病历质控方法与病历书写质量评估

1、病历质控方法与病历书写质量评估 病历质控方法与病历书写质量评价 （一）建立科学合理的组织机构 （二）明确各级质控组织的职能 （三）明确病历质控内容及标准 （四）建立合理的质控流程 （五）明确评价奖惩措施 （六）建立及时的反馈途径2（一）建立科学合理的组织机构 机构组织 建立四级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。第四级：医务处负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。3（二）明确各级质控组织的职能科室各质量管理小组对本

2、小组所有病历进行考核。科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。4病历质量控制办公室对各科10%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。5医务处对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病历质量管理办公室的考核结果进行评价。医务处将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。6（三）明确病历质控内容及标准按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。7明确检查标准的法律依据1

3、、中医病历书写基本规范2、中医电子病历基本规范3、医疗机构病历管理规定4、中华人民共和国执业医师法5、医疗机构管理条例6、医疗事故处理条例8把握检查的重点和难点 1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录 9立足工作实际、突出医院特色确定标准时，要充分理解相关文件的精神，结合本医院的实际情况确定标准。101、环节病历评价方法 先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。经单项否决筛选合格的病历，根据评

4、价标准予以评分，病历最终得分90分，为甲级病历，病历最终得分90分75分，为乙级病历，病历最终得分75分，为丙级病历。住院病历质量检查评价标准11单项否决项：1、无入院记录或入院记录未在24小时内完成。2、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者。3、患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。4、患者入院72小时内无副主任以上职称医师查房记录。5、主病主症辨证有明显缺陷。6、理、法、方、药有缺陷。 127、医师未在接班后24小时内未完成接班记录或无交接班记录。8、转科病历未在24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录。9、危重患者不按规定

5、时间记录病程。10、疑难或危重病例无主任（副主任）医师查房记录。11、缺抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见。1312、手术记录未在术后24小时内完成。13、无手术记录或手术记录书写人员不符合规范要求。14、各种检查/治疗/手术缺知情同意书。15、伪造病历。16、拷贝病历造成原则错误。 有证据证明病历记录系拷贝行为。 因拷贝导致时间及病位描述错误。 在病历中出现与此病人完全不符的内容。14住院病历（环节）质量评价标准检查内容应得分评价标准扣分实得分住院记录一般项目1分缺一项扣0.2分。主诉2分不规范、不简明各扣1分。不能导致第一诊断，不得分。现病史8分与主诉不相一致，扣3分。内容每

6、缺一项扣2分。缺刻下症扣2分；伴随症状未记录扣1分。缺乏条理性扣3分。再次或多次入院记录书写“现病史”未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，扣2分。记录错误，不得分。既往史2分有遗漏，每一项扣0.5分。记录错误，每项扣1分。15个人史1分有遗漏，每一项扣0.5分；记录错误，每项扣1分。婚育史1分有遗漏，每一项扣0.5分；记录错误，每1项扣1分。家族史1分有遗漏，每一项扣0.5分；记录错误，每项扣1分。体格检查6分遗漏重要体征、相关阴性体征，每处扣1分。缺乏条理性，扣1分。体征记录错误，每处扣1分。缺漏应有的专科检查，每处扣1分。专科检查2分辅助检查1分无记录，不得分；记录不全，每处扣0.

7、5分。初步诊断4分诊断不规范，扣1分。修正、确定、补充诊断时未记录，扣1分。诊断错误，不得分。医师签名1分未标医师职称，扣0.5分。无医师签名，不得分。16病程记录基本要求2分一项不符合要求，扣1分。首次病程记录10分格式不规范，扣2分。未能全面反映病例特点，扣3分。诊断依据与鉴别诊断阐述欠充分，扣3分。中医辨病辨证依据不准确或不全面，扣3分。对待查病例未列出可能性较大的诊断，扣3分。诊疗计划不符合病情，扣2分。即刻措施欠详细，扣1分。辨证治疗与临床资料不符合扣4分。日常性病程记录30分应记录未记录或记录不全，每一处扣5分。各种记录的格式不符合规范，每一处扣2分。不合理用药，每处扣2分。针对主

8、病主证使用的中成药无辨证，每处扣2分。长期医嘱用药无记录无分析，每处扣2分。对病情变化无中医分析内容，每件扣5分。对更改治则治法及方药无相应病情变化及证候变化记录，每一处扣5分。17其它记录4分每一缺项，扣2分。记录格式不规范、内容不完整，每处扣1分。住院医师查房规定4分记录有遗漏，每处扣1分。主治医师查房规定10分未及时查房扣2分。查房无中医内容，扣5分。指导作用不明显，扣2分。未及时准确纠正病历中诊疗缺陷，扣2分。指导诊疗措施错误或无具体诊疗意见，不得分。主任医师查房规定10分未及时查房，扣4分。查房无中医内容，扣5分。指导作用不明显，扣3分。对急危重疑难患者查房未体现中医药学术进展及国内

9、外医学新进展，扣4分。未及时准确纠正病历中诊疗缺陷，扣3分。指导诊疗措施错误或无具体诊疗意见，不得分。18 2、终末病历评价方法 凡病历检查中发现存在“*”项目，则该病历为不合格病历，不再进行病历质量评分，一份病历出现三项“*”项目，列为丙级病历。无“*”项目的病历，按评价标准予以评分，病历最终得分90分，为甲级病历，病历最终得分90分75分，为乙级病历，病历最终得分75分，为丙级病历。19住院病历（终末）质量评价标准项目及分值缺陷内容扣分标准首页10分*医疗信息缺五项以上乙级传染病漏报扣2分*西医主要诊断选择错误乙级缺签名扣2分诊断未填写或有缺陷每项扣0.5分院内感染栏未填写扣2分手术未填写

10、或有缺陷扣2分药物过敏未填写或有缺陷扣2分其它入院记录20分*缺入院记录或未按时完成乙级一般项目填写不全每项扣0.2分主诉有缺陷或不能导出第一诊断扣13分主诉与现病史不符合 扣2分现病史有缺项每项扣2分现病史有缺陷每处扣2分20既往史有缺陷或空缺扣12分个人史有缺陷或空缺扣12分婚育史有缺陷或空缺扣12分家族史有缺陷或空缺扣12分体格检查有缺项扣2分体格检查阳性体征或有鉴别意义的阴性体征有遗漏 每项扣2分专科情况应记录未记录每项扣2分专科情况记录有缺陷扣1分辅助检查有缺陷或空缺 扣0.52分初步诊断有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性较大的诊断）每项扣12分缺医师签名扣2分21病程记录45分首次

11、病程记录10分*首程空缺或未按时完成乙级*首程缺辨证依据、诊断依据与诊疗计划。乙级首程中病例特点书写不规范不完善扣3分初步诊断不规范每处扣1分诊断不明确的病例未写出鉴别诊断并进行分析扣3分中医辨病辨证依据与西医诊断依据不全面不准确扣13分断与中医鉴别诊西医鉴别诊断有误扣12分诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容不具体每项扣1分日常病程记录35分病程记录标题不规范每处扣1分病情变化未记录或无分析每处扣2分中、西医治疗措施未记录每次扣2分中医治疗（针灸、药物、手法等）无辨证、缺记录每次扣2分*理、法、方、药有缺陷乙级*主病主症辨证有明显缺陷乙级检查结果异常缺分析、处理每次扣2分特殊检查（

12、治疗）未记录每次扣3分医嘱更改未记录理由每次扣2分有抢救医嘱无抢救记录乙级抢救记录有缺陷扣3分交（接）班记录有缺陷或空缺扣13分转出（入）记录有缺陷或空缺扣13分阶段小结有缺陷或空缺扣13分会诊记录有缺陷或空缺扣13分22病程记录45分日常病程记录35分*缺死亡病例讨论记录乙级特殊检查（治疗）操作未记录或有缺陷扣13分出院前一天缺病程记录扣2分*缺副主任医师以上职称人员查房记录乙级三级医师未按时查房每次扣2分上级医师首次查房有缺陷每级扣3分日常查房未按时记录每次扣2分缺出院前上级医师同意的记录扣2分新开展手术、重大或疑难手术缺术前讨论记录乙级术前讨论记录有缺陷扣13分术前缺术者及麻醉师查房记录

13、扣2分麻醉记录有缺陷或空缺扣15分*缺手术记录或手术记录书写人员不符合要求乙级手术记录有缺陷每处扣2分术后病程记录有缺陷或空缺扣13分23出院记录5分（死亡记录）出院记录（死亡记录）有缺陷扣1分*死亡记录中病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等内容有重大缺陷乙级辅助检查5分缺与诊治相关的报告单每张扣2分有医嘱缺辅助检查报告单每张扣1分基本要求及医嘱单5分*拷贝病历有原则性错误 乙级*病历缺页乙级*摹仿或代替他人签名乙级计算机打印病历缺医师手写签名每处扣1分签名潦草不能辨认扣2分病历眉栏填写不完整每项扣0.2分医嘱单缺签名或有非医嘱内容每处扣1分其它知情同意书10分*有创检查（治疗）、手术缺同意书乙级有创检查（治疗）、手术同意书有缺陷每项扣2分自费项目缺患者（委托人）签名的同意书扣2分输血治疗缺患者（委托人）签名的同意书扣2分放弃抢救缺患者（委托人）签名的同意书扣3分同意书内容有缺陷每处扣1分24（四）建立合理的质控流程合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。25医务处、病历质控办公室制定实施病历质控标准实施方案制定当月检查计划运行病历出院病历病历书写质量病历完成及时性医疗制度落实情况病历首页填写情况病历书写质量医疗制度落实情况医疗指标完成情况病历质量管理办