医学专题南京工程学院医保指南

1、南京工程学院医保指南12021/7/19 星期一1、大学生为什么要参加居民医保？ 根据国务院、省政府、市政府关于大学生参加城镇居民医疗保险文件的有关精神，南京市从2009年9月起已经将在宁高校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。大学生参保，可以通过更大范围的社会互助共济来解决大学生的大额或大病医疗费用问题，提高大学生医疗保障水平，减轻高校和家庭负担，同时解决不同性质学校之间学生医疗保障待遇差别较大的问题，更好地体现社会公平。大学生医保制度的实施，充分体现了党和政府对大学生身体健康、完善社会保障制度体系、促进社会主义和谐社会建设具有十分重大而深远的意义。22021/7/19 星期一2、大

2、学生参加居民医保有什么好处？ 一是缴费标准低，待遇水平高。普通学生每人每年只需缴费100元，可以重点解决大学生住院及门诊大病医疗费用支出，待遇水平高于居民。 二是参保政府有补助。补助标准每人每年不低于120元，低保学生个人不缴费，全部由政府给予补助。 三是大学生医保实行市级统筹，基金抗风险能力强，医疗费用报销有保障。32021/7/19 星期一 四是看病更方便。全市城镇居民医疗保险定点医院400余家，大学生所在高校的医疗机构也纳入居民医保定点医院范畴内，大学生住院看病可在定点医院中任意选择医院。 42021/7/19 星期一 五是报销医疗费更便捷。大学生在定点医疗机构住院、进行门诊大病治疗，可

3、直接凭南京市民卡与医院结算，只需支付个人自付自理费用，基金支付部分由市医保中心与定点医院直接进行结算，不需个人垫付。 六是意外伤害有保障。因意外伤害住院或门诊医疗均在保障范围内。52021/7/19 星期一3、哪些大学生可参加我市城镇居民医保？ 我校各类全日制本科大学生、研究生，均可参加南京市城镇居民基本医疗报险。62021/7/19 星期一4、大学生每年度缴纳医保费的标准是多少，政府对大学的补助标准是多少？ 大学生参加居民医保筹资标准按本市学生儿童参加居民医保的筹资标准执行，由个人和政府共同分担。筹资标准为300元/人，其中政府补助200元，个人缴费100元。由学校财务处统一代扣代收后，汇至

4、大学生医保指定账户。具体实行先代扣，后退费方式，对已扣费的不参保的学生和认定的低保生给予退费。因退学、转学、休学的，其参保费用不退（南京医保政策）。72021/7/19 星期一 南京市医保中心根据参保大学生数返还70元/人/年。另外，同级财政根据参保大学生数补助30元/人/年，共同用于大学生的普通门诊包干。 个人缴费由大学生本人和家庭负担。对于享受最低生活保障的大学生个人缴费部分，由财政全额补助，个人不需缴费。82021/7/19 星期一5、哪些大学生可享受财政缴费全额补助？ 低保人员：携带相关证明材料当地民政部门年审过的本年或上一年度的低保证复印件 户籍所在区、县民政部门出具的低保证明。 低

5、保材料由学院（中心）学生工作处负责进行审核后报学校大学生医保办公室后送医保中心审核，审核通过后个人所交保费减免。92021/7/19 星期一6、大学生如何办理参保登记？ 大学生应在每学年开学时，由学校统一组织参保，并负责采集大学生参保所需信息，到市医保中心办理参保手续，市医保中心不受理大学生个人参保申请。102021/7/19 星期一7、大学生参保后如何缴费？ 大学生医保费按学年（每年的9月1日至次年8月31日）缴费，缴费期为每年9月1日至10月25日，由学校负责统一组织缴纳。 大学生参保后发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的医疗保险费不予退费。注：不参加大学生居民医保的大学生，须经本

6、人确认，并签订知情同意告知书，个人发生的医疗费用由个人及家庭承担。112021/7/19 星期一8、大学生参保后如何持卡看病？ 凡我校大学生参加居民医保后，校医院作为首诊医疗机构负责大学生的医疗工作。 到本市医保定点医院住院，可持南京市民卡直接到医院办理住院手续； 注：未持南京市民卡或未经转诊自行到转诊医院就诊发生的医疗费用，全部由个人自理，统筹基金不予支付。122021/7/19 星期一9、看病发生的医疗费用如何结算？ 就诊时凭南京市民卡到定点医院就诊，发生的住院费用、门诊大病及生育费用，属于个人支付的，由本人直接与定点医院结算；属于基金支付的，由市医保中心与定点医院结算。 在非定点的医院或

7、未持卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用由参保大学生个人自理。 参保大学生日常门诊发生的医疗费用、产前检查费用及人身意外伤害费用由学校按规定结算。132021/7/19 星期一10、大学生参保后可享受的医保待遇？ 大学生参保后，发生的医保范围内的住院、门诊大病、门诊、人身意外伤害、产前检查及生育医疗费用，可按规定享受报销待遇。待遇享受期为缴费当年9月1日至次年8月31日。142021/7/19 星期一 （1）住院待遇：起付标准为三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。参保大学生在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的

8、50%计算，但最低不低于150元。起付标准以上，最高支付限额以下的费用，在三级、二级、一级及以下医疗机构就诊的，基金支付比例分别为80%、90%、95%。152021/7/19 星期一 （2）门诊大病待遇：不设起付标准，发生的医疗费用基金按85%支付。 （3）生育待遇：住院分娩费用按照住院基金支付比例支付。162021/7/19 星期一 （4）门诊待遇：门诊实行学校包干使用，即按照当期学校参保缴费人数及定额标准，一次性按包干经费拨付学校，由学校统筹使用。大学生发生的普通门诊、产前检查、人身意外伤害等门诊医疗费用由学校按规定给予报销。 我校目前执行的为一个结算年度门急诊90元/人的支付标准（含校

9、医院产生的医药费用） 参保学年内，门诊自付金额超过一定标准可享受大学生医保大额门诊医疗费用基金补助，详情参照南京工程学院大学生医保门诊大额医疗费用资助基金管理办法。172021/7/19 星期一 （5）基金最高支付限额：参保在大学生在一个保障期内发生的医保范围内医疗费用，基金累计最高支付限额为29万元，连续足额缴费，每增加一年，基金最高支付限额增加1万元，最高可增加到36万元。如果缴费中断又重新续保缴费的，缴费年限重新计算。182021/7/19 星期一 (6)住院医疗费补助：住院医疗补助是对参保大学生在一个保障期内，因住院发生的符合居民医保规定范围内的医疗费用，个人支付金额超过3万元的，再给

10、予一定的补助。 其补助标准为：个人支付医疗费在3万元以上的部分，居民医保基金再按40%予以补助，补助金额最高不超过4万元。192021/7/19 星期一11、门诊大病包括哪些？ 门诊大病病种主要包括恶性肿瘤重度尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗器官移植后的抗排异治疗血友病再生障碍性贫血系统性红斑狼疮精神病（精神分裂症；中、重度抑郁症；狂躁症；强迫症；精神发育迟缓伴发精神障碍；癫痫伴发精神障碍；偏执性精神病）。202021/7/19 星期一12、怎样申请办理门诊大病准入手续？ 患有门诊大病的参保大学生，需凭三级定点医院或专科医院出具的诊断证明和经医院盖章、主任医师签字同意的门诊大病申请表，经学校

11、统一报市医保中心办理备案准入手续，方可享受门诊大病待遇。参保大学生办理备案准入手续是需选择一家具备门诊大病定点资质的医院，作为本人门诊大病就医的定点医院。就诊时，需携带南京市民卡、门诊大病专用病历到本人办准入手续时选定的医院就诊。注：精神病患者须由南京市脑科医院、南京市江北人民医院的专科主任医师确诊。212021/7/19 星期一13、符合享受生育待遇的大学生如何办理登记？ 符合享受生育的大学生，在本市分娩的应在怀孕后及时到市医保中心办理登记手续。办理时需携带南京市民卡、结婚证（原件、复印件）、医院出具的相关检查报告、符合计划生育的相关证明、如生育第二胎的还需提供批准再生育一个孩子的生育证等材

12、料，由市医保中心对申请人提供的相关材料进行审核，确认符合享受待遇的，给予办理生育登记，并由本人选定1家定点医院，作为本人的分娩医院。222021/7/19 星期一14、办理生育登记的大学生如何就医？发生的医疗费用如何报销？ （1）检查费用：发生的产前检查费用列门诊包干费支出，由学校按门诊包干办法有关规定给予报销。 （2）分娩：持南京市民卡到本人登记时选定的分娩医院分娩，发生的生育费用按居民医保住院标准和比例结算，需个人自理部分，由个人直接与医院结算；需基金支付部分由医保中心与定点医院按相关规定结算，不需要参保人员垫付。232021/7/19 星期一15、大学生在异地发生的住院费用如何报销？ 大

13、学生异地实习及寒、暑假期间，因急危重症需异地住院治疗的，可就近到当地医保定点医疗机构或公立医院就诊，发生的住院费用先由个人全额垫付。出院后将住院发票、费用明细清单、出院小结、病历等材料原件统一交至校医保办公室，由校医保办公室统一报市医保中心按规定办理审核报销。242021/7/19 星期一16、由本市转往外地医院治疗手续该如何办理？ 因病情确需转往外地医院就诊的，须由本市三级医院主任医师会诊，并填写转外地就诊申请表经医院医保办审核后，到市医保经办部门办理登记备案手续（只可转北京、上海两地）。 实习期间、非寒暑假期间外地住院及非户籍所在地住院需开具相关证明，并由学院盖章确认，至校医保办登记备案。

14、252021/7/19 星期一17、参保大学生退学或因病办理休学的如何享受医保待遇？ 参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医疗保险待遇直到待遇享受期结束。262021/7/19 星期一18、大学生如何办理每年续保手续？ 大学生参加居民医保，每年需按规定办理续保手续。大学生续保不需要本人办理，由学校统一到市医保中心办理。未按规定期限参保或参保中断后续保的大学生，应在下一年度缴费期内办理参保或续保手续，自缴费次月起满6个月等待期后，方可继续享受居民医保待遇；中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。未续保的大学生在校内所发生的医疗费用由个人及家庭承担。272021

15、/7/19 星期一19、大学生毕业后，医保关系的接续 （1）被用人单位录用就业的：应当随用人单位参加城镇职工基本医疗保险。 （2）灵活就业的（限本市户籍）：可以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险。凡是大学生在大学生医保待遇享受期结束次月即以灵活就业人员身份参加本市职工医疗保险的，不设6个月等待期，参保缴费的次月即可享受职工医保待遇。282021/7/19 星期一 （3）未就业或无稳定工作的（限本市户籍）：符合居民医保参保条件，本人愿意继续参加居民医保的，由本人携带户口簿、身份证到其户籍地所在的街道劳动保障所以“其他居民”身份办理居民医保续保手续。292021/7/19 星期一20、大学生

16、医保与商业保险等之间的衔接有何规定？ 城镇居民基本医疗保险是社会福利性质的社会保险，由政府组织参加，商业医疗保险可作为居民医疗保险的有益补充。如果大学生同时参加了居民医保和商业保险，就医时先按城镇居民基本医疗保险规定报销医疗费用，符合商业保险报销范围的费用，在享受居民医保待遇后，再到学生处进行商业保险报销。302021/7/19 星期一21、哪些情况发生的医疗费用，不享受医保待遇？ （1）在非定点医疗机构发生的费用； （2）中断缴费期间发生的费用； （3）未经批准、备案的在外地就医发生的费用； （4）居民医保用药和医疗服务目录外的费用； （5）参保大学生本人违法违规所致伤害； （6）计划生育手术费用； （7）有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、医药事故等； （8）自杀、自残； （9）出国、出境期间；312021/7/19 星期一大学生医保待遇一览表就诊类别起付标准费用段基金比例支付门诊大病在门诊和住院进行病种专项治疗的，免起付标准医保范围费用85% 住 院三级医院500元起付标准以上80%二级医院400元起付标准以上90%一级医院300元起付标准以上95%符合居民医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额3万元以上部分，由居民医保基金补助40%，补助金额最高不超过4万元/人年1、在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住