医学专题行为主义理论与医患沟通

1、乔昆第三章 医患沟通的心理学理论与方法第二节行为主义和医患沟通 乔 昆I a o k u nQ兰大基础医学院12021/7/20 星期二行为主义的基本理论范式1、联想：经典条件反射 UCSUCR UCSCSUCR CSCR2、强化：操作条件反射3、模仿：社会学习理论22021/7/20 星期二一、联想巴甫洛夫经典条件反射I.P.Pavlov(1849-1936)32021/7/20 星期二自己说条件反射的经典实验是巴甫洛夫关于狗的食物性条件反射研究。狗吃食物时引起唾液分泌，这是非条件反射。在每次给狗喂食之前，先打铃。本来铃声对狗来说是无意义的，但当铃声和食物多次的结合之后，仅仅打铃而不呈现食物

2、，狗也会有唾液分泌。这样，原本无意义的铃声刺激变成了条件刺激物，即成为引起条件反射的刺激，从而形成条件反射。条件反射是在非条件反射基础上的，是暂时性的神经联系。建立的基本条件是，无关的刺激和非条件刺激在时间上的结合，这个过程称为强化。要形成条件反射除需要多次强化外，还要神经系统的正常活动。42021/7/20 星期二52021/7/20 星期二62021/7/20 星期二72021/7/20 星期二82021/7/20 星期二自己说泛化现象是经典条件反射在建立之初，刺激物不集中而导致的。在儿童保健科医患互动中，常见婴儿尚未打预防针就哭泣，往往是打针疼痛，对某个给其打针的护士的恐惧泛化为对所有穿

3、白大褂的医务人员，再到儿童保健科乃至整个医院，这种对医院的恐惧，甚至延续到成年，讳医忌医，有些人还会出现“白大衣高血压”。美好的医务人员的形象+美好的语言形象是医务人员在促进医患关系中最重要的印象管理。92021/7/20 星期二二、强化斯金纳操作性条件反射102021/7/20 星期二自己说新行为主义者斯金纳根据自己创制的斯金纳箱（Skinner box）对白鼠和鸽子进行实验，提出了操作性条件反射理论。斯金纳箱是为动物学习实验设计的自动记录装置，内有杠杆和与食物储存器相连接的食物盘。在箱内的白鼠按压杠杆，就有一粒食物丸滚入食物盘，便获得食物。一只饿鼠进入箱内，偶然触碰杠杆，一粒食物丸落入盘内

4、，若干次后，就形成饿鼠按压杠杆取得食物的条件反射，斯金纳称此为操作条件反射。112021/7/20 星期二自己说斯金纳认为，学习一定的行为，重要的是要产生后果。如果这一后果容易使这一行为再次发生，这就是一种强化。如果行为的后果不容易使这一行为再次发生，就是惩罚。强化促进某一行为的发生惩罚使动物避免作出某种行为。“操作只是一种持续塑造过程的结果。”人们可以有目的地设计强化程序，使人或动物学会某种行为，或控制某种行为的发生。122021/7/20 星期二自己说“礼尚往来”、“来而不往非礼也”，都是互动过程中的操作性条件反射理论。社会心理学中的社会交换论，即是操作性条件反射理论在人际交往中的应用。人

5、们都喜欢那些喜欢自己的人，一味地训斥患者过往的不健康行为模式，并不能改变患者的行为，还有可能使患者逃避或抗拒接受医生的遗嘱。反过来，只要医生能欣赏患者已经做出的努力，理解患者的难处，并适时提出建议，则可能使患者感受到医生的善意，接受患者的建议。132021/7/20 星期二运用行为主义的理论和技术缓解医患矛盾根据操作性条件反射理论，一个行为的后果是惩罚，这个行为就会减少；一个行为的后果是奖励，这个行为就会增加。因此，对破坏医患关系的“医闹”现象，应给予严厉的惩罚和打击；促进医患关系的事件应多方宣传和鼓励。医务人员也需要了解，惩罚虽然可以使不良行为减少，但也会伤害双方关系，因此，更多地选择鼓励健

6、康行为的方式，更有利于医患关系的缓和，也更有效。142021/7/20 星期二152021/7/20 星期二162021/7/20 星期二172021/7/20 星期二三、模仿班杜拉社会学习理论182021/7/20 星期二模仿：班都拉的社会学习理论社会学习理论是阐明人怎样在社会环境中学习，从而形成和发展他的个性的理论。社会学习是个体为满足社会需要而掌握社会知识、经验和行为规范以及技能的过程。自己说19-20192021/7/20 星期二班杜拉将社会学习分为直接学习和观察学习两种形式。直接学习是个体对刺激做出反应并受到强化而完成的学习过程。其学习模式是刺激反应强化，离开学习者本身对刺激的反应及

7、其所受到的强化，学习就不能产生；观察学习是指个体通过观察榜样在处理刺激时的反应及其受到的强化而完成学习的过程。如果人们只通过第一种方式进行学习，那是非常缓慢而费力的，有时还要付出很大代价。幸好，人类可以通过观察榜样进行学习，实际上人类的大部分行为是通过观察学习而获得的。正因为人类具有观察学习的能力，所以人们才能不依靠尝试错误一点一点地掌握复杂的行为，而很快地学到大量的复杂的行为模式。202021/7/20 星期二观察学习的模式 212021/7/20 星期二班杜拉的一系列实验研究为其社会学习理论的提出奠定了基础。这里需要说明，观察学习并不只限于所观察到的具体事物，还可以迁移到同一类或相似的事物

8、上去。观察学习的过程是复杂的，分为四个主要的组分部分：注意过程、保持过程、动作再现过程和动机过程。人的活动的动机来自过去别人和自己在类似行为上受到的强化，包括替代性强化、直接强化与自我强化，其中前两种属于外部强化，第三种属于内部强化。自己说222021/7/20 星期二观察学习及其过程 所谓观察学习，亦称为替代学习，即学习者通过对他人的行为及其强化性结果的观察而习得新行为的过程。“无尝试学习”“替代强化”“看在眼里，记在心里”232021/7/20 星期二健康行为指有助于个体在生理、心理和社会上保持良好状态（健康）的行为，涵盖健康相关行为和健康保护行为。危害行为是指与疾病关联的行为，涵盖疾病行

9、为、疾病角色行为、损害健康习惯，主要包括四类：不良生活方式与习惯：饮食过度；高脂、高糖、低纤维素饮食；挑食；嗜好致癌性食物。不良病感行为：病感行为是指个体从感知到自身有病到疾病康复全过程所表现出来的一系列行为。不良病感包括疑病行为、恐惧、讳医忌医、不及时就诊、不遵从医嘱、迷信、放弃治疗而自暴自弃等。日常损害健康行为：吸烟、酗酒、吸毒、不良性行为等。致病性行为模式：它是导致特异性疾病发生的行为模式，例如A型行为和C型行为。自己说242021/7/20 星期二自己说在医患沟通中，医生的行为，可能会成为患者的榜样。所以，在医患沟通中医生建立自身的健康行为，规避危害行为是十分必要的。同科室的病友也是患

10、者建立健康行为的重要参照，因此在医院环境建立患者之家，开展团体心理辅导，引导患者相互学习健康行为模式，改变不良生活方式与习惯、不良病感行为、日常损害健康行为和致病性行为模式。在肺结核患者、癌症患者、糖尿病患者中，此类团体心理辅导的尝试时有报道。医生也可以运用社会学习理论，利用恢复较好的病例，为患者树立信心，建立健康行为的榜样。252021/7/20 星期二262021/7/20 星期二图中的a,b,c中的婴儿，年龄只有23周，他已能模仿成人的吐舌头、张嘴和噘嘴动作。图中d和e的孩子，出生刚2天，就能模仿妈妈的高兴和悲伤表情了。272021/7/20 星期二观 察 学 习282021/7/20

11、星期二交往行为理论1981年德国著名哲学家社会学家哈贝马斯提出的交往行为理论，把人的行为分为工具行为和交往行为。工具行为是一种非互动的、孤立的、独白式的、单方面的行为；工具行为是医患沟通的重要手段，是专业人员准确、简洁、高效地进行医患沟通的主要途径；292021/7/20 星期二医务人员的工具行为是以专业技术规范为标准，以医学专业语言和临床操作为媒介的行为，其主要功能是实施病史采集、病情诊断、治疗措施、临床告知等沟通，对诊疗活动具有重要意义。问诊、医嘱、医学文件传达等这些最常见的医患沟通工具行为的特点是医生占主导地位，医患关系呈现“支配-服从模式”。工具行为是医患沟通的有效手段，医生诊疗行为大

12、多属于工具行为。同时应该注意到单一使用工具行为导致的新医学模式和医学人文关怀的偏离已成为医患沟通效果不良的主要原因之一。优化医疗服务标准，改善医患沟通行为迫切需要改变这种单一的方式。302021/7/20 星期二交往行为则是对话式的、互动的、双向的行为。交往行为有利于在相互理解的基础上达成共识并加强人与人之间的沟通。恰当使用交往行为是体现人文关怀的重要表征，有利于医务人员得到患者认同，成为一个耐心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者和有效的临床医生。医方沟通行为包括以技术规范为导向的“工具行为”和以相互理解为核心的“交往行为”。工具行为和交往行为在医患沟通中都是必要的312021/7/20 星期二哈贝马斯认为，人类奋斗的目标不是使工具行为合理化、技术控制力扩大化，而是使交往行为合理化。医患沟通交往行为是医患双方之间以相互理解，以期在行动上达成一致的互动，体现的是主体与主体之间的平等互动关系