流行性感冒诊断与ppt课件

1、流行性感冒诊断与治疗指南2021版 .病原学流感病毒：属于正粘病毒科，为单股、分节段RNA病毒。根据核蛋白(nucleocapside protein，NP)和基质蛋白(matrix protein，MP)分为甲、乙、丙三型。甲、乙型流感病毒都带有8个不同的RNA节段，丙型流感病毒只需7个RNA节段，少一个编码神经氨酸酶蛋白的节段。由于基因组是分节段的，故易产生同型不同株间基因重配，同时流感病毒RNA在复制过程中不具有校正功能，其发生突变的频率要高于其它病毒。 .病原学甲型流感病毒根据其外表血凝素(hemagglutinin，HA)和神经氨酸酶neuraminidase，NA蛋白构造及其基因特

2、性又可分成许多亚型，至今甲型流感病毒已发现的血凝素有16个亚型H1-16，神经氨酸酶有9个亚型N1-9流感病毒很容易被紫外线和加热灭活，通常56 30min可被灭活。流感病毒是包膜病毒，对于一切能影响膜的试剂都敏感，包括离子和非离子清洁剂、氯化剂和有机溶剂。.流行病学流感在流行病学上最显著的特点为：忽然迸发，迅速分散，从而呵斥不同程度的流行。流感具有一定的季节性我国北方地域流行顶峰普通发生在冬春季，而南方地域全年流行，顶峰多发生在夏季和冬季，普通流行3-4周后会自然停顿，发病率高但病死率低。流感分为分发、迸发、流行和大流行。发病率较低，病例呈散在分布，病例在发病时间及地点上没有明显的联络，这种

3、情况叫分发；一个集体或一个小地域在短时间内忽然发生很多病例叫迸发；较大地域的流感发病率明显超越普通的发病程度，可称为流行；大流行有时也称世界性大流行，传播迅速，流行广泛涉及全世界，发病率高并有一定的死亡。甲型流感病毒常以流行方式出现，能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒经常引起部分迸发，不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在方式出现，主要侵袭婴幼儿，普通不引起流行。.传染源流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从埋伏期末到发病的急性期都有传染性。成人和年龄较大的儿童患季节性流感无并发症期间，病毒在呼吸道分泌物中普通继续排毒3-6天。住院的成人患者可以在发病后继续一周或更长的时间散播有

4、感染性的病毒。婴幼儿流感以及人H5N1禽流感病例中，长期排毒很常见1-3周。包括艾滋病在内的免疫缺陷患者也会出现病毒排毒周期延伸。.传播途径流感主要经过空气飞沫传播，也可经过口腔、鼻腔、眼睛等处粘膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品也能够引起感染。经过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确认。.易感人群人群普遍易感。流感病毒经常发生变异，例如甲型流感病毒在人群免疫压力下，每隔2-3年就会有流行病学上重要的抗原变异株出现，感染率最高的通常是青少年。.重症病例的高危人群人群出现流感样病症后，特定人群较易开展为重症病例，应给予高度注重，尽早进展流感病毒相关检测及其他必要检查。1

5、.妊娠期妇女。2.伴有以下疾病或情况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病高血压除外、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制包括运用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下及集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的被看护人员、19岁以下长期服用阿司匹林者。3.肥胖者体重指数body mass index，BMI30，BMI=体重(kg)/身高 (m) 2。4.年龄5岁的儿童年龄2岁更易发生严重并发症。5.年龄65岁的老年人。.发病机制带有流感病毒颗粒的飞沫吸入呼吸道后，病毒的神经氨酸酶破坏神经氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受体暴露。甲、乙型流感病毒经过HA结

6、合上皮细胞含有唾液酸受体的细胞外表启动感染。在病毒包膜上含有M2多肽的离子通道在胞内体中被酸性pH值激活，使核衣壳蛋白释放到胞浆脱壳。NA去除病毒与细胞膜之间以及呼吸道黏液中的唾液酸，以便于病毒颗粒能到达其他的上皮细胞，复制出大量新的子代病毒颗粒，经过呼吸道粘膜分散并感染其他细胞。季节性流感病例中只需极少数有病毒血症或肺外组织感染的情况。可在心、肝、脾、肾、肾上腺、肌肉、脑膜中检出病毒，也可从有中枢神经系统病症患者的脑脊液中检出病毒。流感病毒感染后支气管的炎症反响和肺功能的异常可继续数周至数月。肺功能研讨也可发现有限制性和阻塞性换气功能妨碍、伴有肺泡气体交换异常、二氧化碳弥散才干的降低、气道高

7、反响性。流感临床病症能够与促炎症细胞因子、趋化因子等有关。.病理主要表现为，呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状零落、上皮细胞的化生、固有层粘膜细胞的充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。致命的流感病毒性肺炎病例中，病理改动以出血、严重气管支气管炎症和肺炎为主，其特点是支气管和细支气管细胞广泛坏死，伴随有纤毛上皮细胞零落、纤维蛋白渗出、炎细胞浸润、透明膜构成、肺泡和支气管上皮细胞充血、间质性水肿、单核细胞浸润的病理改动。后期改动还包括弥漫性肺泡损害，淋巴性肺泡炎等，甚至是组织广泛的纤维化。严重者会由于继发细菌感染引起肺炎，多为弥漫性肺炎，也有局限性肺炎。流感死亡病例中常伴随其他器官病变，尸体解剖发现，1/3

8、以上病例出现脑组织弥漫性充血、水肿以及心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反响。.临床表现流感的埋伏期普通为1-7天，多数为2-4天。流感病症及体征1.单纯型流感。最常见。忽然起病，高热，体温可达39-40，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身病症，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜外眦轻度充血。如无并发症呈自限性过程，多于发病3-4天后体温逐渐衰退，全身病症好转，但咳嗽、膂力恢复常需1-2周。轻症者如普通感冒，病症轻，2-3天可恢复。2.中毒型流感。极少见。表现为高热、休克及弥漫性血管内凝血DIC等严重病症，病死率高。

9、3.胃肠型流感。除发热外，以呕吐、腹泻为显著特点，儿童多于成人。2-3天即可恢复。.特殊人群的临床表现1.儿童：在流感流行季节，有超越40%的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感。普通安康儿童感染流感病毒能够表现为轻型流感，主要病症为发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛，少部分出现肌痛、呕吐、腹泻。婴幼儿流感的临床病症往往不典型，可出现高热惊厥。新生儿流感少见，但易合并肺炎，常有嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道病症较成人常见。2.老年人：65岁以上老年人感染流感病毒后病情多较重，病情进展快 。3.妊娠妇女：中晚期妊娠妇女感染流感病毒后，易发

10、生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征 ARDS，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。发病2天内未行抗病毒治疗者病死率明显添加。4.免疫缺陷人群。免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、长期运用免疫抑制剂者，发生重症流感的危险性明显添加，由于易出现流感病毒性肺炎，发病后可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及紫绀，病死率高。.重症病例的临床表现1.流感病毒性肺炎：季节性甲型流感H1N1、H2N2和H3N2等所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2021年甲型H1N1流感还可在青壮年、肥胖人群、有慢性根底疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎，

11、部分发生难治性低氧血症。人禽流感引起的肺炎常可开展成急性肺损伤Acute lung injury, ALI或ARDS，病死率高。2.肺外表现：1心脏损害：心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常，而肌钙蛋白异常少见，多可恢复。重症病例可出现心力衰竭。2神经系统损伤：包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱、格林巴利综合征。3肌炎和横纹肌溶解综合征：在流感中稀有。主要病症有肌无力、肾功能衰竭，CK升高。危重症患者可开展为多器官功能衰竭和弥漫性血管内凝血等，甚至死亡。 .并发症1.继发细菌性肺炎。发生率为5-15%。流感起病后2-4天病情进一步加重，或

12、在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、猛烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA，流感嗜血杆菌等为主。 2.其他病原菌感染所致肺炎。包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌曲霉菌等，对流感患者的肺炎经常规抗感染治疗无效时，应思索到真菌感染的能够。3.其它病毒性肺炎。常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病chronic obstructive pulmonary disease,COPD患者中发生率高，并可使病情加重，临床上难以和流感病毒引起的肺

13、炎相区别，相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断。4.Reye综合征。偶见于14岁以下的儿童，尤其是运用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者。.影像学表现多数患者无肺内受累。发生肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可开展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。.实验室检查普通实验室检查。1.血常规：白细胞总数普通不高或降低。2.血生化：部分病例出现低钾血症,少数CK、AST、ALT、LDH、肌酐等升高。病原学相关检查：主要包括病毒分别、病毒抗原、核酸和抗体检测。病毒分别为实验室检测的“金规范；病毒的抗原和核酸检测可以用于早期诊断。1.病毒核酸检测：以RT-PCR

14、最好采用real-time RT-PCR法检测呼吸道标本咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，普通能在4-6小时内获得结果。2.病毒分别培育：从呼吸道标本中分别出流感病毒。3.病毒抗原检测快速诊断试剂检测：快速抗原检测方法可采用免疫荧光的方法，检测呼吸道标本咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的粘膜上皮细胞，运用单克隆抗体来区分甲、乙型流感，普通可在数小时以内获得结果。其他还有胶体金实验，普通能在10-30 min获得结果。疑心假阳性及假阴性时，均应思索运用RT-PCR核酸检测或病毒分别培育作进一步确认。4.血清学诊断

15、：检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体程度。动态检测的IgG抗体程度恢复期比急性期有4倍或以上升高有回想性诊断意义。. 诊断需求思索流感的临床情况一在流感流行时期，出现以下情况之一，需求思索能否为流感：1.发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道病症。2.发热伴原有慢性肺部疾病急性加重。3.婴幼儿和儿童发热，未伴其他病症和体征。4.老年人年龄65岁新发生呼吸道病症，或出现原有呼吸道病症加重，伴或未伴发热。5.重病患者出现发热或低体温。二在任何时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道病症，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史如患者发病前7天内曾到有流感迸发的单位或社区；与流感可疑病例共同生活或有亲密接

16、触；从有流感流行的国家或地域游览归来等。.诊断需求安排病原学检查的病例假设有条件，对出现以上情况的病例，可安排病原学检查以求明确诊断。对于明确诊断与否会对临床处置产生影响的病例，宜积极安排病原学检查。这些病例普通包括：需决议能否应及时启动抗病毒治疗的高危病例；能否确诊对安排其他诊断检查有影响的病例；需决策能否运用抗生素治疗的病例；等待诊断结果来安排相应感染控制措施的病例；进展流行病学采样调查的病例等。.诊断确诊规范具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感：一流感病毒核酸检测阳性可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法。二流感病毒快速抗原检测阳性可

17、采用免疫荧光法和胶体金法，需结合流行病学史作综合判别。三流感病毒分别培育阳性。四急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体程度呈4倍或4倍以上升高。.诊断-重症流感判别规范流感病例出现以下1项或1项以上情况者为重症流感病例。一神志改动：反响愚钝、嗜睡、躁动、惊厥等。二呼吸困难和/或呼吸频率加快：成人及5岁以上儿童30次/min；1岁-5岁40次/min；2月龄-12月龄50次/min；新生儿-2月龄60次/min。三严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。四少尿：成人尿量400ml/24hr；小儿尿量0.8 ml/kg/h，或每日尿量婴幼儿200ml/m2，学龄前儿300ml/m2，学龄儿400m

18、l/m2，14岁以上儿童17ml/h；或出现急性肾功能衰竭。五动脉血压90/60 mmHg。六动脉血氧分压PaO260 mmHg1 mmHg=0.133 kPa或氧合指数PaO2/ FiO2300。七胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩展50%。八肌酸激酶CK、肌酸激酶同工酶CK-MB等酶程度迅速增高。九原有根底疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。.重症识别留意察看病症体征变化，察看生命体征情况以下情况提示重症：继续发热病程中忽然咳嗽加重、呼吸急促多病程4-6日精神变差毛细血管再充盈时间延伸生命体征发生变化尿量减少外周血白细胞升高CK、AST、ALT、LDH升高血钾降低.

19、鉴别诊断流感和普通感冒的主要区别与特点 流感 普通感冒致病原 流感病毒 鼻病毒、冠状病毒等流感病原学 阳性 阴性传染性 强 弱发病的季节性 有明显季节性 季节性不明显发热程度 多高热，可伴寒颤 不发热或轻、中度热,无寒颤发热继续时间 3-5天 1-2天 全身病症 重。头痛、 轻或无 全身肌肉痠痛、乏力病程 5-10天 5-7天并发症 可合并中耳炎、肺炎、 少见 心肌炎 脑膜炎或脑炎.治疗原那么一根据病情严重程度评价确定治疗场所。1.住院治疗规范满足以下规范1条或1条以上：1妊娠中晚期妇女。2根底疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。3符合重症流感

20、诊断规范。4伴有器官功能妨碍。2.非住院患者居家隔离，坚持房间通风。充分休憩，多饮水，饮食该当易于消化和富有营养。亲密察看病情变化，尤其是老年和儿童患者。 二在发病36小时或48小时内尽早开场抗流感病毒药物治疗。虽然有资料阐明发病48小时后运用神经氨酸酶抑制剂亦可以有效，但是大多数研讨证明早期治疗疗效更为一定。.治疗原那么三防止盲目或不恰当运用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有运用抗生素的指征。研讨阐明，流感继发细菌性肺炎最常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等，在2021年甲型H1N1流感，原发性病毒性肺炎较继发细菌性肺炎更常见，应留意二者的鉴别。普通地

21、说，中、后期5d出现的肺炎，影像学上呈现叶、段分布的局限性或交融性肺部浸润或实变而非弥漫性间质性病变，临床上继续发热、咳黄脓痰，提示细菌性肺炎，需求运用抗生素。重症流感住院期间包括运用机械通气期间发生肺炎，那么按医院获得性肺炎含呼吸机相关肺炎恰当、合理选用抗生素。四合理运用对症治疗药物。与普通感冒不同，目前已有特异性抗流感病毒药物。流感患者只需早期运用抗病毒药物，大多不再需求对症治疗。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂退热，由于此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症即Reye综合征相关，偶可致死。.治疗-抗流感病毒药物治疗一运用指征。1.引荐运用：1凡实验室病原学确认或高度疑心流

22、感、且有发生并发症高危要素的成人和儿童患者，不论根底疾病、流感疫苗免疫形状以及流感病情严重程度，都该当在发病48小时内给予治疗。2实验室确认或高度疑心流感以及需求住院的成人和儿童患者，不论根底疾病、流感疫苗免疫形状，假设发病48小时后标本流感病毒检测阳性，亦引荐运用抗病毒药物治疗。2.思索运用：1临床疑心流感存在并发症高危要素、发病48小时病情没有改善和48小时后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者。2临床高度疑心或实验室确认流感、没有并发症危险要素、发病48小时就诊，但希望缩短病程并进而减低能够出现并发症的危险性，或者与流感高危并发症患者有亲密接触史的门诊患者，可以思索运用抗病毒药物治疗。其中病症显著且继续48小时的患者也可以从抗病毒治疗获益，但其