国家基本公共卫生2型糖尿病患者健康管理服务规范

1、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读 国家基本公共卫生服务规范（第三版）第1页糖尿病患病率增加第2页规范（第三版）修订主要变化强调服务对象“常住”概念健康体检明确了检验空腹血糖完善糖尿病患者服务流程图考评指标改为工作指标完善随访统计表中足背动脉搏动选 项以及填表说明第3页一、服 务 对 象二、服 务 内 容三、服 务 流 程四、服 务 要 求五、工 作 指 标六、附 件主要内容第4页 辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者第5页1.筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导2.随访评估3.干预分类对确诊的2型糖尿病患者，

2、每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访随访评估5方面内容4.健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合分4种情况进行干预第6页1.筛查机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一个被动性筛查。 即将日常医疗服务与目标疾病患者筛查相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易患人群，如吸烟者为肺癌高危对象，一级亲属中有2型糖尿病家族史人为糖尿病高危对象等）进行筛查。第7页血浆血糖是诊疗糖尿病依据指尖血糖监测患者血糖水平尿糖检测不能作为诊疗依据口服葡萄糖耐量试验（OGTT)用于血糖增高但还未抵达糖尿病诊疗标准患者空腹血糖糖尿病最惯用检测指标2小时血糖指从吃第一

3、口饭开始计时，整2个小时后测血糖餐后2小时血糖轻易发觉可能存在餐后高血糖水平糖化血红蛋白通常能够反应过去60-90天平均血糖水平血糖检验第8页高危人群筛查-糖尿病一级预防 年纪40岁有糖调整受损史超重（BMI24）或肥胖（BMI28）和（或）中心型肥胖（男性腰围90，女性腰围85）男性腰围90CM 女性85CM静坐生活方式一级亲属中有2型糖尿病家族史有巨大儿（出生体重4Kg）生产史或妊娠糖尿病史妇女第9页高血压收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或正在接收降压治疗血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL-）0.91mmolL、甘油三酯2.22 mmolL，或正在接收调脂治疗动脉粥样硬化性

4、心脑血管疾病患者有一过性类固醇糖尿病病史者多囊卵巢综合征（PCOS）患者长久接收抗精神病药品和（或）抗抑郁药品治疗患者第10页糖尿病诊疗 糖尿病确诊标准（任意一项）： 糖尿病症状任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl) （糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等） ； 空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平11.1mmol/L。 糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.17.0mmol/L；糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖7.8mmol/L11.1mmol/

5、L。 第11页 反应过去60-90天平均血糖水平长久控制慢性并发症主要指标正常普通 4-6.5%；控制8%危险糖化血红蛋白第12页2.随访评定（1）测量空腹血糖和血压，并评定是否存在危急情况；（2）若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状；（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检验足背动脉搏动。（4）问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。第13页随访管理-目 评定治疗效果，及时调整改疗方案，规范治疗，提升患者依从性，促进血糖稳定维持目标水平 有效控制血糖、血压、血脂相关指标 监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病改

6、变 充分发挥综合医院和小区卫生服务机构各自优势，使不一样情况患者得到有效治疗和连续管理，减轻医疗负担第14页随访管理-标准 个体化 依据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求原因制订。 综合性药品治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以等综合性办法。 参加性 开发患者主动参加意愿和能力。 及时性 定时评定病情、并发症、相关危险原因，及时调整改疗办法。 连续性 小区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日 常自我管理，组成连续性、动态性管理。第15页随访管理-方式 门诊随访 患者预约或定时来门诊接收随访管理，填写糖尿病患者随访统计表 家庭随访 医生上门服务，填写糖尿病患者随访统计

7、表 电话随访 医生或护士电话问询病人病情、服药情况、近期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访统计表 集体随访 小区医护人员在居民区/村落摆点、定时开展讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者随访统计表，并通知患者到小区卫生服务中心作对应检验。第16页3.干预分类（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药品不良反应、 无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药品不良反应患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药品剂量、更换或增加不一样类降糖药品，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制

8、不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对全部患者进行针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。第17页4.健康体检对确诊2型糖尿病患者，每年进行1次较全方面健康体检，体检可与随访相结合。详细内容包含：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验、并对口腔、视力、听力和运动功效等进行判断。第18页第19页（一）2型糖尿病患者健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接收随访患者，

9、乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）应主动与患者联络，确保管理连续性。（二）随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）要经过当地域小区卫生诊疗和门诊服务等路径筛查和发觉2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病患病情况。（四）发挥中医药在改进临床症状、提升生活质量、防治并发症中特色和作用，主动应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，通知服务内容，使更多患者愿意接收服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。第20页（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理人数/年内已管

10、理2型糖尿病患者人数100。（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理2型糖尿病患者人数100。注：最近一次随访血糖指是按照规范要求最近一次随访血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖7mmol/L。第21页附件：2型糖尿病患者随访服务统计表第22页2型糖尿病患者随访服务统计表1本表为2型糖尿病患者在接收随访服务时由医生填写。每年健康体检填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高平方（m2），体重和体质指数斜线前填写当前情况，斜线后填写下次随访时应调整到目标。假如是超重

11、或是肥胖患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其它阳性体征，请填写在“其它”一栏。填写说明第23页3生活方式指导：在问询患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制订下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写当前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量：斜线前填写当前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出天天饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。 运动：填写每七天几次，每次多少

12、分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写当前情况，横线下填写下次随访时应到达目标。主食：依据患者实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）摄入量。为天天各餐累计量。心理调整：依据医生印象选择对应选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生指导去改进生活方式。第24页4辅助检验：为患者进行空腹血糖检验，统计检验结果、。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为7%，伴随年纪增加标准可适当放宽）或其它辅助检验，应如实统计。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药品不良反应：假如患者服用降糖

13、药品有显著药品不良反应，详细描述哪种药品，何种不良反应。 7低血糖反应：依据上次随访到此次随访之间患者出现低血糖反应情况。第25页8此次随访分类：依据此次随访时分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上对应数字。“控制满意”是指血糖控制满意，无其它异常、“控制不满意”是指血糖控制不满意，无其它异常、“不良反应”是指存在药品不良反应、“并发症”是指出现新并发症或并发症出现异常。假如患者同时并存几个情况，填写最严重一个情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并通知患者。 9用药情况：依据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明使用方法、用量。同时统计其它医疗卫生机构

14、为其开具处方药。第26页10转诊：假如转诊要写明转诊医疗机构及科室类别，如市人民医院内分泌科，并在原因一栏写明转诊原因。11.下次随访日期：依据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并通知患者。 12随访医生署名：随访完成，核查无误后随访医生签署其姓名。第27页糖尿病综合治疗 “五驾马车” 饮食控制 运动治疗 血糖监测 健康教育 药品治疗相关提示第28页糖尿病治疗第29页饮食指导第30页糖尿病饮食治疗-作用有效控制血糖、血脂和血压预防或延缓并发症发生发展维持正常体重供给适宜能量和营养素，确保患者身心健康第31页糖尿病饮食治疗-基本标准 控制总能量到达或维持合理体重平衡膳食合理安排各种营养素百分比

15、防止高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物增加膳食纤维摄入清淡饮食，降低钠盐摄入坚持少许多餐，定时定量保持饮食摄入和身体活动平衡第32页不一样能量糖尿病饮食内容 能量Kcal 主食 叶菜瘦肉+豆腐 鸡蛋 奶类 油脂14004两1斤2两1个250g2汤匙16005两1斤2两1个250g2汤匙18006两1斤2两1个250g2汤匙7两1斤2两1个250g2汤匙第33页可供食谱安排食物粮薯类：米、面、包子、饺子、饼、红薯等。肉蛋类：鸡蛋、牛奶 海产品（虾、鱼、海参） 禽（去皮鸡肉、鸭肉） 畜（瘦猪、牛、羊肉）豆制品：豆浆、豆干、腐竹、豆腐蔬菜：叶菜、瓜菜、茄果类、菌藻类水果类：低糖型油脂类：烹调油，硬果

16、第34页主食选择大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麦、莜麦面、荞麦面、苦荞面防止油炸主食不空腹喝粥第35页蔬菜选择大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜、绿豆芽、鲜蘑、黄瓜、茄子、丝瓜：每日可吃1斤南瓜、白萝卜、冬笋：每日可吃7两鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗：每日可吃5两胡萝卜、山药、荸荠、藕：每日可吃3两百合、芋头、毛豆、鲜豌豆：每日可吃1两第36页肉蛋类食品选择煮鸡蛋：每日1个瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2两（注：可用等量豆制品替换）去皮瘦鸡肉、鸭肉：每日2-3两鱼虾：每日3-4两（注：不吃鱿鱼、虾头、蟹黄等）第37页全民健康生活方式行动系列支持工具适宜工具第38页运动指

17、导第39页有益健康身体活动形式 强度 时间 频度 总量第40页中国成人身体活动指南卫生部疾控局公布每日6-10千步当量身体活动 经常进行中等强度有氧运动 主动参加各种体育和娱乐活动 专门锻炼保持肌肉和关节功效 日常生活“少静多动”有益健康身体活动推荐量第41页活动项目千步时间（min）强度熨烫衣物15低做饭 13低中速步行10中拖地吸尘8中中速骑车7中健身操6中负重快走5中慢跑3高中速游泳3高卫生部爱卫会疾控中心全民健康生活方式行动 9月1日第42页家务 1千步室内活动 1千步中速步行 1千步中速步行 1千步拖地 1千步自行车 1千步自行车 1千步动则有益多动更加好适度量力贵在坚持第43页患者自我管理及支持第44页患者发觉-渠道 机会性筛查 一旦发觉空腹血糖6.1mmol/L，进行OGTT检测。 高危人群筛查 依据高危人群界定条件和特点，进行血糖筛查 健康档案 以往健康档案、基线调查、筛查血糖检测 健康体检 从业人员健康体检、组织健康体检