血小板减少性紫癜病案分析

1、血小板减少性紫癜病案分析病史采集病史采集内容大纲：一般资料主诉现病史既往史查体及辅检1一般资料 姓名：李紫悦 性别：女 年龄：6岁 民族：汉 出生地：汉川 出生日期：2008-11-05 住院号：1204990 父母姓名：李宋豪，彭莎 家庭住址：湖北省汉川市 庙头镇 入院时间：2014-08-18 入院方式：步行 入院诊断：患者血小板减少性紫癜 健康卡号：3001215709 医疗费用支付方式：新农村合作医疗 资料来源：父亲口述 可靠程度：可靠 经济状况：一般 对疾病的认知程度：缺乏 2主诉：皮疹一周余 入院情况： 患儿因“皮疹一周余”入院。查体。体温36.1摄氏度，神清，全身皮肤散在紫红色出

2、血点，以前胸，后背，双下肢为主，压之不褪色，浅表淋巴结未触及肿大，咽红，双扁桃体一度肿大，上颚可见出血点，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及。辅助检查：18/8 当地查血常规：WBC6.28*109/L PLT 8*109/L 尿常规：WBC弱阳性 ， 潜血弱阳性家族史父母婚配：非近亲;家族成员传染病史：无；遗传，代谢疾病：无；家庭评估：家人感情良好，家庭和睦。患儿主要由奶奶照顾，父母 外出打工。经济条件一般。心理评估：患儿精神状态良好，性格活泼开朗，配合治疗与护理。父母对疾病焦虑，对疾病相关知识的认识缺乏，担心患儿预后，担心医疗费用 个人史

3、身高：110CM 体重：20KG出生史：第一胎第一产；出生时体重：3.2KG 出生时情况 ：足月； 喂养史：母乳喂养 生产情况： 剖宫产窒息：无； 母孕期情况：好； 母乳期营养及健康：好； 生长发育史：正常饮食睡眠及 排泄均正常现病史患儿于一周前无明显诱因出现全身散在皮疹，主要分布在前胸后背及双下肢压之不褪色，家属未予重视在家未予特殊处理，今出血点增多至当地查血常规WBC6.28*109/L N%60.9% L%31.5% PLT8*109/L 尿常规WBC+- 潜血+-无咳嗽，发热，呕吐，腹痛，便血等症状，为进一步诊治来我院门诊以“血小板减少性紫癜”收入我科既往史。 平素健康状况良好； 疾病

4、史：无； 传染病史：无； 预防接种：按计接种 输血史：无； 外伤及手术史：无；其他：无。 查体及辅助检查：查体： 一般测量： BP:86/51mmHg R:20次/分 P:85次/分 皮肤：无水肿无浅表淋巴结肿大，存在皮疹和出血点主要分布在前胸后背及双下肢压之无腿色 头部：头部形状正常，囟门闭合，头围正常。 胸腹部各项体格检查均正常 神经系统生理反射正常，无病理反应。 4 18/8 当地查血常规： 血小板计数8*109/L 我院查血常规 ： 血小板计数为0.00 109个/L 19/8 血常规示血小板计数16.00 109个/L 20/8 血常规示 血小板计数68.00 109 个/L 21/

5、8 血常规示血小板计数为130.00 109个/L23/8 血常规示血小板计数为225.00 109个/L 达到正常水平重要辅助检查： 治疗经过：该患儿以“血小板减少性紫癜”入我院后，针对18/8其血小板计数为零，19/8再次检查为16.00 109个/L给予长期医嘱安灭菌抗感染，甲基强的松龙，酚磺乙胺稳定血管壁，补液及对症支持治疗。出院情况 23/8复查血常规血小板计数225.00 109个/L 达到正常水平，其他 各项指标数值均为正常，并对患儿进行身体评估，患者无不适反应，无吐血，便血及鼻血等情况，一般情况良好，大小便正常，身体皮肤陈旧紫癜，瘀斑，无新发出血点，心肺听诊均正常，腹平软，布氏症阴性，克氏征阴性。 上述身体评估及辅助检查结果均达到出