帕金森病基层诊疗指引实践版·2019

1、帕金森病基层诊疗指南一、概述（一）定义原发性帕金森病（简称帕金森病,Parkinsons disease , PD ）是神经系统变性疾病，隐袭起病，进展缓 慢，主要病理改变为黑质多巴胺能神经元进行性退变和路 易小体形成，导致纹状体多巴胺递质减少。主要临床特征 为运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势平衡障碍1，同 时伴各种非运动症状，如嗅觉障碍、便秘、睡眠障碍等2。 诊断主要依靠详尽的病史和完整的神经系统体格检查，目 前尚无确诊的特异检查。（二）分型根据帕金森病的临床特征可分为3型3：1震颤型：主要以肢体震颤为主，肌肉强直很轻或不明显。2强直型：主要以肌肉僵硬、强直表现为主，可以没有震颤或伴 轻微

2、震颤。3混合型：同时有肢体震颤和肌肉强直的表现，即震颤-强直型 或强直-震颤型，此型占帕金森病的大多数。根据起病年龄又可分出早发型帕金森病（发病年龄4 50岁）和晚发型帕金森病（发病年龄50岁）。（三）发病机制帕金森病的病因迄今尚未完全明确。可能与遗传、衰 老及环境因素有关。上述原因导致中脑黑质神经元损害、 多巴胺递质减少而出现帕金森病的运动症状4。二、诊断、鉴别诊断和评估（一）诊断帕金森病的诊断主要依靠详尽的病史和完整的神经 系统体格检查，辅以治疗初期患者对多巴胺能药物的反应。 实验室检查无特异性。1病史询问：（1）发病年龄、病程进展速度：中老年发病，隐袭 起病，缓慢进展，进行性加重。（2）

3、运动症状是否对称出现、受累肢体进展顺序： 运动症状非对称出现，N字形进展。（3）运动症状：运动迟缓、静止性震颤、肌强直、 姿势平衡障碍。（4）非运动症状：自主神经功能障碍、精神障碍、 睡眠障碍、感觉异常。（5）既往有无特殊服药史：镇静药物、抗精神病药物、氟桂利嗪、甲氧氯普胺等。（6）既往有无脑卒中、脑外伤史。（7）有无毒物接触史：如杀虫剂、除草剂。（8）有无类似症状的家族史：特别是青年发病患者。（9）其他因素：吸烟、饮酒、咖啡。2临床症状：帕金森病通常在4070岁发病，男性略多。起病隐 袭，发病缓慢，运动症状主要表现为静止性震颤、运动迟 缓、肌张力增高和姿势步态异常，非运动症状主要表现为 嗅觉

4、障碍、便秘、睡眠障碍等。见表1。表1花生野后时典甚运前症状及可鸵伴也出现的非运而住状再理圣就E里君晶用地.茅佗编餐瞰瓠喇等园整*铸近期jHT寂情毅乏.H前击尸中外虾王.谢E00些肌用运*WS ；港口水弊止度出1S于上艇的.M*英年般会班4 MHiH丸样fi）百醉止生的.M砌起二当抖省安怪rxe.任TQH彳.；/狂皿,粤ET出5c库强于反关惨.情坛50“学弓i也很. 性厘，.翼野刊g肮酒塞七出寺蚪步西遗.融S啥翅将反用耳勒3后受试/距每白王喉为做朝屉第一障展飞一钳星博也性侬.工生女岂功日*，出汗吧算或胃少朝琦生*鼻鼻至1呻鼻遭避，春M小的昭苞a.示幻觉:;都好同胃步云沿苫室透号硼1*泥石石满坦白

5、矢HEe*不亍酗密征生电片事凄徐下砒等星交缰事覆Ail-!ufct,密*不？$3胚主：】Eiic奉用*可前之比牛巧黄岂江与常壮咕五旺ES玩空生广乖正宝a咧到3W其用1aH改第3体格检查：既要了解患者的一般情况，更需注重神经系统专科检 查，力求通过体征寻找出导致患者行动缓慢等病变的定位， 为确诊帕金森病提供证据。帕金森病体格检查重点包括以 下7点：（1）注意患者生命体征，初步评估认知功能是否受损。（2）观察患者步态，明确有无慌张步态，双臂伴随 运动如何，行后拉试验看其姿势稳定性。（3）颅神经检查时，注意患者面部表情、语音语调 和眼球活动。（4）四肢是否有不自主运动。（5）肌张力检查是否呈齿轮样或

6、铅管样肌张力 增高；轮替试验及指鼻试验是否快速、稳准。（6）常规要检查腱反射及病理反射。（7）特别要对患者进行自主神经系统检查，通常需 要测卧立位血压。4辅助检查：帕金森病的诊断主要依靠详尽的病史和完整的神经 系统体格检查，辅助检查主要用于排除其他疾病和鉴别诊 断，包括常规、生化、电生理、神经影像学检查。（1）进行血、尿、便常规，血生化（肝肾功能、血 脂、血糖），甲状腺功能等检查。帕金森病患者上述检查 结果一般无明显异常。（2）头部CT、MRI:排除血管性帕金森病及其他颅 内结构异常。多数帕金森病患者的头部影像学检查结果正 常。（3）检测血铜蓝蛋白水平以排除肝豆状核变性。（4）分子神经影像学:

7、正电子发射计算机断层显像（PET ）或单光子发射计算机断层显像（SPECT ）检查可 进行特定的放射性核素检测，可显示脑内多巴胺转运体摄 取率降低、多巴胺递质合成减少等，对早期诊断、鉴别诊 断及监测病情有一定价值，但非临床诊断所必需和常用。（5）嗅觉测试：嗅棒测试可发现早期嗅觉减退5。（6）黑质超声检查：经颅超声可通过耳前的听骨窗 探测黑质回声，大多数帕金森病患者的黑质回声增强6。（7 ）心脏交感神经检查：心脏间碘苯甲胍（MIBG ） 闪烁照相术可显示心脏交感神经功能，帕金森病患者的 MIBG摄取率下降或消失7。（8）基因诊断：采用DNA印记技术、聚合酶链反 应（PCR DNA序列分析、全基因

8、组扫描等可能发现基 因突变。（二）诊断标准与诊断流程推荐使用中国帕金森病的诊断标准（2016年版） 8或国际运动障碍协会（MDS舶金森病诊断标准（2015） 1。1核心症状：即帕金森症（Parkinsonism）是诊断帕金森病的第 一步，具备（1），加上（2）中提到的两条症状之一，即 可诊断为帕金森症。（1）运动迟缓。（2）静止性震颤（46 Hz）和/或强直。一旦符合帕金森症诊断，按照以下标准进行原发性帕 金森病的临床诊断。2临床确诊的帕金森病：（1）不存在绝对排除标准和警示征象。（2）至少2条支持标准。3临床很可能的帕金森病： （1）不存在绝对排除标准。（2）支持标准条数多于警示征象条数。（

9、3）警示征象不能多于2条。4支持标准：（1）对多巴胺能治疗明确且显著有效。在初始治疗 期间，患者功能恢复正常或接近正常水平。缺乏初期治疗 明确记录时，显著疗效包括：症状改善与否与药物剂量相关，通过客观评价统 一帕金森病评定量表（Unified Parkinsons Disease Rating Scale，UPDRS ）印评分改善30%或主观评估 （由患者或照料者提供的可信的显著改变的明确记录）记 录以上改变。症状轻微者无参考意义。明显的“开-关期症状波动，且在某种程度上包括 可预测的剂末现象。开-关现象是指症状在突然缓解（开期）与加重（关 期）之间波动，与服药的时间、血药浓度无关，不可预知。

10、剂末现象是指每次服药后药效维持时间越来越短，每次到 用药后期会出现帕金森病的症状恶化，直到再次服药后症 状才能逐渐好转。（2）存在左旋多巴诱发的异动症。（3）既往或本次体格检查存在单个肢体的静止性震 颤。（4）存在嗅觉丧失，或头颅超声显示黑质异常高回 声（20 mm2 ）或MIBG闪烁显像，提示心脏失交感神 经支配。5绝对排除标准：存在以下任何1项即可排除帕金森病：（1）存在明确的小脑异常，如小脑性步态、肢体共 济失调或小脑性眼动异常。（2）向下的垂直性核上性凝视麻痹，或向下的垂直 性扫视选择性减慢。（3）发病后5年内，诊断为行为变异型额颞叶痴呆 或原发性进行性失语9。（4）发病3年后仍局限于

11、下肢的双侧帕金森样症状。（5）多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的 帕金森综合征，其剂量和时程与药物诱导的帕金森综合征 一致。（6）尽管病情为中等严重程度，但患者对高剂量左 旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。（7）明确的皮质复合感丧失（如在主要感觉器官完 整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害），及明确 的肢体观念运动性失用或进行性失语。（8）分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能 正常。（9）存在可能导致帕金森综合征或疑似与患者症状 有关的其他疾病的证据，或专业医师基于完整的诊断性评 估判断其可能为其他综合征，而非帕金森病。6警示征象：（1）发病后5年内出现快速进展的步态障碍，以至 于需

12、要经常使用轮椅。（2）运动症状或体征在发病5年或5年以上完全无 进展，除非这种病情的稳定是与治疗相关的。（3）早期延髓功能障碍，即发病后5年内出现严重 发音困难或构音障碍（绝大部分的言语难以被理解）或严 重吞咽困难（需进软食，鼻饲或胃造瘘进食）。（4）吸气性呼吸功能障碍，即在白天或夜间出现吸 气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息。（5）发病后5年内出现严重的自主神经功能障碍， 包括：体位性低血压：站立后3 min内，收缩压下降30 mmHg（ 1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压下降15 mmHg，并排除脱水、药物或其他可能解释自主神经功能障碍的疾病。严重的尿潴留或尿失禁不包括女性长期或低容量

13、压力性尿失禁；不包括简单的功能性尿失禁，如不能及时 如厕；男性患者须排除前列腺疾病，且伴发勃起障碍。（6）发病3年内由于平衡障碍导致反复跌倒（1次 /年）。（7）发病10年内出现不成比例的颈部前倾（肌张 力障碍）或手足挛缩。（8）尽管病程5年，不出现以下任何1种常见的 非运动症状：睡眠障碍（维持睡眠障碍，日间过多嗜睡，快速眼 动期睡眠行为障碍）。自主神经功能障碍（便秘，日间尿急，症状性体位 性低血压）。嗅觉减退。精神障碍（抑郁、焦虑或幻觉）。（9）其他无法解释的锥体束征，表现为锥体束性肌 无力或明确的病理反射亢进，排除轻度的反射不对称以及 孤立性的跖趾反应（偶发颈椎狭窄等）。（10）双侧对称性

14、帕金森综合征，患者或照料者报告 双侧症状起病，无侧别优势，客观检查亦未观察到侧别优 势。帕金森病诊断流程见图1。图1帕金森病诊断流程图8（三）病情评估目前临床上帕金森病病情评估方法较多，其中修订的 Hoehn-Yahr分级10和UPDRS11最为常用。前者用 于记录病情轻重，评估方法简便易行；当需要详细评估患 者运动功能障碍的程度及对治疗的评判时，常采用 UPDRS，评估者需要进行专业培训。1.修订的Hoehn-Yahr分级：根据帕金森病病情严重程度可分为5级，见表2。12修订冏Hoehn-Y汕分鞋拉出口般无症沅1.OSR单位互括1，通干行出燧干中田才用3s宅一电能女可疑爰后2.0现便三刘东班

15、辛夏2.5范国观阳生玩,近的良用4差,也=能自已即正3.0SR双it穿范 有空圻更莺住.后拄过含电4.0S产= 范年.仍可比目拈立或行走5 月淞不螳床.男生活厘僭上在；也向走义力早空：m般定嵬为丰厚;句口3.脾圭立旃阕外有些n士吐于与初两个领翅之间.很逢由均划分2UPDRS：UPDRS是一个较为全面评估帕金森病病情严重程度 的工具。共42项，分为4个部分，可以对帕金森病患者 的运动、日常生活能力、病情发展程度、治疗后的状态、 治疗的不良反应和并发症等方面做出客观的评价，是目前 国际上公认的临床评价帕金森病的标准工具。量表分值越 高，表示帕金森病症状越严重11。（四）鉴别诊断1继发性帕金森综合征

16、：由明确的病因（如感染、药物、中毒、脑动脉硬化、 外伤等）引起的帕金森症状，病史结合不同疾病的临床特 征是鉴别诊断的关键。（1）血管性帕金森综合征患者有高血压、动脉硬化 及卒中史，症状对称，以下肢步态障碍较突出，震颤少见， 常伴锥体束征。（2）药物诱导的帕金森综合征患者常正在服用丁苯 那嗪、利血平、甲基多巴、氟桂利嗪和桂利嗪等药物。（3）正常压力脑积水可出现步态障碍，常伴认知障碍和尿失禁。影像学常显示脑室扩大，腰穿放液后症状减 轻有助鉴别。2帕金森叠加综合征：除出现帕金森症状外，还有其他征象，如不自主运动、 垂直性眼球凝视障碍（如进行性核上性麻痹）、直立性低 血压（如多系统萎缩P型X小脑性共济

17、失调（如多系统 萎缩C型X早期出现痴呆和视幻觉（如路易体痴呆）、皮 质复合感觉缺失和锥体束征（如皮质基底节变性）。这些 疾病所伴发的帕金森症状，以强直、少动为主，静止性震 颤很少见，双侧起病（除皮质基底节变性外），对左旋多 巴治疗不敏感。3其他疾病：帕金森病早期需与下列疾病鉴别。（1）原发性震颤，大多有家族史，各年龄段均可发 病，姿势性或动作性震颤为唯一表现，无肌强直和运动迟 缓，饮酒或服用普萘洛尔后震颤可显著减轻。（2）肝豆状核变性，常有角膜色素环，血铜蓝蛋白 水平降低。（3）抑郁症可伴有表情贫乏、言语单调、随意运动 减少，但无肌强直和震颤，抗抑郁剂治疗有效。（五）帕金森病的早期识别近年来研

18、究显示，帕金森病患者早期出现的嗅觉障碍睡眠行为障碍（白天睡眠过多或快速眼动期睡眠行为障 碍）、便秘及焦虑、抑郁等非运动症状在本病的早期识别 和诊断中有一定的特异性和敏感性，且对帕金森病的临床 诊断有很好的预测价值。已经出现缓慢进展的行动迟缓等 运动症状的初诊患者，追问病史，若伴有前期的非运动症 状，应高度怀疑帕金森病。三、治疗（一）药物治疗药物治疗的原则是以达到有效改善症状、提高工作能 力和生命质量为目标。提倡早期诊断、早期治疗。应坚持 剂量滴定以避免产生药物的急性不良反应，力求实现 尽可能以小剂量达到满意临床效果的用药原则，避免或 降低运动并发症尤其是异动症的发生率。治疗应强调个体 化特点。

19、进行抗帕金森病药物治疗时，特别是使用复方左 旋多巴制剂及多巴胺受体激动剂时不能突然停药，以免发 生撤药恶性综合征，即突然停用抗帕金森药物引起肌强直、 高热、肌酶增高、意识障碍伴自主神经功能障碍等临床症 状12,13,14,15,16,17。1常用药物及注意事项：见表3。表3常用抗阳金系病药物及汪军手顼An为图柞阴W期里有网国范用不良反而学说征七厘SB蜕丘生立品巴黑小w右牛:泥网厘求位 9;工法耳吗底右：的认血中3 里龄者在FB剋6!.MK5.(jEa A3如d .埴央早0餐餐宴 用第万工莫3巴正;士厅昭巴不缸14Kl叫卬f W 三空言之mu什1W市广序就世*d爆卫世用,映宜陪点报.翱玩子看m再

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24、多巴胺受体；MAO-B单胺氧化酶B型;COMT儿茶酚-O-甲基转移酶图4帕金森病症状波动的处理原则注：DR多巴胺受体；COMT儿茶酚-O-甲基转移酶图5帕金森病异动症的处理原则（2）针对非运动症状：帕金森病非运动症状治疗策略如下。白天睡眠过多减少白天每顿服用的抗帕金森病药 量，或换用控释剂型；服用改善认知的药物。快速动眼期睡眠障碍：服用氯硝西泮或褪黑素。不宁腿综合征:睡前服用多巴胺受体激动剂或复方 左旋多巴。直立性低血压：服用米多君或屈昔多巴，如无禁忌 证可使用氟氢可的松。幻觉和妄想：喹硫平、氯氮平可用于无认知受损患 者。良性幻觉可不干预。痴呆胆碱酯酶抑制剂，若有禁忌证可使用美金刚。抑郁或焦虑

25、：选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）,也可应用多巴胺受体（DR）激动剂，如普拉克 索。（二）非药物治疗1手术治疗：病程的早期阶段药物疗效明显，而长期治疗的疗效明 显减退，或出现严重的运动波动及异动症者可考虑脑深部 电刺激术（deep brain stimulation , DBS ）治疗。可推 荐到上级医院进行术前评估，通过后可考虑手术治疗19。2中医、康复与运动疗法：中医或针灸等作为辅助手段对改善运动及非运动症 状也可起到一定的作用。康复与运动疗法对帕金森病症状 的改善乃至对延缓病程的进展可能都有一定的帮助 20,21。帕金森病患者多存在步态障碍、姿势平衡障碍、 语言和/或吞咽障碍等

26、，可以根据不同的行动障碍进行相 应的康复或运动训练。如健身操、太极拳、慢跑等运动； 进行语言障碍训练、步态训练、姿势平衡训练等。特别是 姿势平衡障碍，可让患者主动调整身体重心、踏步走、大 步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的 或假想的）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做 好防护。若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理能 力，改善运动功能，并能延长药物的有效期。四、转诊（一）普通转诊1初诊诊断不清且怀疑是帕金森病的患者。2每3个月进行抑郁量表测评，可采用包括2个问 题的简单量表筛查（过去1个月内，你是否经常受到情 绪低落、压抑或无望的困扰？过去1个月内，你是否经 常受到做事缺乏兴趣和乐趣的困扰？）22，并询问患者 是否有幻觉等精神症状出现。若存在，建议转诊。3建议患者每612个月到上级医院复诊，重新评 估有无非典型的临床症状出现，并考虑诊断是否恰当。（二）紧急转诊已经确诊的帕金森病患者若出现以下情况，建议紧急 转诊：1出现严重的合并疾病如肺炎等。2严重嗜睡。3症状控制不佳及出现运动并发症，如开-关现象、 冻结步态、异动症等。4严重的精