发生n负荷量可导致低血压-60-40-200204060HRLApBPCISVRPVRLoading Dose (50 mcg/kg)Infusion (0.5 mcg/kg/min)Milrinone in Neonates afterCardiac Surgery米力农对新生儿、小婴儿米力农对新生儿、小婴儿n防治术后低心排有效且安全性较好n明显降低低心排的发生率 相对危险性下降 5555（P=0.023

14、）n新生儿应用米力农需复查肌酐清除率n以避免过度和过久的血管扩张 （Prophylactic Intravenous use of Milrinone After Cardiac Operations in Pediatrics，PRIMACORP） 脑钠肽脑钠肽Natriuretic PeptidesNatriuretic Peptides松弛静脉和动脉平滑肌松弛静脉和动脉平滑肌利尿作用利尿作用阻断心脏交感神经兴奋性阻断心脏交感神经兴奋性 疾病的诊断和预后的生化指标疾病的诊断和预后的生化指标治疗药物治疗药物脑钠肽（脑钠肽（BNPBNP）药物 ： 奈西立肽（Nesiritide） 卡培立肽（c

15、arperitide）降低PCWP和SVR增加CO/CI/肾血流量、肾小球滤过率，用于CHF治疗Plasma NT-proBNP levels higher than 115 pg/ml can be used as a marker of RV dilatation and dysfunction.脑钠肽（脑钠肽（BNPBNP）精氨酸血管加压素精氨酸血管加压素（arginine vasopressinarginine vasopressin）p儿茶酚胺类耐药的低血压儿茶酚胺类耐药的低血压p在受体位点增加儿茶酚胺类药物的反应在受体位点增加儿茶酚胺类药物的反应低剂量糖皮质激素n一项回顾性研究：术

16、后一项回顾性研究：术后24h24h内给予糖皮内给予糖皮质激素可明显减少正性肌力药物的剂量质激素可明显减少正性肌力药物的剂量n氢化可的松氢化可的松 50mg/m2/day50mg/m2/day甲状腺激素甲状腺激素n研究提示研究提示:T3:T3可改善可改善LCOSLCOS的血液动力学指标的血液动力学指标n随机化研究随机化研究: :术后补充术后补充T3T3可增加心输出量可增加心输出量临床研究临床研究 HR1 (n=14, 1-y-o) 正性肌力药物正性肌力药物, MvO2 2 (n=9, 房率、偶有房率、偶有P P波夺获波夺获JET 发生在术后发生在术后 24 - 48 hr24 - 48 hr 多

17、见于室缺修补多见于室缺修补 ( AV canal ( AV canal 、 TOF TOF 、TGA TGA 、 TAPVCTAPVC、Fantan Fantan 术后术后 ） 年龄多小于年龄多小于 2 2岁岁 可能与术后可能与术后 低镁血症有关低镁血症有关 儿茶酚胺类药物可能儿茶酚胺类药物可能 诱导或增加诱导或增加 心率心率病程具有自限性特征病程具有自限性特征JETJET的处理的处理 低温治疗：低温治疗：降温控制中心体温降温控制中心体温34353435度，持度，持续续1212天天 抗心律紊乱药物：抗心律紊乱药物：胺碘酮、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、普鲁卡因酰胺、地高辛、心律平、地高辛、心律平、 麻

18、醉状态麻醉状态: : 镇静、肌松、扩血管镇静、肌松、扩血管 电生理治疗电生理治疗: : 食道调拨、使快速变为中速食道调拨、使快速变为中速JET抗心律失常药物抗心律失常药物n影响膜通道影响膜通道 NaNa离子离子（ 利多卡因、利多卡因、 普鲁卡因酰胺、普罗帕酮）普鲁卡因酰胺、普罗帕酮） K K 离子离子（胺碘酮、索他洛尔）（胺碘酮、索他洛尔） Ca+Ca+离子（离子（维拉帕米）婴儿慎用维拉帕米）婴儿慎用n影响受体影响受体 - - 受体（艾司洛尔、心得安、）受体（艾司洛尔、心得安、） M M2 2 受体受体 （阿托品）（阿托品）nNaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP泵泵 （地高辛）（地高辛

19、）三、呼吸辅助策略三、呼吸辅助策略n心肺功能互交影响n机械通气策略n撤机失败的相关原因 心脏术后肺功能的变化心脏术后肺功能的变化肺内分流肺内分流 术前正常值术前正常值 5%5% 术后术后 13%13%血管外肺水血管外肺水肺泡气肺泡气 动脉血氧分压差动脉血氧分压差 50% 50%病例病例 伴低氧血症伴低氧血症(Air) PaO(Air) PaO2 2 70mmHg 70mmHg0自主呼吸自主呼吸辅助通气辅助通气PawBAABBA(-)(+)(-)(+)(-)(+)控制呼吸控制呼吸KPa PawVT (ml)VTVT压力压力- - 容量环容量环心肺功能互交影响心肺功能互交影响自主呼吸和正压通气时自

20、主呼吸和正压通气时对血液动力学的影响对血液动力学的影响自主呼吸自主呼吸间歇正压通气间歇正压通气（IPPV)吸气时胸腔内压吸气时胸腔内压右心室前负荷右心室前负荷左心室后负荷左心室后负荷左心室前负荷左心室前负荷策略：策略：LRLR分流分流PH/PHCPH/PHC右心室后负荷右心室后负荷 PVR 维持：较低维持：较低PaCOPaCO2 2 （28-30mmHg28-30mmHg）较好较好PaOPaO2 2 （100-150mmHg100-150mmHg）适当代碱适当代碱 NONO气体吸入气体吸入 高频振荡通气高频振荡通气Glenn/FontanGlenn/Fontan、TOFTOF术后右心功能不全术

21、后右心功能不全较低较低 TVTV减低减低 PIPPIP避免避免 PEEP PEEP 尽早撤机尽早撤机PaCO2 35-45mmHgPaCO2 35-45mmHg为宜为宜策略：策略：策略：策略： LVLV功能不全功能不全 正压通气正压通气/PEEP/PEEP改善左心功能：改善左心功能：n限制静脉回流限制静脉回流n降低降低 LVLV后负荷后负荷n维持肺容量维持肺容量n保持肺泡开放保持肺泡开放n控制肺水肿所致的肺不张控制肺水肿所致的肺不张n改善氧合改善氧合PRVCPRVC模式模式PIPCdynRIA-aDO2PaO2/FiO2SICIPRVCPC-整个呼吸周期的气道压力 预置吸气压力水平防止肺泡内压过高，尽量减少VILI有利于不宜充盈的肺泡充盈增加氧的弥散