教学查房记录范文

1、担当科室（病区）：痊愈医学科地址：痊愈医学科时间：2016-11-9-15：00记录人：万晴晴教课对象：主管规培生（姓名及工作单位）：邬登洋（六安市人民医院痊愈科）2015级，万晴晴（六安市人民医院痊愈科）2015级，周珍珠（界首市人民医院骨科）2015级；所有实习生；主管住院医师（住院总）：邬登洋规培教课秘书:卢兴军主查医师（姓名及职称）：马道友（副主任医师）教课查房题目：脑血管病恢复期病例状况（规培生报告病史）：万晴晴报告病史患者姓名：邹学霞，性别：女性，年纪：49岁，职业：员工；主诉：左边肢体活动不利1月余；现病史：患者于2016年10月5日夜晚19点多后无显然诱因下突感头晕、头痛，语言

2、不清伴左边肢体乏力，有恶心、呕吐，家人送至常熟市中医院就诊，行头颅CT示：右边大脑半球出血，予以对症办理后症状略有好转，家眷为求进一步诊治转至苏州大学第一隶属医院神经外科，行头颅CT示：右边颞叶血肿，左边丘脑腔梗，急诊拟“右颞叶脑出血”收治住院。治疗上予以予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗，患者病情好转后出院。现患者遗有左边肢体活动不利，今天来我科要求行痊愈治疗，门诊拟“脑血管病恢复期”收住。病程中患者无发热，无头痛，饮食可，二便正常。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（详细不详），控制不详。住院查体：神清，精神可，查体合作，浑身皮肤黏膜无黄染，浅表淋奉承未及肿大，双瞳孔等大等圆，

3、对光反射敏捷，耳鼻畅达无异样分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵挡，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，挪动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。专科检查：神清，精神可，语言清楚，对答贴题，左边鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿吵嘴向右偏斜，左边上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左边肢体肌张力基本正常，右边肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位均衡0级，站立均衡0级。协助检查：外院头颅CT示：右边颞叶血肿，左边丘脑腔梗。外院头颅CT：右边基底节区脑出血汲取后表现，血肿四周脑水肿。诊断计划：完美血惯例、大小便惯例、生化全套等有关住院检

4、查，认识浑身状况；监测血压，防备脑出血再次发生；偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站均衡训练及生活自理能力训练等综合痊愈治疗。规培生体格检查状况记录：神清，精神可，语言清楚，对答切题，左边鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿吵嘴向右偏斜，左边上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左边肢体肌张力基本正常，右边肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位均衡0级，站立均衡0级。主查医生评论：规培学员体检规范，并示范全面的的体检方式，解说异样体征。肌力：即肌肉运动时最大缩短力。依据肌力的状况，一般均将肌力分为0-5级，共六个级别；0级：完整瘫痪，测不到肌肉缩短；1级：仅测到肌肉缩短，但不可以产生动作；2级：肢体能在床

5、上平行挪动，但不可以抵挡自己重力，即不可以抬离床面；级：肢体能够战胜地心汲取力，能抬离床面，但不可以抵挡重力；级：肢体能做抵挡外界阻力的运动，但不完整；级：正常肌力；临床意义：不一样程度的肌力减退能够分为完整瘫痪和不完整瘫痪（单瘫）；不一样部位或不一样组合的瘫痪可分别命名为：1.单瘫：单调肢体瘫痪，常见于脊髓灰质炎；2.偏瘫：为一侧肢体（上下肢瘫痪）常伴有一侧颅神经伤害，常见于颅内伤害或脑卒中；3.交错性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经伤害，常见于脑干病变；4.截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性伤害的结果，常见于脊髓外伤，炎症。查房结束后议论记录：规培生讲话：（一）.逐条概括病例特色：1）患者，

6、女性，49岁；2）因“左边肢体活动不利1月余”住院；3）既往否定糖尿病及心脏病病史。否定药物过敏史。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（详细不详），控制不详。4）查体:神清，精神可，查体合作，浑身皮肤黏膜无黄染，浅表淋奉承未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射敏捷，耳鼻畅达无异样分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵挡，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，挪动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。5）专科检查：神清，精神可，语言清楚，对答贴题，左边鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿吵嘴向右偏斜，左边上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左边肢体肌张

7、力基本正常，右边肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位均衡0级，站立平0级。（二）、提出本病例诊断、鉴识诊断的重点，治疗原则。（1）病例诊断：脑血管病恢复期（2）鉴识诊断：1.脑肿瘤：症状多呈渐进性加重，病程可为数周-数月，表现为连续性头痛、抽搐、视力降落等，头颅CT检查可见颅内占位性病变，小结节大水肿的特色，故清除；2.蛛网膜下腔出血：以强烈头痛、呕吐为主要症状，病程初期可有短暂意识丧失，不会出现偏瘫等症状，头颅CT检查发现出血聚集在环池、侧裂池、脑室等部位，可清除。3）治疗方案：完美血惯例、大小便惯例、生化全套等有关住院检查，认识浑身状况；2.监测血压，防备脑出血再次发生；3.偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站均衡训练及生活自理能力训练等综合痊愈治疗。（三）主查医师总结病例指引学员掌握临床思想:脑血管病是痊愈科比较有代表性的疾病之一，掌握正确的临床思想是做一名合格的临床医师所必备的技术。正确的临床诊断是拟订治疗方针、判断预后和进行预防举措的重要依照。确立正确的诊断，一般要经过以下三个步骤：检查认识、收集资料；剖析综合、提出诊断；频频实践、考证诊断。学习总结主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出长处和不足之处。总结重点：经过本病例规培医师及住院医师掌握、熟习、认识对于脑血管病的内容；对于