浙江省慢性阻塞性肺疾病免费筛查问卷调查方案

1、 - 2 -浙江省慢性阻塞性肺疾病免费筛查问卷调查方案浙江省卫生健康委制定浙江省统计局批准2021年11月本问卷调查根据中华人民共和国统计法的有关规定制订中华人民共和国统计法第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。中华人民共和国统计法第九条规定：统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。中华人民共和国统计法第十五条规定：统计调查表应当标明表号、制定机关、批准或者备案文号、有效期限等

2、标志。对未标明前款规定的标志或者超过有效期限的统计调查表，统计调查对象有权拒绝填报；县级以上人民政府统计机构应当依法责令停止有关统计调查活动。本问卷调查由浙江省卫生健康委负责解释 - 2 - - 12 -目录 HYPERLINK l _Toc1403994403_WPSOffice_Level1 一、总说明4 HYPERLINK l _Toc1963694395_WPSOffice_Level1 二、调查表式5 HYPERLINK l _Toc1025594977_WPSOffice_Level2 浙江省慢性阻塞性肺疾病免费筛查问卷5一、总说明调查目的慢性呼吸系统疾病是我国居民第三位死因，其中

3、慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）所占比例超过90%。全国40岁及以上居民慢阻肺患病率达13.6%，患病人数近1亿，慢阻肺已与高血压、糖尿病“等量齐观”，造成重大公共卫生负担。本项目依托于健康中国行动(2019-2030年)浙江省人民政府关于推进健康浙江行动的实施意见慢性呼吸系统疾病防治专项行动，着力于提高基层医务人员对慢性呼吸疾病的防治意识、能力和水平，弥补基层慢阻肺筛查和诊治不足的防控短板，探索和评估基层慢阻肺高危人群筛查和干预的模式，提高公众知晓率，从而早期发现、诊断和干预慢阻肺高危人群和患者，降低疾病负担。依据中华人民共和国统计法有关规定，制定本调查方案。调查内容调查内容主要包括个人基

4、本信息、慢阻肺筛查问卷（COPD-SQ 问卷）、吸烟状况、体力活动、病史、禁忌症、身体测量项目（心率、血压、外周血氧饱和度、身高、体重、腰围、臀围）、肺功能检查。调查对象65-74周岁的本省户籍人口。（四）调查范围全省91个县（市、区）。（五）调查方法全数调查。问卷调查须采用调查员面对面询问的方式进行，建议采用电子调查问卷系统，不得采用简单下发和回收调查问卷的形式，如没有足够人力，可采取督导员指导下的问卷填写方式。（六）组织方式由省卫健委统一组织实施，疾控中心负责现场质量控制、调查数据的汇总和分析。（七）进度安排1-2月完成项目启动培训10月底完成现场筛查工作12月底完成数据汇总、清理、分析、

5、报告等工作（八）数据报送调查数据通过慢阻肺项目信息管理平台上报至省疾控中心。（九）数据发布问卷调查结果经本市人民政府确认同意后报省卫生健康委，经省卫生健康委同意后发布。二、调查表式根据中华人民共和国统计法第三章第二十五条规定：“统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计调查对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。” 浙江省慢性阻塞性肺疾病免费筛查问卷表 号：浙 卫 健 疾 控 调12表 制定机关：浙 江 省 卫 生 健 康 委 批准机关：浙 江 省 统 计 局 批准文号：浙统制20224 号 有效期至：2025 年 1 月 尊敬的居民： 为进一步推动慢阻肺防控工

6、作，保障和促进我省居民健康，决定组织开展浙江省慢阻肺免费筛查问卷调查。调查将根据统计法的规定，对所取得的单体资料予以严格保密。请根据您的实际情况，在以下问题的相应方框内或选项序号处打“”，如无特殊说明，均为单选。非常感谢您的参与和支持！ 浙江省卫生健康委 202 年 月身份认证和资格审核一、基 本 信 息A1姓名：_ A2性别：1=男 2=女 A3身份证号(18位)：|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|A4家庭住址：_市_县/区_镇/街道_村/社区A5.1联系方式1：（仅手机号）|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|A5.2联系方式2：（第一联系人

7、的手机号）|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|A5填写日期：_年_月_日A6民族：1=汉 2=其他，请说明_A7最高教育程度：0=文盲1=小学2=初中3=高中/中专4=大学/大专 5=研究生A8您家住房面积：使用面积|_|_|_|.|_|m2.或建筑面积|_|_|_|.|_|m2.A9目前婚姻状态：0=未婚；1=已婚；2=离异；3=丧偶 A10.1您医疗费用支付类型（多选）1=城镇职工；2=新农合；3=城镇居民；4=商业；5=公费医疗；6=城乡居民；7=医疗救助；8=全自费；9=其他；10=不清楚； A10.2医保号码：_（20位自由文本，非必填）A11.1您目前从事职业（多选）1=

8、农、林、牧、渔业生产及辅助人员；2=工人；3=行政及管理人员；4=行政办事人员；5=专业技术人员(医生、教师、科研人员) ；6=商业/销售/服务人员；7=快递/外卖/环卫人员；8=交警/交通协管员；9=私营业主；10=粉尘/有害气体暴露职业；11=不便分类；12=失业；13=家务（全职家庭）；14=离/退休（转A11.2）；A11.2您离/退休前最后一份工作？（多选）1=农、林、牧、渔业生产及辅助人员；2=工人；3=行政及管理人员；4=行政办事人员；5=专业技术人员(医生、教师、科研人员) ；6=商业/销售/服务人员；7=快递/外卖/环卫人员；8=交警/交通协管员；9=私营业主；10=粉尘/有

9、害气体暴露职业；12=不便分类A12.1最近6个月您家主要燃料是？1=煤气；2=天然气；3=液化气；4=电；5=秸秆或木材；6=动物粪便；7=沼气；8=煤炭；9=不清楚；10=其他A12.2此燃料累计时长？|_|_|年A12.3炉灶是否有烟囱或排风口？0=否；1=所有炉灶都有；2=部分炉灶有A12.4您家厨房与居室是否分开？0=否；1=是A13您过去1年家庭税后总收入（万元）？（含所有来源）1=1万以下；2=1-2万；33=2-5万；4=5-10万；5=10-20万；6= 20-30万；7=30-50；8= 50-100万；9= 100-200万；10=200-500万；11= 500万以上二

10、、慢 阻 肺 自 我 筛 查 问 卷（COPD-SQ）部分B1.1您的吸烟情况：0=从不吸烟（转B2）；1=既往吸烟（已持续戒烟半年）；2=正在吸烟或戒烟不足半年（不需回答B1.4）B1.2您开始吸烟的年龄是？|_|_|岁B1.3您目前或戒烟前每日吸烟量？（1包=20支）|_|_|包B1.4您戒烟年龄？（此后未再吸烟）|_|_|岁B2您主要使用生物燃料烹饪或取暖吗？(“玉米杆”、“玉米芯”、“秸秆或木材”、“煤炭”、“动物粪便”等)1=是；0=否B3您父母、兄弟姐妹及子女是否有患慢支炎、肺气肿或慢阻肺？1=是；0=否B4没感冒时您是否经常咳嗽？1=是；0=否B5您平时是否有气促？0=没有气促;

11、1=平地急行或爬小坡时2=平地正常行走时 B6 身高：|_|_|_| 厘米B7 体重：|_|_|_|.|_| 千克B8 BMI： |_|_|_|.|_|_|系统自动计算问 卷 总 分：分（系统自动计算）三、吸 烟 情 况C1.1您的吸烟情况0=从不吸烟（转C2.1）；1=既往吸烟（已持续戒烟半年，不需回答C1.5）；2-正在吸烟或戒烟不足半年（不需回答C1.4）C1.2您开始吸烟的年龄是？|_|_|岁C1.3您目前或戒烟前每日吸烟量？C1.3.1卷烟（支）吸烟量|_|_|C1.3.2烟叶（旱烟）（两）吸烟量|_|_|C1.3.3烟斗（管）吸烟量|_|_|C1.3.4雪茄（支）吸烟量|_|_|C

12、1.3.5水烟（两）吸烟量|_|_|C1.3.6其他：具体为：_ （单位： ）吸烟量|_|_|C1.3.7您过去1年中是否体验过或表现出以下症状？（多选题）强烈渴求吸烟难以控制吸烟当停止吸烟或减少吸烟量后，出现戒断症状需要增加吸烟量才能获得过去吸较少量烟即可获得的吸烟感受为吸烟而放弃或减少其他活动及喜好不顾吸烟的危害而坚持吸烟C1.3.8您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？1=5分钟 2=6-30分钟 3=31-60分钟 4=60分钟C1.4.1您戒烟年龄是？（未再吸烟）|_|_|岁C1.4.2您戒烟的原因（多选）：1=已患吸烟相关疾病 2=担心吸烟对自己健康造成危害 3=公共/工作场所禁止吸烟

13、4=认识到吸烟是一种不文明的行为 5=家人要求 6=经济问题 7=其他C1.5您戒烟失败的原因？（多选）1=烟瘾作用 2=社交应酬 3=工作或学习繁忙 4=工作不顺利 5=周围吸烟环境影响 6=习惯 7=戒烟后体重增加 8=生活中发生不愉快的事情 9=其他C1.6吸烟指数（包-年）自动计算C2.1过去一年，与您在同一环境中的其他成员是否吸烟？0=否；1=是C2.2平均每周暴露在此环境的时间约为|_|_|_|小时四、体 力 活 动D1最近一周您有几天做了剧烈的体育活动（如提重物、有氧运动或是快速骑车）每周|_|天 无相关体育活动（转D3）D2在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？每天

14、|_|_|小时|_|_|分钟 不知道或不确定D3最近一周，您有几天做了适度的体育活动（如提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球，不包括走路）每周|_|天 无相关体育活动（转D5）D4在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上？每天|_|_|小时|_|_|分钟 不知道或不确定D5最近一周，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟？每周|_|天 没有步行（转D7）D6在这其中一天您通常花多少时间在步行？每天|_|_|小时|_|_|分钟 不知道或不确定D7最近一周，工作日（或平日）您有多久时间是坐着的？每天|_|_|小时|_|_|分钟 不知道或不确定五、病 史E1您在14岁前是否患肺炎、哮喘、

15、支气管炎或其他呼吸系统疾病？1=是；0=否E2.1没感冒时您是否经常咳嗽？1=是；0=否E2.2您平时是否感觉有气促？0=没有气促，1=在平地急行或爬小坡时感觉气促，2=平地正常行走时感觉气促E2.3您曾有过一次或反复发作的喘息吗？1=是；0=否E2.4您夜间是否常受咳嗽困扰？1=是；0=否E2.5您在运动后有喘息或咳嗽吗？1=是；0=否E2.6您在接触污染空气或者闻到刺激性气味等气源性变应原时有喘息、胸闷或咳嗽吗？1=是；0=否E2.7您的“感冒”症状常常“深入到胸部”或多于10天以上才能消除或好转吗？1=是；0=否E3您曾经是否确诊慢阻肺？1=是；0=否（转E4）E3.1您第一次经医生确诊

16、慢阻肺的时间是？|_|_|_|_|年|_|_|月E3.2过去一年，您因慢阻肺住院的次数？|_|_|次E3.3关于您日常活动时感到呼吸困难的程度，请选择一项最符合情况:0=0级 我只在剧烈运动时才会感到呼吸困难。 1=1级 我在平地急行时，爬楼梯或爬斜坡时会感到呼吸困难。2=2级 我因气短会比同龄人走得慢，或按自己步伐行走时需停下来休息。3=3级 我在平地行走100米或走几分钟后需要停下来休息。4=4级 我因为呼吸困难而不能出门或影响到穿衣或脱衣。E3.4以下每一项，请选择能最好地描述您目前状况的分数0-5分我从不咳嗽012345我总是咳嗽我肺里一点痰也没有012345我肺里有很多很多痰我一点也

17、没有胸闷感觉012345我有很重胸闷的感觉当爬坡或爬一层楼梯时，我并不感觉喘不过气来012345当爬坡或爬一层楼梯时，感觉非常喘不过气来我在家里任何活动都不受慢阻肺影响012345我在家里任何活动都很受慢阻肺影响尽管我有肺病，我还是有信心外出012345因为有肺病，对于外出我完全没有信心我睡得好012345因有肺病，我睡得不好我精力旺盛012345我一点精力都没有E4 您的家族是否患有以下疾病（父亲、母亲、兄弟姐妹或子女）？E4.1慢阻肺1=是；0=否E4.2慢性支气管炎1=是；0=否E4.3肺气肿1=是；0=否E4.4支气管哮喘1=是；0=否E4.5肺结核1=是；0=否E4.6肺部肿瘤1=是

18、；0=否E5 您是否合并下列疾病？E5.1慢性支气管炎1=是；0=否E5.2肺气肿1=是；0=否E5.3过敏性鼻炎1=是；0=否E5.4支气管哮喘1=是；0=否E5.5支气管扩张1=是；0=否E5.6肺结核1=是；0=否E5.7阻塞性睡眠呼吸暂停综合征1=是；0=否E5.8间质性肺疾病1=是；0=否E5.9肺部肿瘤1=是；0=否E5.10肺源性心脏病1=是；0=否E5.11高血压1=是；0=否E5.12房颤1=是；0=否E5.13冠状动脉粥样硬化性心脏病1=是；0=否E5.14糖尿病（1型或2型）1=是；0=否E5.15贫血1=是；0=否E5.16抑郁症1=是；0=否E5.17骨质疏松1=是；0=否E5.18风湿免疫疾病1=是；0=否E5.19胃食管反流1=是；0=否E5.20其他肿瘤（含血液系统肿瘤）1=是；0=否E6 您是否接受过下列治疗？E6.1您1年内是否接种过流感疫苗？1=是；0=否E6.2您1年内是否接种过新冠肺炎疫苗？1=是；0=否E6.3您5年内是否