三级乙等中医医院复评应知应会手册

1、市中医医院迎接国家三级乙等中医医院复评应知应会手册2020年10月市中医医院医师誓词我是市中医医院的一员。我庄严宣誓：我将忠实践行“生命之托重于泰山”核心价值观，时刻牢记“关爱生命，呵护健康，让百姓延年益寿”使命，恪守意的，爱岗敬业，严谨治学，精益求精，文明行医廉洁自律，竭尽全力除患者之病痛，解患者之烦忧，维护医者的圣洁和荣誉，救死扶伤，执着追求，为人民群众的健康奉献我的一生。市中医医院护士誓词我是市中医医院的一员。我庄严宣誓：我志愿做一名护士。我愿终身纯洁，忠贞职守；牢记护士的天职，热情、慎独、求实、奉献，尽心尽责，救死扶伤，给予病人最佳的整体护理，全心全意为病人服务。发扬南丁格尔精神，遵循

2、公道、公正、科学的道德规则，勤奋学习，刻苦钻研，精益求精，不断进取，我将以我的良心和尊严来行使我的职责，把知识和生命献给人类的科学护理事业。目录TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark6 第一部分医院文化1一、院徽1二、院训1三、医院精神2 HYPERLINK l bookmark14 四、院歌：玉湖中医人3五、医院宗旨4六、中医礼仪基本规范4七、医院中医药文化的特定礼仪5 HYPERLINK l bookmark16 八、工会组织的性质、基本职责6九、职工代表大会6十、向职工公开信息的方式6十一、动员职工行使民主权力，积极参与院务公开.7十一、关于加强医疗卫生行风

3、建设“九不准”6 HYPERLINK l bookmark18 十二、杜绝行业“潜规则”三十条6 HYPERLINK l bookmark20 第二部分医疗制度8 HYPERLINK l bookmark22 一、18项医疗质量安全核心制度8 HYPERLINK l bookmark24 二、市中医医院医疗技术资格许可授权及管理制度33 HYPERLINK l bookmark26 三、电子病历应用管理规范（试行）34 HYPERLINK l bookmark28 四、中医病历书写基本规范36 HYPERLINK l bookmark30 五、医院感染管理组织及职责43 HYPERLINK l

4、 bookmark32 六、标准预防44 HYPERLINK l bookmark34 七、手卫生44 HYPERLINK l bookmark36 八、消毒灭菌46 HYPERLINK l bookmark38 九、隔离的知识48 HYPERLINK l bookmark42 十一、重点部位的预防控制措施53 HYPERLINK l bookmark44 十二、医务人员职业暴露与防护53 HYPERLINK l bookmark46 十三、医院感染诊断55 HYPERLINK l bookmark48 十四、医疗废物知识要点57 HYPERLINK l bookmark50 十五、外科手术部

5、位感染预防与控制58 HYPERLINK l bookmark52 十六、传染病管理知识部分59 HYPERLINK l bookmark54 十七、重点部位医院感染预防与控制60 HYPERLINK l bookmark56 十八、输血相关内容61 HYPERLINK l bookmark58 十九、医患沟通制度64 HYPERLINK l bookmark60 第三部分护理专业知识67 HYPERLINK l bookmark62 一、护理制度67 HYPERLINK l bookmark66 二、优质护理服务相关内容80 HYPERLINK l bookmark68 三、中医护理相关内容

6、82 HYPERLINK l bookmark70 四、护理相关重要文件82 HYPERLINK l bookmark72 第四部分应急预案83 HYPERLINK l bookmark74 一、市中医医院总体应急预案（2017年修订）83 HYPERLINK l bookmark76 二、市中医医院传染病疫情应急处理程序85 HYPERLINK l bookmark78 三、急诊应急流程78 HYPERLINK l bookmark82 四、医疗技术损害应急预案94 HYPERLINK l bookmark84 五、医院信息系统应急预案95 HYPERLINK l bookmark86 六、

7、消防应急预案98 HYPERLINK l bookmark90 第五部分药事管理102 HYPERLINK l bookmark92 1、麻醉药品和第一类精神药品的存放地方以及要求？1022、麻醉药品和第一类精神药品如何做到批号追踪？102 HYPERLINK l bookmark94 3、麻醉药品和第一类精神药品的三级管理是什么？五专管理是什么？102 HYPERLINK l bookmark96 4、发生药品丢失、被盗应如何处理？102 HYPERLINK l bookmark98 5、急救车药物是如何管理的？1026、什么是药物不良反应/事件？102 HYPERLINK l bookma

8、rk100 7、药品不良反应/事件报告时限以及程序是怎样的？103 HYPERLINK l bookmark102 8、什么情况下药品需要被召回？1039、什么是高危药品？103 HYPERLINK l bookmark104 10、有哪些措施确保高危药品存放和患者的使用安全？103 HYPERLINK l bookmark106 11、我院有哪些高浓度电解质？103 HYPERLINK l bookmark108 12、我院有哪些毒性药品、如何管理？103 HYPERLINK l bookmark110 13、危险性药品如何保管和使用？103 HYPERLINK l bookmark112

9、14、特殊使用级抗菌药物的使用流程是什么？104 HYPERLINK l bookmark114 15、医院对哪些药品设定了处方权限和资质要求？10416、医生医嘱是否得到有效审核？谁来审核？审核关注内容有哪些?遇到不合理医嘱，如何处理？104 HYPERLINK l bookmark118 17、医院是否对处方和药物医嘱的开具有相应规范？10418、医院有无药名、药物用法缩写方面的规范？104 HYPERLINK l bookmark120 19、我院对医生抗菌药物处方权限和资质的具体规定是什么？104 HYPERLINK l bookmark122 20、在紧急情况下，下级医生是否可以越级

10、使用抗菌药物？104 HYPERLINK l bookmark124 第六部分中医药诊疗105 HYPERLINK l bookmark126 一、中医药基本知识105 HYPERLINK l bookmark128 二、常用中药方剂药物组成及功用主治106 HYPERLINK l bookmark130 三、科室应开展中医特色服务项目要求108 HYPERLINK l bookmark132 四、医院开展的非中药治疗项目110五、院内制剂目录1101 HYPERLINK l bookmark136 第七部分2017年评审标准指标要求111第一部分医院文化、院徽院徽解读：（1）、设计思路：表明

11、我院以中医为基础，以继承发展中医事业为使命的医院。（2）、图形的整体为圆形，小圆套大圆，体现中医的“整体观”，上半圆是“市中医医院”中文全称，下半圆是市中医医院英文的全称。绿色代表生命，代表自然和健康，体现“中医天人合一”的思想。（3）、小圆中的拼音是“中医”首个拼音“zy”的变体，其自然弯曲代表岷江、作为天府之源的艺术的表现形式，表现凝聚力、向心力，有一种动态的韵律美。二、院训：关爱诚信、和谐发展，仁心仁术、博爱惠民。院训解读：关爱是一种大爱、是对病人的爱和尊重，以德行医、大医精诚；对医院职工，作为主人翁的爱，体现以人为本的思想。诚信，是立足之本，事业之基，包含作为中医工作者的职业道德和医院

12、诚实信用的整体形象。“和谐”是一种“美”，表现“人”与“自然”和中医的“整体观”思想；发展是硬道理，中医药需要继承，更需要发展和创新，继承而不泥枯、发展而不离宗。仁心仁术、博爱惠民即：心地仁慈，医术高明，厚德博爱，精诚惠民。三、医院精神：感恩自强、以人为本、大医精诚医院精神解读：医院精神是医院文化建设的核心、是医院文化之魂。医院精神是一个医院的优良传统、道德规范、职工群体的思想信念、价值观念、工作态度和行为倾向的总和。感恩自强：市中医医院能够有今天，需要感恩全社会的关心与支持，医院要有更好的发展，还需要我们自立自强，不断努力。以人为本：以人为本是科学发展观的核心，就是以人为“根本”。对职工的：

13、坚持以人为出发点和中心，围绕着激发和调动人的主动性、积极性、创造性展开的，以实现职工与医院共同发展的一系列管理活动；对于病员：以病人为“根本”，医疗活动的一切以病员为核心展开。大医精诚：为医者必须要有医德，要发扬救死扶伤的人道主义精神。第一是“精”，即要求医者要有精湛的医术，认为医道是“至精至微之事”，习医之人必须“博极医源，精勤不倦”。第二是“诚”，即要求医者要有高尚的品德修养，以“见彼苦恼，若己有之”感同身受的心。每个医生都秉承“大医精诚之心”，全心全意地为患者服务。（四）、医院服务理念：视病人为亲人，奉献爱心、耐心、细心、责任心。医院服务理念解读：像亲人一样对待病人，急为病人之所急，想为

14、病人之所想，给病人以亲人般的关爱与呵护，用我们的爱心、耐心、细心、责任心帮助他们恢复健康。（五）、医院的质量方针：以病人为中心、以医疗质量为核心，全程优质服务。医院的质量方针解读：医疗质量是医院生命，医疗安全与医疗质量是一切工作的前题与基础。四、院歌：玉湖中医人市中医医院院歌玉湖中医人千年玉湖引来滔滔岷江水，千年中医传递浓浓医者情；让清风追思邈，让明月祭仲景；让中药显神威，让银针传美名；我们是玉湖中医人，是岐黄的传承者，是中医的接班人仁爱之心换来仁医之术，用一颗丹心待您似亲人。千年玉湖引来滔滔岷江水，千里爱心传递拳拳援助情；以德施行医术，以医报您恩情；让本草出妙方，让悬壶济苍生；我们是玉湖中医

15、人，传承中医之道，铸就行医之魂；慈爱之心满载在天下百姓，仁爱之情播撒人间杏林满园。院歌解读：院歌是医院的重要标识，是体现医院办院特色、凝聚人心和鼓励职工开拓创新的精神旗帜，是医院历史和文化的浓缩，更是医院精神、办院理念和人文精神的具体体现。由我院职工J作词，蒲恩源作曲并演唱的我院院歌玉湖中医人，该歌词曲与意境，较好地表达了浴火重生、凤凰涅槃的市中医人崛起危难、感恩自强的形象。五、医院宗旨：一切为了病人，为了病人一切，为了一切病人，做当代华佗，担苍生大医。医院宗旨解读：“一切、为了、病人”三词组的三种组合体现了我们中医院的办院宗旨，是一种工作方法，更是一种管理理念。“一切为了病人”即我们医院所做

16、的一切就是为了消除痛苦、促进康复、提高生命质量；“为了病人一切”即将病人的需求，作为我们的工作目标，“为了一切病人”即病人没有贫富之分，没有贵贱之别。体现中医工作者“大医精诚”的襟怀，反映千百年来中医人以天下苍生为己任，济世济民的思想。六、中医礼仪基本规范篇（一）、中医工作者工作规范健康所系生命相托尊重病人奉献爱心钻研医术诊治精心提高技能护理细心救死扶伤尽现爱心毕生奉献忠诚无悔（二）、中医工作者医德规范救死扶伤人道主义互学互尊团结协作严谨求实奋发进取廉洁奉公遵纪守法保护病人保守医秘三）、仪容仪表及服饰规范待人接物彬彬有礼尊老爱幼仪尚适宜礼貌待人容仪有整人际交往有序和谐与人相处为善当先（四）、对

17、待病患礼仪规范尊重病人一视同仁接待病患严肃亲切勿因琐事大声呼叱路遇病患主动谦让以诚待人切忌冷漠视病如亲将心比心（五）、同事相处礼仪规范德才兼备严已宽人人际和谐齐心协力找准坐标体现价值心胸开阔立志高远发挥才能践行厚德六）、中医工作者学习规范博学慎思明辨笃行集思广益术有专攻淡泊明志宁静致远勤于实践勇于探索博采众长百家争鸣七、市中医医院的特定礼仪1、中医拜师仪式：中医药作为我国国粹，有着很强的实践性和高度的灵活性，中医传承、发展有其特殊的规律，非耳提面命不易被外人所掌握，传统的拜师礼仪承载了中医文化教育的魂脉，是培养中医人才不可或缺的一种形式。师恩如天，传道解惑，郭程湘导师的学术思想，是我们的宝贵财

18、富，与浩如烟海的中医古籍文献相比，它更鲜活生动，更具有现实的指导性。拜师仪式一般在行政楼多功能学术厅隆重举行，院领导亲自主持仪式，医院干部职工出席并见证仪式，拜师仪式议程有：（1）、院领导致辞；（2）、分管院长宣读“一对一共结师徒情谊”名单；（3）、弟子向师父敬茶，行鞠躬礼；（4）师父向弟子授“授徒帖”；（5）师父致“训词”；（6）弟子发言。2、新员工入职培训：新员工入试用期满考核合格，由于人事部组织进行新员工入职培训。医院行政办公室、党委办公室、人事部、医务部、护理部、院感、保卫等部门，分别就医院历史、医院规章制度等进行系统培训，并对培训效果进行考核。3、新员工参观医院“抗震救灾、重建家园陈

19、列馆”：我院“抗震救灾重建家园”陈列馆，自2012年6月建成。陈列馆分3大展区，7大版块、2部专题片、14件实物和36个灯箱、248幅图片，全方位展现了全国人民特别是上海人民与我们同舟共济、守望相助的情义；多角度展示了抗震救灾血雨腥风和重建家园艰苦卓绝的波澜壮阔的历程；全景式表现了中医人万众一心、重建建家园，与灾难抗争遍地英雄的群体形象。“桥”的价值在于承载，“馆”的价值在于教化。组织新员工参观医院“抗震救灾、重建家园陈列室”，目的在于让新员工感受认识医院历史，感受医院文化。践行医院核心价值，强健精神命脉，让奋斗不息，感恩自强的医院文化，入脑入耳，内化于心，外化于行，引领行动，成风化人，让“陈

20、列馆”这个立体的院史，成为世世代代的中医人是看得见的精神家园。把“党和政府的恩、社会对我们的爱”，化作“我们对病人的好”铭记于心，并代代相传。4、在院庆日、全院大会、重要聚会等重大活动或特定场合中，播放院歌，与会人员齐声跟唱。5、在“5.12”国际护士节纪念日及新入职护士上岗前，悬挂南丁格尔肖像，朗诵南丁格尔誓言，举行庄严地授帽仪式。6、在全院青年医护人员中选拔举止优雅、气质上佳、品行端庄的佳丽组成医院形象礼仪服务队，每逢重大节庆活动，担当引导、迎宾等，宣传展示医院形象。八、工会组织的性质、基本职责中国工会是中国共产党领导的职工自愿结合的工人阶级群众组织，是党联系职工群众的桥梁和纽带，是国家政

21、权的重要社会支柱，是会员和职工利益的代表。工会的基本职责是维护职工的合法权益。九、职工代表大会职工代表大会是医院实行民主管理的基本形式，是职工行使民主权利的机构，依照法律规定行使职权。职工代表大会每年至少召开一次，会议必须有三分之二以上的职工代表参加。十、向职工公开信息的方式职代会、院周会、信息公示栏（公示栏分别设在门诊六楼、第三住院部前）、每周行政交班会及其他会议、院刊、内部信息网络、院务公开意见箱（分别设在门诊大厅、第一、第二住院部大厅）。十一、动员职工行使民主权力，积极参与院务公开（1）召开职工代表大会、工会会员代表大会。听取和审议医院工作报告、发展规划、重大改革方案、财务报告和事务公开

22、情况等的报告，提出意见和建议；审议通过重要规章制度；审议有关职工生活福利的重大事项。听取和审议医院工会工作报告、工会经费审计报告。（2）切实履行工会监督职责，保障广大职工的知情权、参与权、表达权、监督权。组织职工参加医院医疗器械购置商务洽谈会、物资采购、设备、设施维保等院内比选谈判活动；组织职工进行专题巡视工作；开展科务公开查房。十二、关于加强医疗卫生行风建设“九不准”不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩。不准开单提成。不准违规收费。不准违规接受社会捐赠资助。不准参与推销活动和违规发布医疗广告。不准为商业目的统方。不准违规私自采购使用医药产品。不准收受回扣。不准收受患者“红包”。

23、十三、杜绝行业“潜规则”三十条杜绝医药购销“潜规则”1、杜绝医疗卫生计生机构及其工作人员接受医药产品（包含药品、疫苗、医用设备和医用耗材等，下同）生产、经营企业或经销人员以各种名义、形式给予的财物，或参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐场所活动。2、杜绝卫生计生行政部门及其工作人员在医药购销活动中，收受不正当利益，向医疗卫生单位推荐医药产品。3、杜绝利用职权或职务上的便利，为配偶、子女以及其他亲属经销医药产品提供便利。4、杜绝利用任何途径和方式为商业目的统计医师个人及临床科室有关医药产品的用量信息，或为医药营销人员统计提供便利。5、杜绝医疗卫生计生机构违反规定采购、销售、使用医药产品。6、杜

24、绝医疗卫生计生机构及行业协会、学会等社会组织以非法人名义接受捐赠资助，或将接受捐赠资助与采购商品（服务）等影响公平竞争的条件挂钩。杜绝医疗服务“潜规则”7、杜绝索取或收受患者及其亲友的现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品。8、杜绝在药品处方、医学检查等医疗服务中开单提成，或通过介绍患者到其他单位检查、治疗、购买医药产品等收取提成。9、杜绝医疗卫生机构向科室或个人下达创收指标，或将人员奖金、工资等收入与药品、医学检查等业务收入挂钩。10、杜绝医疗卫生机构违反规定发布医疗广告，或参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动。11、杜绝医疗卫生机构在国家规定的收费项目和标准之外自立项目、分解项目收费或擅自

25、提高标准加收费用，杜绝重复收费。12、杜绝违反规定泄露患者等服务对象的个人资料和医学信息。13、杜绝以伪造医疗文书、虚假出院、以药换药等手段，套取骗取医保基金。14、杜绝医疗卫生机构工作人员带人插队加塞、挂人情号，或与号贩串通从中牟利。杜绝执法审批“潜规则”15、杜绝执法审批中，利用职务之便吃拿卡要，或刁难监管与服务对象。16、杜绝在行政审批中，以任何形式要求申请人委托中介服务机构开展服务，或要求申请人提供相关中介服务材料。17、杜绝在行政执法中，乱摊派、乱罚款，或私分、截留罚没财物和滥用自由裁量权。18、杜绝在社会抚养费征收中，乱收费、截留挪用资金、滥用自由裁量权。19、杜绝在行政执法中，对

26、明知或应知的违纪违法行为进行隐瞒、包庇和纵容。20、杜绝行政执法机构与医疗卫生计生机构建立任何形式的经济关系，杜绝行政执法人员担任医疗卫生计生机构顾问，或在被监督单位兼职。杜绝公务活动“潜规则”21、杜绝在公务活动中接受礼品、礼金和各种有价证券、支付凭证，或接受可能影响公务执行的宴请以及旅游、健身、娱乐等活动安排。22、杜绝在基建工程、物资采购、招标等活动中，收受企业或营销人员以各种名义、形式给予的财物与利益。23、杜绝以各种名义用公款报销、支付应由个人负担的费用，或用公款旅游、购买商业保险、缴纳住房公积金等。24、杜绝以举办各类庆典、研讨会、论坛活动等各种名义，向企业、管理和服务对象等转嫁、

27、摊派或变相摊派和报销各种费用。25、杜绝利用职权和职务上的便利，默许、纵容、授意配偶、子女及其配偶其他亲属以及身边工作人员以本人名义谋取私利。26、杜绝领导干部从事、参与营利性活动，或在经济实体、社会团体等单位中兼任职务领取报酬。杜绝选人用人“潜规则”27、杜绝违反规定程序推荐、考察、酝酿、讨论决定任免干部，或变相个人授意、临时动议。28、杜绝在选人用人中，任人唯亲、论资排辈，或利用不正当手段，为本人或他人谋取职位。29、杜绝在民主推荐、民主测评、组织考察和选举中，采取打电话、发短信、请客、送礼等方式搞拉票等非组织活动。30、杜绝在事业单位公招中，为内定人选设置特殊条件，或设定超出岗位需求的条

28、件。第二部分医疗制度一、18项医疗质量安全核心制度一、首诊负责制度一、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医生为首诊医师，首诊医师对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。二、诊断为非本科疾患时，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。三、被邀会诊的科室医师必须按时会诊，会诊时限执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交代。四、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双

29、方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理，在工作时间上报医务部，节假日或下班期间报总值班协调解决，不得推诿。六、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度和急会诊制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。七、首诊医师对危及患者生命、需要紧急抢救的病人，须先抢救并立即开放生命绿色通道，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由科主任或院医疗二线医师亲

30、自查看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医务部或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交待和妥善安排。九、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。十、凡是在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，按照相关法律、法规和制度追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、三级医师查房制度一、医院实行科主任（主任医师或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房。二、科主任查房，各级医生、实习生、进修生、护士长、责任护士等均应参加；主任医师（副主任医师）查房，主治医师、住院医师及相关人员均应参加；主治医师查房，住院医

31、师和相关人员应参加。科主任查房每周1次；主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次；住院医师查房每日至少2次。三、对急危重患者，科主任（或主任医师或副主任医师）和主治医师应及时查房；住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任（或主任医师或副主任医师）检查患者。危重病人住院期间48小时内应有副主任医师以上人员查房，手术前、后应有手术主刀医师查房。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。新入院、手术后、疑难、待诊断的患者，上

32、级医师查房时应有分析意见，更改、调整诊治方案应有分析记录。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：住院医师查房：要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见等。主治医师查房：要求对所管患者进行系

33、统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定提请院内会诊、转科和出院问题等。主任医师（副主任医师）查房：主要解决疑难病例及问题；对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划进行审查；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病例、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定提请院内大会诊、转科和出院等。科主任查房：对象为科室收治的疑难、危重、新入院以及手术科室的重大手术患者等；主要检查医疗、护理质量；

34、审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；决定是否提请全院大会诊、院外会诊、转科以及转院；抽查医嘱、病历；关注患者管理，重视有关医护配合问题，听取医师、护士对诊疗护理的意见；讲解相关医学新进展和新观点并进行必要的临床教学工作等。夜班查房：夜间由值班医师巡视病人，对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视，如有发生患者病情变化及处理的，都需记录病情变化经过及处理结果，以及与家属沟通经过。遇到医疗技术上问题时，值班医生应及时向上级医生、科主任或院医疗二线汇报，必要时可经上级医生或科主任同意，申请相关科室医生会诊。三、疑难病例讨论制度一、入院三天内未

35、明确诊断、治疗效果不佳或病情严重、住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向；住院超过30天以上等均为疑难病例，凡遇疑难病例均应组织讨论。二、各科定期举行疑难病例讨论，但每月不少于一次，讨论由主治医师提交上级医师或科主任，科主任（或主任医师或副主任医师）主持，并召集有关人员参加，通过讨论。以尽早明确诊断或提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，有重点的介绍病情，提出自己或

36、本专业组在诊断或治疗上的难点。在上级医师主持下各级医师对诊断或治疗逐一提出自己的意见并进行研究讨论。最后由科室主任（或主任医师或副主任医师）汇总讨论意见，明确诊断或治疗。对科内讨论不能明确诊断或治疗方案的病例，应报请医务部，以组织全院相关科室进行院内大会诊，必要时请院外专家会诊。四、各级医师必须遵守和落实讨论制定的诊疗方案。讨论时专人作好书面记录并记入疑难病例讨论记录本，要求详细记录讨论时间、地点、主持人及参加医护人员姓名、职称，每位发言人的原始发言内容（各级医师具体讨论意见）及主持人小结意见等，参加人员必须有亲自签名。五、节假日涉及急诊疑难病例应由副主任医师或院医疗二线主持进行疑难病例讨论，

37、需做好详细记录并向科主任汇报，以明确诊治方案，以免延误病情。四、会诊制度为规范我院院内会诊工作，提高会诊效率和会诊质量，特制订会诊制度和会诊流程如下：一、会诊的范围：临床、医技科室凡经医疗组讨论不能解决的疑难病例或紧急情况需要其它科室协助处理，或需要邀请院外专家协助、指导时，应及时申请会诊。会诊按照会诊科室的数量和有无外院专家参与分为：院内会诊、院内大会诊、院外会诊；按照会诊紧急程度分为急会诊和一般会诊。二、院内会诊由经治医师填写会诊单，主治医师以上或上级医师同意签名。应邀医师应在规定时间内完成会诊，并写好会诊记录。门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签

38、，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。病房会诊：申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治或主治以上医师或指定医师根据病情24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上，经治医师记录会诊记录于病程并报上级医师批准后执行。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协

39、助会诊，尽快做出诊疗，提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。三、急会诊对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急会诊病历书写完整，做好必要的辅助检查，在急会诊病历上写明会诊目的。被邀会诊的医师在10分钟之内到达。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。会诊后，被邀医师应立即将检查结果及诊断意见（会诊记录）写在会诊单上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚，经治医师记录会诊记录于病程。如会诊后诊断仍不能明确诊断，患者所在科室应暂时承担主要诊治

40、责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。如病情需要多个科室会诊，由患者所在科室向医务部汇报，由医务部召集有关科室会诊，并应按会诊意见，明确由某科负主要责任。危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。四、院内大会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务部同意备案，邀请有关医师参加。至少提前一天将病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务部。医务部确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科主任主持，主治医师报告病历，医务部派人参加，必要时分管院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。五、邀请外院专家手术、会诊：各科室在诊疗过程中，根据患者的病情

41、需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，并上报医务部审批，必要时经主管院长或院长审批，同意后与有关单位联系；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间等。医务部接到会诊申请单后加盖医务部公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。会诊费根据医师外出会诊管理暂行规定及

42、相关规定执行。邀请会诊时原则上由科主任主持，主治医师报告病情，管床住院医师作会诊记录，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或科内高年资医师主持，经管医师及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务部或业务副院长主持会诊工作。会诊结束后，医务部和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，对会诊情况由受邀医师书写在会诊记录单上，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。手术会诊者，要经医务部或业务院长审批方可进行。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持介绍

43、信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。六、外出会诊医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务部会同相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要（如医联体成员单位急会诊等）的情况下，由业务副院长或院长批准。接收会诊邀请后不能派出会诊医师时，医务部应及时通知邀请医疗机构。医务部决定派出会诊医师后，应及时填写外出会诊登记，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的

44、钱物，不得牟取其他不正当利益。医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务部做好相应准备。医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定处理。必要时我院协助处理。医师在会诊结束返回我院1个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务部，并将外出会诊邀请书交回医务部。正常上班时间外紧急会诊邀请由总值班报告院领导或者医务部负责人，根

45、据上述原则处理。次日或节假日后第一天到医务部补办手续。七、会诊注意事项会诊科应严格掌握会诊指征。经治医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，如有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。我院会诊管理由医务部负责。医务部应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊

46、情况与科室、医师的考核工作相结合。医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务部记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。9、医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适用本制度规定。五、急危重患者抢救制度一、各种抢救工作在正常上班时间由主管医师负责，非正常上班时间或特殊情况，由值班医师负责，抢救时应由科主任、护士长主持并组织。对重大抢救需根据病情提出抢救方案，遇有大批患者、严重多发伤等情况时，应及时报医务部、护理部，并上报院领导，由医院组织相关

47、科室共同抢救。凡涉及法律纠纷，上报有关部门。二、为保证抢救工作的顺利进行，各种急救用品做到“五定”（定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维修）。抢救物品一般不予外借，以保证应急使用。三、各级人员必须熟练掌握常见危重患者抢救技术规范相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。四、医生、护士紧密配合参加抢救，医生未到前，护士应做好抢救准备工作，根据病情采取应急措施。在抢救过程中，边抢救边记录，记录时间具体到分钟；在执行口头医嘱时必须复述一遍，经两人核对无误后方可执行，安瓿保留，以备记录。未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补写医嘱并签全名。五、对病情变化、抢救经过

48、、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。对危重病人的抢救，宜就地进行，待病情稳定后方可收住院内或转院治疗。途中须专人护送，并严格交接班。六、急危重病人专人守护，并做到观察细致，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误，记录完整，详细交接病人病情、抢救经过、用药种类等。七、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者加床档或采取保护性约束，以确保患者安全。如需外出检查，必须有医护人员陪同。八、抢救工作进行的同时，要通知病人家属，并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。九、做好

49、抢救后的用物清理、补充，并进行终末消毒处理等。十、危重病人抢救时，当班医护人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科值班医师及责任护士负责，特殊抢救请示科主任、医务部或院领导组织有关科室进行抢救，各级各级人员做到明确分工，密切合作，不得以任何理由而延误抢救。六、手术分级管理制度一、手术分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。一级手术：技术难度较低、手

50、术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格且经医疗技术授权管理委员会讨论通过报医务部备案。（一）住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以

51、上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场

52、指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出所我院的外科手术执业范围。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。（根据医院目前实际情况，二级及其以上择期手术均医务部授权审批）（一）、主治医生审批：一、二级手术（二）、副主

53、任（主任）医师审批：所有三级手术、四级手术需由高年资医师审批。（三）、科主任审批：各级各类手术并审批签发手术通知单（四）、医务部审批：因涉及法律、伦理和患者安全等诸多方面的问题，医务部作为医院依法行医和保证医疗安全的主管职能部门，需要对部分手术实施行政审批，包括：所有择期四级手术和有创操作。所有手术和有创操作患者年龄75岁的病例。科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。非计划再次手术。可能引发特殊后果的特殊手术。新技术、新项目、科研手术、资格准入手术。外出会诊手术。8外籍或外地医师来本院异地行医手术。（五）、业务院长（院长）审批：经医务部审批同意报批的所有新技术、新项目、科研手术和其他特殊手

54、术。五、手术审批合格的条件：病历及时书写打印并签字,有补充修正诊断。有术前小结、术前主刀医师查房记录并签字。有术前讨论记录并有主持人和记录者签字。委托同意书、入院沟通记录、病史确认规范并有签字和手印各种知情同意书（手术同意书、输血治疗同意书、自费高值耗材同意书）规范合法并有明确书面意见签字和手印。术前沟通记录内容规范（有替代方案和风险预案）并有明确书面意见签字和手印。手术指征不可仅为：诊断明确、无手术禁忌、要求并同意手术。手术审批单填写规范并有各级人员签字且有科主任审核意见和签字。9、术前医嘱及时打印并签字。术前基础检查完善（血、尿常规、ECG、胸片、肝肾功、输血前全套等）。重要异常检查结果（

55、阳性指标）已经复查、处理或请会诊处理与评估,会诊意见已执行，结果恢复至安全范围。有麻醉前访视记录单并签字。六、手术审批流程：（一）二级及以上手术审批流程：术前经科内讨论。由主治医师以上医师填报手术审批单。经高年资副主任医师以上医师和科主任签署同意意见后报医务部。由医务部签署意见，必要时提交业务副院长审批或授权医务部部长代批。手术获准后，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。经科主任审批签字后发送手术通知单。（二）特殊手术审批流程：包括但不限于以下情形：受术者系特殊身份患者：执外国或港、澳、台护照的境外人士；特殊少数民族，特殊政治身份或社会身份如高级干部、著名专家（学者）、知名人士及民主党派

56、重要负责人等；可能导致毁容或致残的（眼球、肾脏、睾丸、子宫、卵巢）；已经或预期可能引起医疗纠纷的；本院因术后并发症需再次手术的（非同一住院周期）；非计划再次手术；外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）；器官移植手术；高风险手术；本院新开展的手术；审批流程：经科内（必要时应邀请麻醉科参加）讨论并经科主任上报医务部备案并提交业务副院长或院长审核，必要时需组织全院大会诊听取相关专业会诊意见。完成以上程序后方能填写手术审批单逐级审批签字。获准后由手术科室科主任负责签发手术通知单。（三）、新技术、新项目、科研手术审批流程：包括以下情形：在本医院首次开展的手术。包括新开展的手术项目

57、（新手术）和同一手术项目下采用新术式、新材料（统称新技术）；虽在本医院历史上已有开展，但现有在岗医师尚无独立主持成功先例的手术；属于科研课题内容或带有研究性质的手术。审批流程：首先须由所在科室进行可行性研究，必须具有实用性、创新性、科学性等条件。一般新技术、新项目手术须经科内（必要时应邀请麻醉科参加）讨论并填写详细填报新技术、新项目审批表报医务部。审批表经医务部负责人签署意见后，报业务副院长或院长审批。手术审批单由科主任签署同意意见后报医务部审批备案。手术审批单提交业务副院长或院长审批。获准后按照四级手术管理。高风险的新技术、新项目、科研手术必要时提交专业及医学伦理委员会审议通过后实施。对重大

58、的涉及生命安全、社会环境和社会伦理学等的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。（四）非计划再手术：非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。包括在同次住院期间，患者因先前的手术所导致的并发症或是其他不良的结果而重返手术室。审批流程：经科内（必要时应邀请麻醉科参加）讨论并经科主任上报医务部备案并提交业务副院长或院长审核，必要时需组织全院大会诊听取相关专业会诊意见。完成以上程序后方能填写手术审批单逐级审批签字。获准后由手术科室科主任负责签发手术通知单。（五）高度风险手术:是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术此类手术须经科内（必要时应邀请麻醉科或相

59、关专业参加）讨论。填报手术审批单，经科主任签字同意后报医务部。医务部根据情况决定自行审批或提交业务副院长审批。获准后，由科主任签发手术通知单。（六）急诊手术：预期手术的级别在值班医生或经治医师手术权限内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出值班医师或经治医师手术权限时，应紧急报告上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。在需紧急抢救生命的情况下，若上级医生暂时不能到场主持手术，则任何级别的值班医生或经治医师在不违背上级医生和上级领导（含院值班人员）口头指示的前提下，有责任按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施

60、行的手术超出值班医师或经治医师的手术权限时，应立即口头上报请示。（七）外出会诊手术审批本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按执业医师法的要求，经医务部办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别，且不得超越邀请医院的手术权限。（八）外藉或外地医师来本院异地行医手术此类手术须由手术科室事先书面申报，并附拟邀医师相关材料（包括医院及个人简介、技术优势、执业医师证复印件等）。经科主任签字同意后报医务部按有关规定审批。获准后方能填写手术审批单。科主任同意并签发手术通知单。凡属政府安排的援助、教学以及卫生行政管理部门有明确规定等特殊项目不在此列。六、手术医师权