冠心病的康复与二级预防

第四军医大学西京医院郭文怡冠心病的康复与二级预防规范化的冠心病治疗全球冠心病的综合治疗方案已经完全规范化包括：慢性稳定性心绞痛（SAP）急性冠脉综合症（ACS）急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）不稳定性心绞痛（UAP）其中STEMI

的急诊救治标准化已经在我国正式推行冠心病的急性期治疗冠心病急性期治疗标准化的推进改变了以往的治疗模式广大患者急性期在较高级别的医疗机构进行了介入治疗或血运重建大部分回到当地相对基层的医疗机构进行后续的延续性治疗和康复当然依然有相当数量的患者在急性期并未进行评估和血运重建他们同样面临着如何规范的治疗和康复问题冠心病的康复与二级预防随着我国冠心病人口的进一步爆棚式增长冠心病的康复与二级预防成为我们不得不重视的问题如何改善冠心病患者的生存和生活质量？最关键的是提高大医院以外整体医疗水平（教育基层医生）重点搞好患者教育（教育人群/患者）概述1冠心病的康复及二级预防的具体内容2冠心病的康复及二级预防的分期3冠心病的康复及二级预防的健康管理要点4目录123心脏康复体系已成为一个蓬勃发展的学科心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程概述心脑血管疾病报告2013年出版的《中国心血管病报告》显示，我国心血管疾病（冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数2.9亿，不仅急性发病人数逐年增加，而且年轻化趋势明显，接受PCI的患者数量也持续增加，2008年约18.2万，比2007年增长26%，2011年高达34万。最近美国一项对60万例老年住院的冠心病5年随访的研究发现，心脏康复组患者5年病死率较非心脏康复组患者减少21%-34%，并且不论康复次数的多少均可获益。Suaya

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Cardiol，2009,54：25-33我国目前存在的问题抢救预防康复我国的心脏康复与二级预防现状势在必行！肢体功能康复(如卒中后和创伤后康复)冠心病发病后及血运重建后康复概述1冠心病的康复及二级预防的具体内容2冠心病的康复及二级预防的分期3冠心病的康复及二级预防的健康管理要点4目录冠心病康复治疗的概念是综合性心血管病管理的医疗模式，不是单纯的运动治疗，而是包括运动治疗在内的心理-生物-社会综合医疗保健涵盖发病前的预防和发病后的康复是心血管病全程管理中的重要组成部分冠心病二级预防的概念是指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止不良心血管事件的发生和心功能恶化主要措施有两个寻找和控制危险因素可靠持续的药物治疗生活方式的改变（戒烟、合理饮食、科学的运动睡眠管理）双心健康（心脏功能康复+心理健康的恢复）循证用药生活质量的评估与改善职业康复冠心病康复及二级预防的具体内容概述1冠心病的康复及二级预防的具体内容2冠心病的康复及二级预防的分期3冠心病的康复及二级预防的健康管理要点4目录第I期院内康复期第II期院外早期康复或门诊康复期第III期院外长期康复冠心病康复及二级预防的分期康复目标

缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院

避免卧床带来的不利影响，提醒戒烟并为Ⅱ期康复提供全面完整的病情信息和准备第I期(院内康复期)院内康复期患者早期病情评估明确诊断了解治疗情况明确危险因素制定干预计划院内康复期患者教育I期康复为冠心病最佳康复教育时期在院患者最容易接受健康教育：院内康复期应当加强患者的冠心病二级预防知识的宣教，使其了解心血管危险因素，特别要了解自己现在的危险因素。在健康生活方式上，尽量给患者比较具体的指导院内康复期运动康复及日常生活指导标准参考标准过去8h内无新发或再发胸痛心肌损伤标志物水平[肌酸激酶(CK)-MB和肌钙蛋白]没有进一步升高无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴肺部湿性啰音)过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变患者一旦脱离急性危险期，病情处于稳定状态，运动康复即可开始院内康复期运动康复及日常生活指导措施运动康复及日常生活指导方法通常康复干预于入院24h内开始，如果病情不稳定，应延迟至3-7d以后酌情进行。运动康复应循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走，病室内步行以及上1层楼梯或同定踏车训练。院内康复期早期运动康复及日常生活指导计划示例院内康复期步骤代谢当量（METs）活动类型心率反应适合水平（与静息心率比较）第1步1.0~被动运动缓慢翻身、坐起床边椅子坐立床边坐便增加5~15次/min第2步2.0~床边坐位热身床旁行走增加10~15次/min第3步3.0~床旁站立热身大厅走动5~10min，2~3次/d增加10~20次/min第4步3.0~4.0大厅走动5~10min3~4次/d上1层楼梯或固定踏车训练坐位淋浴站立热身增加15~25次/min第II期(院外早期康复或门诊康复期)Ⅱ期康复为冠心病康复的核心阶段一般在出院后1-6个月进行。PCI、CABG后常规2-5周进行这期康复计划增加了每周3-5次心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等。每次持续30-90min，共3个月左右门诊康复期选择合适的患者人群康复对象选择

对ACS恢复期、稳定性心绞痛、PCI或CABG后6个月内的患者，建议尽早进行康复计划。同时应除外暂缓康复治疗的患者，即不稳定性心绞痛，心功能Ⅳ级，未控制的严重心律失常，未控制的高血压[静息收缩压>160mmHg或静息舒张压>100mmHg。门诊康复期患者人群的评估和分层康复评定包括病史、体格检查、冠心病危险因素的评估、心理社会评定以及心肺功能的专项评定、行为类型的评定等。

定量了解身体和心肌需氧代谢能力，在心率、血压增加时的耐受能力，了解患者的危险分层，指导恢复日常活动能力和作业性活动，给冠心病的预后恢复提供依据。

门诊康复期冠心病患者的危险分层门诊康复期危险分层运动或恢复期症状及心电图改变心律失常再血管化后并发症心理障碍左心室射血分数功能储备(METs)血肌钙蛋白浓度低危运动或恢复期无心绞痛症状或心电图缺血改变无休息或运动引起的复杂心律失常AMI溶栓血管再通，PCI或CABG后血管再通且无合并症无心理障碍（抑郁、焦虑等）>50%≥7.0正常中危中度运动（5.0-6.9METs或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变休息或运动时未出现复杂室性心律失常AMI、PCI或CABG后无合并心源性休克或心力衰竭无严重心理障碍（抑郁、焦虑等）40%-49%5.0-7.0正常高危低水平运动（<5.0METs）或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变休息或运动时出现复杂室性心律失常AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭严重心理障碍<40%≤5.0升高冠心病的常规运动康复个体化根据年龄、性别、个性爱好、病情程度、病期、相应的临床表现、治疗目标、心理状态和需求因人而异制定康复方案，并循序渐进，达到持之以恒训练效果门诊康复期第Ⅲ期(院外长期康复)第III期也称社区或家庭康复期。是指临床病情稳定者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性劳力性心绞痛、冠状动脉旁路搭桥术和PCI术后，心脏移植术后、安装起搏器后。康复目标：是巩固Ⅱ期康复的效果，改善血管功能，提高身体活动能力，恢复生活和工作。最常用的方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳等。院外长期康复期概述1冠心病的康复及二级预防的具体内容2冠心病的康复及二级预防的分期3冠心病的康复及二级预防的健康管理要点4目录个体化调整药物剂量，注意药物不良反应现状用药此外改善冠心病患者预后的重要措施是-充分使用有循证证据的二级预防药物有充分循证证据的二级预防用药包括：抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类药物、ACEI/ARB教育、监督、鼓励患者坚持用药，及时发现患者的心理、生理和经济问题，适当调整方案，提高用药的依从性冠心病二级预防规范用药指导要点药物治疗依据循证的冠心病治疗药物25341抗血小板药物他汀类药物β受体阻滞剂和ACEI／ARB改善症状、减轻缺血控制血糖/血压/血脂依据循证的冠心病治疗药物药物治疗ACS或接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林100mg／d和氯吡格雷75mg／d治疗12个月抗血小板药物阿司匹林最佳剂量100mg／d，若不能耐受，可用氯吡格雷75mg／d代替1-抗血小板药物药物治疗《2007中国成人血脂异常防指南》高危患者LDL-C<2.59mmoL/L，极高危患者LDL-C<2.07mmol／L注意监测肝酶和肌酶，以及患者用药的依从性他汀类药物除非不能耐受者，所有患者均需使用他汀类药物2-他汀类药物药物治疗控制血压<140／90mmHg静息心率应控制在55-60次／min之间小剂量开始，个体化逐级增量3&4-β受体阻滞剂和ACEI／ARB药物治疗控制血糖糖化血红蛋白≤7所有冠心病患者病情稳定后应注意空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量试验。

指导并监督患者改变生活方式，包括严格的饮食控制和适当运动，无效者使用降糖药物。强化其他危险因素的控制。包括控制体质量，控制血压和胆固醇，必要时与内分泌科合作管理糖尿病。控制危险因素-血糖药物治疗控制危险因素-血压药物治疗控制血压血压目标值为＜140/90mmHg所有合并高血压的冠心病患者病情稳定后应注意监测血压。

指导并监督患者改变生活方式，包括适当低盐饮食、严格限制饮酒和适当运动，血压控制不良者在专科医生指导下调整药物种类和剂量，直至达标同样血压强化其他危险因素的控制。包括控制体质量，控制血糖和胆固醇。控制危险因素-血脂药物治疗控制血脂高危患者LDL-C<2.59mmoL/L，极高危患者LDL-C<2.07mmol／L部分患者仅仅服用他汀血脂水平并不能达标，需要加量或加用其他降脂药物（如胆固醇吸收抑制剂，等）；极少数患者不能耐受他汀类药物，需要尝试更换不同的他汀或其他降脂药物。