中国货运航空公司建立风险管理机制的实践

1、中国货运航空公司建立风险管理机制的实践2010-04-27 民航资源网专家 王清晨投稿排行榜2010/04/27(11:38:05)我来说两句(12) 字体大小： 大 中 小 建立风险管理机制是建设安全管理体系（SMS）四大支柱的核心，也是建设SMS的重点和难点。由于我国民航业风险管理理论的发展及应用相对滞后，普遍存在风险意识不足、风险管理技术落后和风险管理专业人才缺乏的情况。因此，各航空企业在建立风险管理机制时采取了或邀请专业咨询机构辅导、或聘请民航专家指导、或自行研究开发、或拿来主义等方法，八仙过海、各显神通。近期，笔者在中国货运航空有限公司推行SMS时，对建立风险管理机制进行了一些有益的

2、实践，这里分三部分与同仁分享经验与想法，以期获得指正。一、建立风险管理的过程控制机制开展风险管理工作，需要学习和研究因果连锁、“瑞士奶酪”、人为失误、轨迹交叉、能量转移、系统安全、组织事故、线性回归、趋势预测、事故预防等理论，这将有利于研究事故的规律，认识事故的本质，有利于形成从事后到预防，从单因素理论到系统安全，从人为因素到组织事故的理论体系，有利于在建立风险管理机制时有的放矢，增强针对性和可操作性。天有不测风云，人有旦夕祸福。无论是生产运行还是日常生活都充满了来自自然和人为的风险。危险是事物所处的一种不安全状态，在这种状态下，将可能导致某种损失事件或事故，它存在于现在。风险是描述系统危险程

3、度的客观量，是通过事故现象和损失事件（包括人员、财产和环境）表现出来的，它存在于未来。风险管理过程常用于分析企业的运行功能及其运行环境，辨识和研究存在的危险源，分析评价相关风险的概率大小和后果严重程度。危险、风险与事故的关系如图表1所示：下面就中货航实现风险管理的过程进行介绍。1、系统和工作分析及不安全信息收集在开展危险源辨识和风险评价前，应首先做好系统和工作分析。系统和工作分析是一个持续完善的过程，是危险源辨识的基础和前提。1）系统和工作分析主要分为以下几步： 收集材料，包括能够说明系统的各种手册、程序、职责清单、岗位说明书等； 合理划分出各个系统及其涵盖的生产/管理过程； 将生产/管理过程

4、分解成二级或更细的子过程，直至最小活动单元； 分析出过程中的关键环节，包括关键环节、困难环节和易出错环节； 建立系统、过程及重要接口描述清单（包括相关手册、规程及关联岗位等要素），并对其进行动态管理。2）系统和工作分析时应考虑以下方面： 公司与航空运输系统中的其他系统（如机场、空管等）间的相互作用； 公司各系统的系统功能； 公司各系统中各岗位的活动； 人的因素； 系统的硬件部分； 系统的软件部分； 为系统运行和使用提供指南的有关程序； 外界环境； 运行环境； 维修环境； 外委和购买的产品和服务； 上述各相关项的相互影响； 现有的风险控制措施等。3）当下述情况出现时应重新进行系统和工作分析：新系

5、统设计、现有系统设计的更改、新的作业或程序、组织机构发生变化、业务迅速扩张或萎缩、提供新的服务、消减现行服务或其他主要设备或系统变动等。4）不安全信息收集是一个持续的过程，为危险源辨识提供必要的信息。公司应主动收集统计系统和工作中的历史不安全信息，包括飞行品质监控（QAR）、管理评审、安全评价、安全运行监察、安全审计（包括外内部审计）、自愿报告、内部和业界相同领域的各类等级航空不安全事件信息。应持续记录不安全信息，编制航空不安全信息汇总表，见图表2。图表2：航空不安全信息汇总表序 号 发生 时间 发生 地点 责任 单位 事件 来源 事件 类型 事件 等级 运行 阶段 概要 描述 事件 原因 航

6、空器损 坏情况 人员伤 亡情况 航空器损 失情况 注：表中栏目内容按照CCAR-396部民用航空安全信息管理规定要求填写。2、危险源辨识危险源是指有可能导致人员受到伤害、疾病或死亡，或公司设备或财产遭破坏或受损，或者环境受到破坏的任何现有的或潜在的状况。危险源辨识是指对任何具有引起人员伤害、设备或结构损坏、材料损失、或执行指定功能能力的降低隐患的识别过程。航空公司的特点决定了危险源广泛存在于各系统、过程、环节的人机环任务管理之中。在完成危险源辨识后，应建立公司和部门的危险源数据库，对危险源进行等级评定和动态控制，并将危险源动态变化信息随时发布，让全体员工知道。1）至少应在以下情况出现时对危险源

7、进行辨识： 上级通报不安全信息时； 发生航空不安全事件时； 人员、设备、工作程序或者环境发生变化时； 存在任何与现行规章、标准存在差异的情况时； 安全相关事件或安全违规出现增长趋势时等； 一、二、三方监督与审核中发现的不合格项； 国内外同行的安全经验教训；系统评价或管理评审发现的问题； 新项目实施之前，新项目的类型包含但不限于：-新开航线、新飞机引进、ETOPS、新系统设计或开发、重要系统或设备投入等；-新产品/服务（例如，地面代理服务、航务代理服务）、现行产品/服务削减；-现有系统设计的更改（例如，重大组织机构调整、重要运行变化、主要设备变动等）；-新的作业、更改后的作业；-重要管理规定或程

8、序的制定和更改。2）在辨识危险源的过程中，辨识范围应覆盖各生产运行过程、环节和外部提供的产品或服务所带来的危险源；在系统和工作分析的基础上，辨识应满足业务要求和安全管理要求的要求，利用反推法（便捷方法之一是依据差错、事故标准）确定不满足这些要求时的行为或状态，分析可能存在的危险源。针对每一项最小单元，从人、机、料、法、环等五个方面可能发生的影响安全的功能性偏离的情况，识别出对运行安全产生影响的危险源。同时辨识时要考虑： 3种时态：过去时（过去就已存在）、现在时（只是现在有）、将来时（未来可能会存在）；3种状态：正常状态（潜在危险，如电线包皮完好，设备正常运转时）、异常状态（显性危险，如电线包皮

9、破损，设备故障、检修等）、紧急状态（紧急危险，如电线包皮破损并可见火花，危险品泄漏、火灾等）； 6个方面因素（物理性危险因素、化学性危险因素、生物性危险因素、心理生理性危险因素、行为性危险因素和其他危险因素），结合所收集的不安全信息分析、安全运行检查、内部审核、第二方和第三方审核、管理评审等发现的问题或不合格项，通过讨论、调查、现场观察、头脑风暴等方式。3）系统及其运行环境中存在的危险源必须被识别、记录和控制。确定危险源的分析过程应考虑系统的所有组成部分。在对系统及其运行的分析中，需要询问的关键问题是“如果会发生什么？”。与系统和工作分析一样，问题的详尽程度应适当，优先识别运营中重大或重要的、

10、可预见的危险源。4）危险源辨识的原则：充分考虑各种因素间（主要、次要和不同危险源间）的相关性；注意细致全面地开展工作（细致发现和筛选危险源）；运用科学有效的识别和调查方法（不能以主观意志为标准）；注意前瞻性等。5）危险源辨识的方法很多，也比较复杂，建议使用两类危险源理论分析法，比较容易掌握，同时融入一些诸如专家分析法、事件树和事故树分析、层次分析法和SHELL法的理念。6）当出现以下情况之一时，可判定为重大危险源： 国家、行业有关标准认定的重大危险源、行业标准认定的严重事故征候及以上的情况； 严重不符合有关安全法律法规、标准、规程规范的情况；曾经发生过重大安全事故，且仍未采取防范措施的情况；直

11、接观察到的重大事故隐患，且无预防控制措施的情况； 经风险评价后，风险等级被判定为“5”或者“4”的危险源。7）当出现以下情况之一时，可视为重要危险源： 一般事故征候和公司严重差错事件； 需要立即采取纠正预防措施的紧急事件； 经风险评价后，风险等级被判定为“3”的危险源。3、风险分析风险分析是研究危险源可能导致的有害后果出现的可能性和该后果的严重性。公司应根据运行环境，通过讨论、调查、现场观察、头脑风暴等方式，界定后果严重性和发生可能性的等级标准。后果严重性和发生可能性等级的界定可以是定性的，但应尽可能定量。风险分析过程中应对所辨识的危险源（建议仅对重要或重大的危险源）进行“根原因分析”，深入分

12、析人员、设备、环境、管理方面的缺陷，以便于制定有效的控制措施。如果所辨识的危险源已有风险控制措施，还应分析现有风险控制措施的有效性。应列出危险源可能导致的有害后果，然后确定该危险源导致的有害后果严重性和发生可能性的等级。有害后果包括人员伤害、航班正常性、财产损失、环境影响、名誉损失等。4、风险评价所有被辨识的危险源均应进行风险评价，以确定其风险是否在可接受程度，对于不可接受的风险，必须采取措施进行缓解，使之降至可接受的程度。风险的可接受程度主要根据有关法律法规的要求、公司安全政策和安全目标、公司的安全水平以及人们的普遍接受程度等方面来界定。风险评价的方法有很多种，但由于航空公司生产管理过程繁杂

13、，往往需要根据每项专业的实际，几种方法混合使用。值得注意的是，不管你采取哪种方法，即使是常用的半定性半定量方法，得出的评价结果有时也会有局限性，需要采取措施修正。这里介绍两种中货航选择使用和研究确定的风险评价方法：1）风险矩阵法：风险值R严重性C可能性F。中货航风险矩阵见图表3。图表3：中货航风险矩阵按照事件状态、安全运行影响、人员伤害、财产损失和关联方影响等方面确定了风险后果的可能性和严重性分级标准，见图表4。图表4：风险后果的可能性和严重性分级标准后果的严重性（程度C） 发生的可能性（频率F） 严重性等级 界定标准（定性） 参考值 可能性等级（定量） 参考值 灾难性的 1事故 2人身伤害：

14、10人以上严重受伤，1人或1人以上死亡。 5特别频繁10-3或1次/周 5特别严重的 1.严重事故征候 2安全运行的影响：安全系数大大下降，身体压力或工作负荷已达到无法靠自身的能力完全履行职责的程度； 3. 人身伤害：10人以下严重受伤。 4.直接损失：航空器损坏/较重环境破坏/100-1000万人民币的损失。 4经常10-3，10-5或12次/月 4严重的 1.一般事故征候/严重差错； 2.安全运行的影响：安全系数较大下降，操作人员因工作负荷增加，或因工作条件影响工作能力下降；或影响航班运行4小时（含）以上； 3人身伤害：1人或1人以上轻伤； 4.直接损失：主要设备损坏/5-100万人民币的

15、损失； 5.对外影响：对空管、机场、其他公司、公众影响大。 3偶尔10-5，10-7或1次/年 3轻微的 1.一般差错。明显违反操作规程或失职影响运行； 2.安全运行的影响：安全系数下降/轻微环境破坏/轻微职业病；操作受限/运行受到影响/损失员工时间或生产率降低；影响航班运行1小时（含）以上，4小时以下； 3.直接损失：设备损坏/15万人民币的损失； 4.对外影响：对空管、机场、其他公司、公众有一定影响。 2极少10-7，10-9或1次/10年 2可忽略 影响很小/极其轻微的环境破坏与职业病。 1不可能10-91风险值与风险等级的确定见图表5。图表5：R值与风险等级对应表R值 危险程度 风险等

16、级 风险矩阵评定结果 20-25极其危险，应采取风险控制措施，并制定应急预案，以降低风险，如仍不能降低风险则停止运行。 5不可接受 15-16重大危险，需要采取紧急措施/制定应急预案，降低风险；需要制定目标、指标、控制方案，限期评估与考核。 48-12重要危险，需要制定风险控制措施，并纳入控制规程或作业指导书，加强培训和信息交流。 3缓解后可接受 4-6一般危险，需要制定风险控制措施，并纳入控制规程或作业指导书，定期进行监督审核。 21-4稍有危险，可保存记录。 1可以接受2）作业条件风险评价法（LEC）：风险值D=LEC作业条件风险评价法是从发生事故的可能性（L）、暴露于危险环境的频繁程度（

17、E）和发生事故所产生的后果（C）三个维度来评价风险值的大小。LEC法与现有管理水平和经验相关，是一种半定性半定量的方法，见图表6、7、8、9。图表6：L对应的分数值分数值 事故发生的可能性 10完全可以预料 6相当可能 3可能，但不经常 1可能性小，完全意外 0.5很不可能，可以设想 0.2极不可能 0.1实际不可能 图表7：E对应的分数值分数值 人员暴露（出现）于危险环境的频繁程度 10连续暴露 6每天工作时间内暴露 3每周一次，或偶然暴露 2每月一次暴露 1每年几次暴露 0.5非常罕见的暴露 注：危险环境是指物理性危险因素、化学性危险因素、生物性危险因素、心理生理危险性因素、行为性危险因素

18、和其他危险因素导致的危险环境。图表8：C对应的分数值分数值 发生事故可能造成的后果 1001、事故； 2、人身伤害：1人或1人以上死亡，或10人以上严重受伤。 401、严重事故征候； 2、安全运行的影响：安全系数大大下降，身体压力或工作负荷已达到无法靠自身的能力完全履行职责的程度； 3、人身伤害：10人以下严重受伤； 4、直接损失：造成100-1000万人民币损失。 151、一般事故征候/严重差错； 2、安全运行的影响：安全系数较大下降，操作人员因工作负荷增加，或因工作条件影响工作能力下降；或影响航班运行4小时（含）以上； 3、人身伤害：1人或1人以上轻伤； 4、直接损失：造成5-100万人民

19、币损失； 5、对外影响：对空管、机场、其他公司、公众影响大。 71、一般差错； 2.安全运行的影响：安全系数下降/轻微环境破坏/轻微职业病。操作受限/运行受到影响/损失员工时间或生产率降低；影响航班运行1小时（含）以上，4小时以下； 3.直接损失：15万人民币的损失； 4.对外影响：对空管、机场、其他公司、公众有一定影响。 3轻微的，或很小的财产损失。 1可忽略的 将L、E、C相乘，计算出风险值D，按图表9确定风险等级及可接受程度。图表9：D值与风险等级对应表D值 危险程度 风险等级 风险矩阵评定结果 D320极其危险，应采取风险控制措施，并制定应急预案，以降低风险，如仍不能降低风险则停止运行

20、。 5不可接受 160D320重大危险，需要采取紧急措施/制定应急预案，降低风险；需要制定目标、指标、控制方案，限期评估与考核。 470D160重要危险，需要制定风险控制措施，并纳入控制规程或作业指导书，并加强培训和信息交流。 3缓解后可接受 20D70一般危险，需要制定风险控制措施，并纳入控制规程或作业指导书，并定期进行监督审核。 2D20稍有危险，可保存记录。 1可以接受 5、风险控制1）风险控制措施的要求和原则： 依照国家法规执行； 方案可以有效消除或减少危害； 注意针对操作失误因素的控制； 对重大伤害可以有效预防； 有应急救援方案； 优先考虑人员安全的原则； 应对风险的措施； 方案应具

21、现实性和可操作性； 方案应具经济合理性。2）风险控制措施的内容风险控制部门应至少制定两个风险控制备选方案,每一个方案应至少包括： 风险控制拟达到的目标； 实现该风险控制目标的风险控制措施； 资源需求； 有关部门及人员的职责和权限； 实施风险控制的时间表和进度计划； 风险控制措施的验收合格标准。3）风险控制措施包含以下三种类型：工程措施（安全措施排除风险，如安装连锁装置防止空中反推启动等）；控制措施（安全措施接受风险，但调整系统将风险降低到可以管理的水平，从而缓解风险，如对操作环境进行更多的限制）；人事措施（所采取的安全措施既不能排除也不能控制，因此必须教会员工如何处理它，如增设警告、修订规程、

22、修订危险源清单、额外培训等）。4）风险控制措施的优先顺序： 改进系统，将危险排斥在外； 增加防护装置或屏障，以阻止风险发生； 添加警告或警报标识； 制定规程上的限制条件并进行培训； 通告所有作业人员。5）风险控制措施的评审考虑： 风险控制措施（程序、应急预案、管理方案等）是否达到可承受的风险水平，是否能有效控制或消除风险？ 是否会产生衍生风险或还有残余风险未进行控制？ 是否已选定投资效果最佳的解决方案？ 受影响人员如何评价风险控制措施的必要性和可行性？ 还需要其他的或不同的风险控制措施吗？ 风险控制措施是否实用，在很大工作压力下仍不被忽视？6）风险控制措施制定或实施过程中，应对可能产生的衍生风

23、险或剩余风险进行评估，分析、判断衍生风险或剩余风险等级，若可接受，则开始或继续实施相关运行；若不可接受，则应重新制定风险控制措施。7）在做新项目危险源辨识时，要评估现有的风险控制措施是否适宜、有效？新制定的风险控制措施是否会产生衍生风险？针对衍生风险是否需要进一步进行风险分析和风险控制？8）风险等级的控制权限进行危险源辨识和风险评价工作后，制定出对应的风险控制措施，并按照图表10，针对不同风险等级的危险源，实施相应的风险控制。图表10：风险等级与风险控制原则的关系对应表风险等级 风险控制原则 风险矩阵评定结果 5立即停止运行或生产，马上启动应急预案，直至风险消除或至少降低到可接受等级后，才能恢

24、复运行或生产。 不可接受风险 4需要马上启动应急预案或采取紧急措施降低风险；需要制定目标、指标、控制方案，限期评估与考核。 3评审现有风险控制措施的效率,采取改进措施，降低风险。确定运行或生产的限制条件和相应的风险管理计划，确保运行或生产在该限制条件下进行；加强培训和信息交流。 缓解后可接受风险 2应建立规程或作业指导书，并定期监督审核。 1正常运行或生产，没必要采取进一步措施，需保存相关记录。 可接受风险当风险等级为5 级（红色）时，如果状态为“紧急”，相关部门立即停止运行，马上启动应急预案，并由安监部组织风险评估专家小组对可能产生的衍生风险或残余风险进行评价，如果风险降低到可接受的水平，则

25、报安委会批准后才能恢复运行。当风险等级为4级（橙色）时，如果状态为“紧急”，需相关部门马上启动应急预案或采取紧急措施降低风险，然后由安监部组织风险评估专家小组对可能产生的衍生风险或残余风险进行评价，如果风险降低到可接受的水平，报安委会审议批准后继续运行，如果达不到可接受的水平，则报安委会审议批准后停止运行。如果状态为“异常”，安监部需组织风险评估专家小组对相关部门制定或修订的重大风险控制措施（应急预案）进行风险评价，报安委会批准后予以实施，如果风险等级依然不能降低，需报安委会审议批准后停止相关运行，同时，安监部按需组织制定目标和控制方案。当风险等级为3级（黄色）时，如果状态为“紧急”，需相关部

26、门先采取紧急措施降低风险，然后制定风险控制措施，并纳入控制规程或作业指导书，报安监部组织风险评估专家小组评审批准后实施，报安委会备案；如果状态为“异常”，需相关部门制定风险控制措施，并纳入控制规程或作业指导书，由安监部组织风险评估专家小组评审批准后实施，报安委会备案；当风险等级为2级（蓝色）时，需相关部门制定风险控制措施，并纳入控制规程或作业指导书，报安监部评审认可后实施，同时要求相关部门定期监督审核；当风险等级为1级（绿色）时，按需制定控制措施并报安监部备案。9）发现的重大危险源，除要制定相应的应急救援预案外，还要与安全指标和分解的过程指标相匹配；发现的重要危险源，除要制定相应的风险控制措施

27、外，还要与安全指标和分解的过程指标相匹配。这两类危险源都是公司重点控制的，需要逐步降低其危险性，直至消除。10）经风险评估专家小组评审、安委会批准后的风险控制措施，应统一由安监部发至各相关部门学习和实施，同时由安监部对危险源清单进行相应修订，并对风险控制措施的实施情况进行跟踪验证。如果发现风险控制措施在实施过程中未能达到预期效果，应重新评估和修订。11）当风险控制措施涉及编写或修订手册相关规程时，制定措施部门应对文件进行修订，并报文件主管部门按程序评审。6、为了将风险管理过程各要素间的关系更加简洁明了、通俗易懂的表达出来，中货航开发了危险源辨识、风险综合评价清单（见图表11），既便于推广使用，

28、也便于建立风险管理信息库，同时也为安全管理信息系统的开发奠定了基础。图表11：中货航危险源辨识、风险综合评价清单评价来源 观察 访谈与交流 查阅资料与记录 现场检测被评价系统/部门：风险评价完成日：年 月 日版本和修改次数：00-01过程编号 1级生产/管理 过程 2级生产/管理子过程 3级生产/管理子过程 依据 法规 危险源描述 危险源编号 可能导致的风险或后果 时态 （过去、现在、将来） 状态 （正常、异常、紧急） 风险评价法 风险等级 可接受程度 根原因分析 控制措施或对应规程编号 应急 响应 各风险评价因素，如：L/E/C；C/FD=L*E*C;R=C*F7、风险管理的策划、信息沟通与

29、启动时机1）风险管理策划：利用安委会或其他形式定期进行风险管理策划，包括明确风险管理要解决的问题、达到的目标、涵盖的范围和任务的质量，需要的资源，选择的干预方法，职权的明确，识别信息源和数据要求，报告的类型和报告的发布，跟踪验证的要求等。2）风险管理信息沟通：公司组织开展的风险管理活动结果包括风险的存在、性质、形式、后果、等级和控制措施等都应以一定的方式告知员工，并组织必要的培训，这样可增加风险管理过程的价值。3）风险管理启动时机： 每年至少一次对危险源清单，至少两次对重要、重大危险源及相应的风险控制措施进行系统评审，按需调整、修订和更新。 当发生以下情况时要立即启动风险管理工作：-公司经营或

30、安全战略、政策、目标重大调整；-安全水平起伏波动大；开展重要新运行项目；-组织机构或职责重大调整；-规章或关键人员重大变化；-系统问题严重或重要过程问题重复出现等情况。 日常单项风险管理活动要随时、随地、随人、随事按程序开展。二、建立风险管理的组织保障机制落实风险管理责任，加强组织领导，是风险管理机制能否发挥作用的关键，是SMS推行工作的关键指标和推进器。风险管理不是一种仅由安全管理部门独立承担的活动，而是由所有生产运行部门，甚至如市场营销、财务、人力资源等部门和人员都要参与实施的活动，是在不同层次上对不同职责、指标和风险的分配来实施。中货航风险管理的组织保障机制建立情况如下：1、成立企业总经

31、理为组长，安全总监、其他副职、相关部门负责人和风险管理专业人员为成员的风险管理委员会（常设，也可与安全管理委员会合为一体），负责围绕企业安全目标，组织、指导、评估、审议、部署、监督和批准风险管理工作，对风险管理战略、重大风险控制措施和跨部门的重要风险控制措施进行研究与批准。2、确定安监部作为委员会办事机构，负责组织对公司各种运行过程、各项业务管理、各类安全信息、各个重要业务流程进行风险管理和动态管理；负责风险管理队伍的建设；负责维护和创新风险管理机制等。3、建立公司、部门两级风险评估专家小组和风险管理人员队伍。选择聘任本系统业务精通、工作经验丰富、问题处理能力强、风险管理方法熟练的人员担任风险评估专家；确定相关管理与生产人员的风险管理职责，增设质量安全管理专员，提出开展日常风险管理的要求，制定公司与部门的二级风险管理流程。4、明确风险管理