三级公立医院绩效考核指标解读与实践

1、主要内容政策背景核心内容解读指标整理与上报政策背景政策背景全国今年启动三级公立医院绩效考核目前，公立医院改革发展的顶层设计已基本完成， 方向明确、路径清晰、措施得力，关键要抓好各项 改革举措的落实。存在政策落地见效的“最后一公里”问题。如何让 政策转化为医院和医务人员的自觉行动并产生预期 效果？绩效考核是最关键有效的手段之一。国务院政策例行吹风会（2019年1月30日）政策背景意见明确了绩效考核的重要意义开展公立医院绩效考核，是贯彻落实党中央、国务院决策部署，狠抓落实的重要手段是检验公立医院改革发展成效的重要标尺对进一步深化公立医院综合改革、加快建立 分级诊疗制度和现代医院管理制度具有重要 意

2、义。国务院办公厅王贺胜副主任政策背景意见明确了绩效考核的基本原则和目标坚持公益性导向，以满足人民群众健康需求为出发点和立足点，引导三级 公立医院进一步落实功能定位，完善医务人员激励机制，提高医疗服务质 量和效率。坚持属地化原则，国家做好顶层设计，地方结合经济社会发展情况具体实 施。坚持信息化支撑，保证考核结果真实客观。2019年在全国启动三级公立医院绩效考核工作2020年基本建立较为完善的三级公立医院绩效考核体系政策背景意见确定了绩效考核的主要工作一是建立科学的考核指标体系：包括医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个 方面共55个具体指标，其中26个指标为国家监测指标。二是建立统一的考核

3、支撑体系：包括提高病案首页质量，统一疾病分类编码、手术操 作编码和医学名词术语集；完善满意度调查平台；建立考核信息系统，利用“互联网+ 考核”的方式采集客观考核数据。三是建立规范的考核程序：包括医院自查自评、省级年度考核、国家监测分析3个步骤，明确了时间节点和责任主体。国家卫生健康委每年将以适当方式向社会公布结果。政策背景意见明确了绩效考核的4个维度一是医疗质量：质量安全是医院的“生命线”，提供高质量的医疗服务是三级公立医院的核心任务。 通过考核医疗质量控制指标，推动医院在质量管理上严而又严、细而又细。通过考核出院患者四级 手术比例等指标，推动三级公立医院落实功能定位，提高收治疑难杂症、急危重

4、症患者的比例。通 过考核抗菌药物使用强度等指标，推动医院规范医疗服务行为。通过考核患者等待时间等指标，推 动医院优化服务流程，改善群众就医体验。二是运营效率：通过考核医疗服务收入占比等指标，引导医务人员提高技术水平，依靠技术和劳动 获得阳光收入，推动医院优化收入结构，为薪酬制度改革创造空间。通过考核资产负债率等指标，引导医院避免盲目扩张、负债经营，降低医院运行风险。通过考核人员支出占比等指标，提高医务 人员合理收入，调动医务人员积极性。通过考核次均费用等指标，控制医疗费用不合理增长，切实 减轻群众看病就医负担。政策背景意见明确了绩效考核的4个维度三是持续发展：通过考核人才队伍建设、教学科 研能

5、力等指标，推动三级医院增强核心竞争力， 引领科技创新和医学进步。四是满意度评价：通过考核患者和医务人员的满意度，推动医院贯彻以人为本的理念，采取综合 措施解决群众看病就医的痛点、堵点问题，改善 医务人员的工作生活条件，提升人民群众和医务 人员的获得感、幸福感、安全感。政策背景考核指标设计主要考虑群众就医堵点难点问题国家卫健委医政医管局张宗久局长推动三级公立医院加快开展日间手术步伐缩短术前的等待时间减轻患者的负担。政策背景如何保证考核的同质化国家监测26个指标，其中15个是自动生成的，还有9个是由财务年报表产生。各省份则应结合经济社会发展水平，对各类医疗机构设置不同的指标和权重。要对所有三级公立

6、医院运用统一的指标体系进行管理。每年医院将上一年度的病案 首页信息、年度财务报表和其他绩效考核指标所需数据信息上传至绩效考核信息系统，形成大数据。国家卫健委将通过大数据管理对医院进行监测。政策背景相关条款安全 （ 24项）一 、 医疗 （ 二） 质量安全11 、 大型 检查阳性 率医用设备 定量计算方法：大型医用设备检查阳性数/同期大型医用设备检查人次数100%。指标来源：医院填报。12. 大型医管理用设备维 修保养及 定性 质量控制 引导医院关注医用设备的维修保养和质量控制，配置合适维修人和维修检 员和维修评价内容包括但不限于：（1）配置合理维修 及有毒有害作业应有合适的维修场所和有效防员人

7、护测设备。场地，涉 定急救、生（2）制命支持类等设备的预防性维护维修计划；（3）修等相关记录及设备管理（4）配置必备的检测和开展日常保养和维护，有巡检 部门对临床使用部门的监管、 质量控制设备，医学设备管理、保养、维培训记录；部门定期对设备特别是急救、生命支持类设备进行预防性维护，确保在用设备完好，有记录和标识，并 对发现的问题及时处理。二 、 运营 效率（ 19 项）三 、 持续 发展（9项 四 、 满意 度评价（3 项）资源计划实施实施核心内容解读MEDICAL DEVICE TECHNICAL SERIE2.世界卫生组织医疗器械技术系列论述：医疗器械政策发展医疗器械人力资源 研发：医疗器

8、械创新法规： 上市前许可医疗器械法规上市后监测和不良事件报告 器械： 医疗器械术语服务于不同医疗机构医疗器械 服务于临床过程的医疗器械评估： 医疗器械卫生技术评估 管理： 医疗器械需求评估采购临床与资源指南医疗器械捐赠：征集和供应注意事项医疗器械库存管理导论 医疗设备维护程序概论 计算机维护管理系统医疗器械安全使用医疗器械临床效果评价医疗器械退役核心内容解读概要一个有效的医疗设备维护管理由充分的计划、管理和实施组成。计划考 虑了维护活动充分实施所需的财务、物质和人力资源。一旦程序被定义，财 务、人事和操作方面会被持续地检查和管理，以确保程序持续不间断并在必 要时进行改进。最终，程序的适当实施是

9、确保最优设备功能的关键。核心内容解读医疗设备维护检测&预防性维护（IPM）检测预防性维护维修维护（CM）（维修）医疗设备维护框图核心内容解读第一项“配置合理维修人员和维修场地，涉及有毒有害作业应有 合适的维修场所和有效防护”第四项：配置必备的检测和质量控制设备。维护管理计划的关键因素关键因素库存方法资源被医院跟踪的和那些 被明确地包含在维护 程序中的医疗设备的 类型和数量。通过方法的识别维护 将被提供到程序包括 的术语中。程序中可用的财 务、物质和人力 资源核心内容解读资源维护所需的资源很难计划。这需要维护历史、员工需求的计算、设备何时可 能发生故障的知识。维护也需要包括适当的员工技能、教育和

10、经验。为这样的挑战做准备，提前考虑到正确执行预定活动所需的财力、物力和人 力资源是很重要的。核心内容解读财务资源初始成本运行成本物质资源维护场所、维护工具、测试设 备、信息管理资源、交通运输运行、公用设施、维护、校准人力资源人员配备、初始培训员工工资、继续教育直接维护（不适用）服务合同、部件和材料、差旅、运输核心内容解读财务资源服务比率的成本是确定维护管理的财务有效性的一个有用的度量。这个比 率通过用于医疗设备维护管理的总年度成本除以资产信息内医疗设备的固定 资产总值（初始成本）计算得出。例如，在美国服务比率的成本在5%到10%之间。仅当有大量支持资源可 用并且仅在性能改进一段时间之后，这个比

11、率才可以被实现。为了发展中国家的规划目标，这个测量可能会更高，尤其是对于在资源受 限环境中的新程序。然而，服务比率的成本应该被监测并被用作性能改进努 力的指导。核心内容解读物质资源工作区：维护场地，车间，CMMS工具和测试设备供应：消耗品替换部件：维护配件操作和服务手册核心内容解读人力资源医疗机构的大小、维护管理中医疗设备的数量和类型、第三方和医院的财务能力是识别工程师和技术人员的正确混合的基础。几乎所有维护管理都会发现有必要补充外部服务提供者（供应商/制造商的服 务代表或第三方的服务代表）。这样的提供者将完成内部员工不能完成的设 备的IPM和CM。此外，最先进医疗设备的维修工作仅由集中在一个

12、技术或小组技术的训练有 素的专家完成。这些外部供应商应该在内部生物医学设备技术人员的监管下 操作以达到服务管理、成本控制的目的，并有机会越来越熟悉这些设备。核心内容解读人力资源大部分的维护人员将需要进行专业与技能培训，对测试设备的功能、医疗设备的电子校准和操作原则的概念有所了解以便有效地完成这项工作。此外，对高层次技术人员的投资最终可能使得临床工程部门对最高水平的实 验室、手术和成像设备提供内部服务。一般来说，更多的工作由内部技术人 员完成可以帮助限制医院医疗设备维护的总成本。得到良好培训的合格的医 学工程技术人员可以承担更多的责任，拥有这样的人员可以降低医院设备维 护的成本。核心内容解读人力

13、资源医学工程师初级医学工程师中级医学工程师高级临床工程主管/经理核心内容解读医学工程师初级工作说明职责包括安装和维护治疗、诊断和监测医疗设备。 具体工作包括：安装、保养和维修各种医疗设备。利用专业测试设备对医疗设备进行电气安全检查。 协助医疗设备的系统预防性维护方案。记录所有的工作包括新设备检查、纠正和预防维护和特殊需求。准确及时地维护记录。 协助医院临床和技术人员合理操作和维护临床设备。与用户沟通维修状态。满足临床部门的需求，获取租赁的或更换的设备。按照部门政策验收测试新临床设备。意识到患者和工作安全问题，上报发现的问题，并协助修正问题。识别和推荐过时的设备，这些设备具有多次维修记录，不在制

14、造商保修期范围，或者具有安全问题。核心内容解读医学工程师-初级工作说明提供良好的客户服务，和善地接听电话，视情况筛选和提交电话，并给员工、参观者和患者提供所 需信息。能够根据部门情况选择不同维护方法。与同事、临床人员和医院其他工作人员保持良好的沟通关系。负责提高部门的维护效率，在适当时候为提高部门工作效率提出建议。遵守所有相关的政策和规程。负责保证工作场所的安全与环境整洁。教育：电子、生物医学设备技术或相关领域的两年制学位或同等培训。经验：最低学历以上者不需要经验。具有一年医疗背景的生物医学设备技术员经验者优先。核心内容解读医学工程师中级工作说明职责包括安装和维护治疗、诊断和监测医疗设备。 具

15、体工作包括：日常维护和与安装、维护和维修各种临床设备包括生命支持设备相关的复杂任务。能独立完成日常工作和复杂任务。对工作有轻重缓急的考虑，并且开展新工作和任务。能与临床医生有效合作，解决与医疗设备相关的临床问题。为临床医生解决技术问题。为初级技术人员提供培训、辅导和指导。按要求参与委员会审议。核心内容解读医学工程师高级工作说明职责包括安装和维护治疗、诊断和监测医疗设备。 具体工作包括：能够一贯执行各种程序，与安装、维护和维修各种临床设备包括生命支持设备的复杂和专业任务。培训、辅导和指导初级和中级技术人员。开展部门员工培训，包括对初级和中级技术人员培训安全操作和设备维护。为设备采购协助开发技术条

16、件。经常协调管理项目，与部门做必要的沟通和随访。主管不在的时候能够起到领导作用或安排工作的优先次序。教育：电子、生物医学设备技术或相关领域的两年制学位或同等培训。 经验：至少4年生物医学设备技术员相关经验。核心内容解读临床工程主管/经理工作说明负责指导和管理与医疗设备安全有效直接相关的临床工程活动。 具体工作包括：医疗设备的购买、维护和维修。 协助和监督新设备编写规范。为患者护理评估和协助获取新技术。与外部服务人员协调预防性维护和维修。评估可能的劳务合同和外部供应商关系。 精通监管法规和标准。与临床人员协作为患者安全提供最高水平服务。 确保满足适用的认证标准。确保遵循部门的政策和规程。核心内容

17、解读临床工程主管/经理工作说明管理指定的其他项目。管理部门生产力和性能改进计划。 协助管理维护管理信息系统。确保按时完成任务和所有维护活动的记录。 维护维修零件的库存，确保适当的设备维护。 确保按时完成预防性维护。参加临床工程会议。指导医院人员安全合理操作和维护医疗设备。教育：临床/生物医学工作领域的两年制学位或同等学力。临床/生物医学工作领域的4年制学位者优先。经验：至少3年的临床/生物医学技术经验，包括管理和领导经验。核心内容解读第二项：制定急救、生命支持类等设备的预防性维护维修计划；维护管理计划的制定Fennigkoh和Smith模型的详细说明，通过把设备功能、临床应用风险和需 求维护分

18、类，数值被分配给每个设备类型。每个子组的数值相加并加上或减 去基于设备故障历史的因素可得设备管理（EM）值。EM值方程：EM # =功能 # +应用 # + 维护 # + 历史 #核心内容解读设备功能分类功能描述分数治疗生命保障10手术和重症监护9物理疗法和治疗8诊断外科和重症监护监控7额外的生理监测和诊断6分析分析实验室5实验室配套设备4计算机和相关3杂项病人相关和其他2核心内容解读临床应用相关的物理风险使用风险的描述分数潜在的病人死亡5潜在的病人或操作员受伤4不恰当的治疗或误诊3设备损害2没有显著识别的风险1核心内容解读维护需求维护需求分数广泛：所需常规校准和部件更换5高于平均4平均：性能

19、验证和安全测试3低于平均2最小：视觉检查1核心内容解读设备事件历史一般设备故障因素重要：每6个月有1次以上+2中等：每6-9个月1次+1平均：每9-18个月1次0最小：每18-30个月1次-1不重要：在过去30个月不到1次-2核心内容解读设备分类示例所有12或以上总EM值的设备将被包含在检测和预防性维护的方案和计划中。 在验收测试期间，如果设备之前为包含被评估和分类，任何新设备都将被包含 在此方案中。如果设备之前未被评估过，则新的设备分类将被创建。它将根据 概述过程被评估以产生一个EM值，如果合适其将被包含在方案中。如果被包 含，性能保证检查和预防性维护程序将为新设备编写。分类检查频率：I=包

20、括N=没有包括A=每年度S=半年度T=每年三次核心内容解读设备分类示例设备描述设备功能临床应用维护需求事件历史EM#分类检查频率麻醉机1055020IT关节镜手术仪器942-213IA移动吸引器854-116IS血液加温仪943-115IS骨锯942-23IA带吸引器切石膏刀223-25N-微型计算机331-25N-冷冻单元943-115IS除颤器/监视器954018IS三通道心电图仪635216IS内窥检查显像系统633012IA电刀943016IS胎儿监护器733013IA光学纤维光源733-211N-眼科裂缝灯显微镜633-210N-核心内容解读第三项：开展日常保养和维护，有巡检、保养、

21、维修等相关记录及设备管理部门对临床使用部门的监管、培训记录；第四项：配置必备的检测和质量控制设备，医学设备管理部门定期对设 备特别是急救、生命支持类设备进行预防性维护，确保在用设备完好， 有记录和标识，并对发现的问题及时处理。IPM包括了确保设备功能和防止中断或故障或失败的所有预定活动， 其中检测是验证设备适当功能和安全使用的过程，可以作为一个独立 的活动，与预防性维护协同确保功能。预防性维护（PM）指的是可以延长设备的寿命并预防故障（即校准、部件更换、润滑、清洁等）的预定活动，又称预防性维修、事前维修。维修维护（CM）指设备发生故障后，恢复设备的物理完整性、安全 性和（或）性能的过程，又称为

22、维修、修复性维修、事后维修。核心内容解读核心内容解读开发和改变IPM程序为了IPM正常进行，或者选择或者编写程序，给特殊设备及其功能 提供足够的测试和维护。选择或编写的过程通常必须对技术和设备 相关模型熟练掌握。在为旧或新设备开发新程序时，最好采取最保守的方法，使用制造 商的IPM过程手册作为基准。设备所有者应争取从制造商获取IPM 程序核心内容解读开发和改变IPM程序设计良好且容易理解。明确解释过程每一步。解释必须的测试设备。解释生物医学设备技术员测量采用的上下限。展示如何替换零件。解释特殊步骤所需频率。提供用于IPM过程的推荐的形式。主要提供该地区/国家的主要语言。如果不能提供，部门将不得

23、不考虑对于 他们这是否是最好的产品，或者他们是否能够自己翻译手册核心内容解读开发和改变IPM程序直到所有者有了设备经验以后才可以改变程序。在多数情况下，对于每个不同的模型设备的独特特性和工序需要独特的检查 步骤。核心内容解读IPM程序示例核心内容解读预防性维护示例心电监护FDA风险：2方案风险得分：风险分组：诊断安全检查/年：2 性能检查/年：2 PM检查/年： 2程序检查设备的外部硬件损坏或丢失检查电源线、溢放口和插头的任何损坏迹象关闭装置，打开用户可访问覆盖并检查装置损坏 清洁装置内部组件并在外部使用真空或压缩空气 检查内部腐蚀迹象或丢失硬件，根据需要维修 检查具有过热或退化迹象的电器元件

24、检查病人电缆和机械或电气损坏的连接 验证主要选择开关的正确制动和主要短路核心内容解读预防性维护示例心电监护程序验证垂直增益和校准脉冲。检查监控/诊断开关验证正确的扫描大小、线性、中心、速度和垂直间距 验证正确的放大器频率响应和共模抑制比验证正确的亮度和追踪焦点如果可以，验证冻结和级联控制的正确操作 验证心律计在精确度为3%的三个点的准确度验证高低警报操作的触发和响应时间周期警报并验证音频和可视指标的正确操作 验证所有按钮的正确操作、控制、显示和指标验证在所有功能模式的单元的正确操作清洁装置的表面，包括所有的配件、电缆、控制和显示核心内容解读预防性维护示例移动X射线系统FDA风险：11安全检查/

25、年：1 方案风险得分：性能检查/年：2 风险分组：诊断PM检查/年： 2 程序检查设备的外部硬件损坏或丢失检查电源线、溢放口和插头的任何损坏迹象关闭装置，打开用户可访问覆盖并检查装置损坏 清洁装置内部组件并在外部使用真空或压缩空气 检查内部腐蚀迹象或丢失硬件，根据需要维修 检查具有过热或退化迹象的电器元件验证千伏峰值、毫安时间、每个制造商的规格核心内容解读预防性维护示例移动X射线系统程序验证电气锁的正确操作（管和表） 验证其它电气功能的正确操作如果可以，检查电池，按需服务验证固定和可移动轨道的正确支持和行程 验证传动系统的平稳运行如果可以验证显示设备的正确操作验证准直仪（自动和手动）在规范内的

26、正确运行 使用制造商的规范验证正确的校准验证所有按钮的正确操作、控制、显示和指标 验证在所有功能模式的单元的正确操作清洁装置的表面，包括所有的配件、电缆、控制和显示核心内容解读设定IPM频率IPM的频率由设备制造商在维护手册中指定。在足够熟悉设备的情况下或者由于资源约束，临床工程部门经理可能希望修 改需要检查的设备，维护的频率，和需要置换的零件。在改变医疗设备的检 查频率之前，技术人员应考虑监管环境、物理环境、用户培训水平、设备可 靠性、使用频率、设备正常使用中的磨损和技术人员的数量和类型。当临床工程部门不熟悉设备时，最好是遵循制造商的建议和调整程序，以及 频率。在确定水平低于制造商的规格时，

27、应该注意设备的维护记录。核心内容解读定期维护有效利用工程技术人员，将减少设备停机时间最少化，维护费用最小化。对 特定医疗设施应选择最合适的定期维护方法。对于IPM，历年来的工作量是最好的参考依据，管理者制定合理的工作安排 以便与员工能力相匹配。核心内容解读保持记录每台设备的记录应包括识别数据，如一个简单描述、制造商、模型、编号和 位置（更多细节见本技术系列丛书中的医疗设备库存信息管理的介绍）。包 括设备定期或不定期维护服务的时间和费用数据也非常有用。这些数据通常 记录在工作订单上，可为设备的维护任务提供文档。因此，资产信息数据库 将包含库存中所有设备的整体技术和财务记录。从监管的角度来看，没有

28、记录的工作被认为是未执行的工作。此外，当设备 发生问题时，查看以前的工作和测量值会很有帮助。因此，在设备的使用寿 命范围内对所有服务事件做详细记录是非常有帮助的。理想状态下，可以将 其保存在CMMS中进行电子检索，即使只有一份文档格式的信息就是有用的。核心内容解读维护管理信息系统对于大多数现代医疗设备，大量的医疗设备以及大量的服务，促使记录和管 理这些信息只能由计算机系统完成。因此，维护管理信息系统（CMMS）， 一种可以在单机上运转的软件工具，对管理医疗设备维护管理非常有用。核心内容解读维护管理信息系统为了有效管理程序，CMMS可以提供以下功能：保证每台设备都在库存信息中，可以简单添加或更改

29、设备信息。跟踪过去的服务记录（如IPM，CM，召回，软件升级等）以及在必要时检索或打印这些记录。存储IPM程序及相关信息。安排IPM程序，改变IPM程序的计划，并打印计划的汇总列表。打印单独的具有适当程序的IPM表单，过去的几个服务事件（供参考）， 以及预期IPM完成的日期/时间。核心内容解读维护管理信息系统记录和存储IPM检查过程的结果包括通过的或失败的任务，采用的测 量方法以及测量值的可用范围。记录CM活动，包括设备的问题，维修所需时间，工作描述和零件使用清单。生产综合报告： IPM完成率；失败的IPM和需要的维修工作；IPM时间与预期完成时间；设备位置、拥有者或设备类型的库存信息清单；在

30、一定时间内完成的维修；在某时间段内维修设备所用零件的清单。核心内容解读标签为每台设备设定唯一编码的标签是一个好方法。用户可将该编码报告给医疗 设备维护部门，所以不会混淆设备。在IPM程序中，标签可现实完成工作的日期，和被执行的合适程序，基于两个原因：与临床医生和其他用户沟通设备最近被检查或者维护过；帮助IPM技术人员识别哪些设备的IPM已经完成，哪些仍需要IPM。一些医院使用彩色便签贴纸区分设备检查时间（如黄色今年，蓝色 去年，粉色两年前等）。这便于确定下一步检查哪些设备。核心内容解读示例核心内容解读示例核心内容解读4、 性能监测有效的管理维护管理最重要的是测试性能。大多数性能测量没有标准或比较 基础。在这种情况下，经理应该随着时间监控性能，调查任何明显趋势，并 确定改进