数说检验科不良事件管理与分析

1、数说检验科不良事件管理与分析大同医学检验质控制部主任 大同市第五医院检验科主任-王跃平第1页导 语 本文内容是基于国家卫健委公开数据进行初步研究分析，讲述我们科不良事件在医学检验在检测过程中存在不够全方面不够严谨地方，本人编写医院检验科不良事件主要是希望让检验同仁们对比较关心又轻易忽略问题上有一个对医院检验科不良事件发生框架型了解，让大家对当发生医疗器械不良事件时，检验分析前和检验分析中及检验分析后所产生不良事件原因，更加好了解和怎样呈报不良事件程序及事件处置，也是上级部门对检验科室进行考评内容。第2页卫健委将医疗不良事件分为四类:第一类为警告事件 是指患者非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中

2、造成永久性功效丧失。依据后果严重程度组成“医疗事故”或“医疗差错，在不良事件中级别应属最高.第二类为不良后果事件指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功效损害。检验 主要由试剂、分析设备、漏检等造成医疗意外但普通不组成“医疗事故”或 “医疗差错”。第三类是未造成后果事件即使发生了错误事实，但没有给病人机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。例:标本送检过程延误，未影响检验结果事件。 第四类是隐患事件因为及时发觉错误，未形成事实。标本采集犯错例 申请单记录血型为“B”型，血库配血时查血型发觉该患者血型为“O”型，经复查确定为“O”型，遂配置“O”型血。第3

3、页12341、人工监测2、 复合监测模式3、全自动监测系统4、不良事件汇报系统不良事件检测方法主要侧重于对已经发生不良事件上报与管理，包含主动上报和非主动上报两种形式。普通而言，人工监测方式能够监测全部类型不良事件，因为这些监测方法随意性较大，且耗时费劲，临床使用受限，但对于研究却很有帮助。伴随信息技术发展以及电子监测伎俩提升，计算机监测逐步被引入，形成一个电子监测与人工监控相结合复合监测模式，此监测方法准确、高效且低耗。在临床上，一些不良事件能够不依赖于医护人员判断，经过完全量化方式就能做出评判，所以，可以采取完全自动监测系统而不需人工干预。每个医院都应该建立起一个完善不良事件汇报系统，并使

4、之网络化。通过这么一个系统不但能及时发觉和处理各种不良事件，还能够从已发生不良事件中吸收经验教训，防止类似错误再次发生。第4页标本采集、标本运输和室内、室间及分析、计量设备不良事件、检验漏检和输血事件及POCT管理不良事件。不良事件分为很各种、医学检验不良事件可分为：什么是医疗不良事件？ 是指患者在医疗机构中，因医疗活动以及医院运行过程期间，任何可能影响患者诊疗结果、增加其痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全原因和事件。包含可预防和不可预防不良事件。不可预防不良事件指正确医疗行为造成不可预防损伤;可预防不良事件指医疗中因为未能防范差错或设备故障造成

5、损伤。第5页1.诊疗类2.感控不良事件3.医患沟通不良事件4.非诊疗行为不良事 检验、输血科技术诊查中，丢失或弄错标本，漏报、错报、迟报结果等引发不良事件 发生于医院感染相关不良事件如：特殊医院感染事件、职业暴露、医院感染防控隐患及其它与患者安全相关、非正常医院感染意外事件 包含人际之间冲突：病人与医院工作人员之间；医疗沟通事件：在医疗信息沟经过程因沟通信息失真造成不良事件，包含检验检验结果判读错误或沟通不良；其它医患沟通不良事件检验科常见不良事件检验设备、器械事件：设备故障及合格医疗器械在正常使用情况下发生事件。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有

6、害物质外泄等相关事件第6页点击请替换文字内容请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也能够直接复制你内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也能够直接复制你内容到此。点击请替换文字内容检验科在医院 不良事件平均组成比95.7%93.4%92.56%85%全国不良事件覆盖率第7页检验科医疗不良事件错误分类：1）检验人员无资质2）患者识别错误3）方法/技巧错误4）技术不熟练5）有禁忌症6）无质量控制（室间质评、室内质控）7）使用“计量”检测不合格设备8）标本采集时机错误9）标本采集储存错误10）采集标本破损11）采集标本丢失12）采集标本不合格13）未抗凝14）标

7、识错误15）部位识别错误16）非医师检验申请单所要求检验内容17）试剂管理18）分析仪器/准备19）检验仪表/准备20）图像编码错误21）信息统计错误22）统计信息丢失23）计算机系统故障24）结果传递错误25）汇报单丢失26）急诊结果未电话汇报27）未执行“危急值”汇报制度28）医院POCT管理缺失。检验科不良事件流程及分类检验科医疗不良事件汇报流程图有资质工作人员都有汇报资格。发觉后首先汇报组长或科主任，发觉人两日内OA汇报。依据不良事件类别分别汇报医务部、设备科、保卫科。内容需详实，事件描述客观。医疗事件安全事件设备事件医务科设备科保卫科第8页对所发生不良事件客观地进行上报。其特点在于对

8、事不对人，提供大量细节信息，包含事件是怎样发生，造成了怎样灾难性后果，怎样发生改变，能够吸收哪些教训，等等。事件汇报 经过敦促检验人员对不良事件及时汇报来实现，即一旦发生不良事件马上上报管理部门。经过这种方式，每班检验人员都会亲密关注不良事件甚至是潜在不良事件发生，从而能够有效地预防和管理不良事件。即时汇报检验科汇报流程很大程度上影响汇报及时性和质量。汇报程序设计应本着简单、方便标准，预防因流程复杂而影响不良事件汇报。检验科汇报流程请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也能够直接复制你内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也能够直接复制你内容到此。点击请替

9、换文字内容检验科不良事件 主动汇报流程及内容第9页检验科不良事件统计及上报1.经过访谈医、护及检验科人员对不良事件敏感度，和上报意识。2.查看不良事件上报流程（操作演示）训和练区分？3.微弱步骤流程或制度改进案例。第10页检验科不良事件统计及上报 上报人叙述详细，能关注到在科室周围发生包括医院管理层面相互衔接问题 对于这么不良事件科主任怎样判断、分析；定时对不良事件怎样进行管理，有哪些不良事件要进行根因分析仔细、认真刨根问底。 初步判断了问题原因，相关职能部门给与明确回应。第11页汇报单审核管理、危急值汇报及时率、当日标本保管等检验分析中试剂效期管理不到位、设备故障标本交接和标本溢洒处理不到位

10、，标本漏检检验分析前前患者身份信息核查标本采集及运输差错检验科对全院POCT和生物安全管理缺失检验科轻易忽略不良事件第12页当上述几个原因同时存在时，往往会造成不良事件演变为事故，使我们检验和经营活动中不希望事情变为现实，妨碍正常医学检验管理运作。（5）不良事件发生人有急躁、稳重之分，性格轻率、急躁、冲动、马虎人，发生不良事件几率就比较大，这种检验人员在影响健康安全岗位工作，发生不良事件风险也相对较高。（3）个人缺点管理好坏直接决定了不良事件发生可能性。以杜绝人身伤害与设备事故发生，使检验者人身安全和检测过程中设备安全得到保障。同时有效管理能够有效克服或填补其它不利原因或缺点。（1）管理原因不

11、良事件发生同时，就会给检验人员安全和健康造成一定程度影响，或造成财产损失。（6）造成伤害人员不安全行为和试剂、分析设备缺点所带来失控性，也称为不良行为和不安全环境。可能对不良事件造成诱导，使不良事件产生。（4）人员不安全行为人员素质是杜决不良事件必要条件，对不良事件过程控制有很大影响，检测过程失控往往会带来一些不希望结果，即存在一定风险。人员素质受各种原因影响，如地域教育程度、工作经历、先天天赋等。（2）人员素质检验科不良事件发生原因第13页上级主管部门督查步骤人机 料法环看问查追现场查看环、机、料人员访谈人查阅资料法、测 追踪检查查看检验科不良事件统计和数据第14页及时应对，降低损失质控科在

12、收到汇报表后应及时调查并与相关部门沟通。降低损失不但指降低不良事件对病人及其家眷损害，还包含对医护人员和医院声誉影响。 公正对待，着眼体系对不良事件处理应本着对事不对人态度，着眼于整个体系存在问题而非个人，这么才利于发觉引发不良事件根本原因，有效防范类似错误发生。一项对医院检验科不良事件研究显示，大部分不良事件发生与沟通不妥相关。分析反馈，信息共享质控科在接到汇报后应及时进行现场调查，不得采取电话调查方式，预防信息传输失真。根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上近端原因，再追究组织系统与诊疗流程相关系统原因。经过根本原因分析，能够了解不良事件过程及原因，进而检讨并改进流程。跟进落实，强化管理不

13、良事件管理目标是揭示系统不足与缺点，所以，我们强调必须分析与跟踪全部事件，重视每一个小事件，透过小事件预防大问题。 连续改进，预防再发风险管理是一个有计划、连续性和含有系统识别、分析和处理风险系统化过程，包含2 个不一样阶段: 事故可能性预测与影响策略，以及事故发生后应对办法。风险管理分为风险评定和风险控制2 个主要过程。将风险管理引入不良事件汇报管理有利于降低非预期伤害可能性，及时识别风险，有效预防不良事件。检验科不良事件处理第15页检验质量目标和 质量指标制订质量指标选择预测、监测、调查分析评估改进标化建立标准1.法律法规、规范、强制性标准2.推荐性标准3.试验室重点监测指标。调查汇报月份

14、季度汇报不符合项整改连续改进评定与审核管理评审制订控制线第16页检验质量目标和 质量指标制订表1 关键过程质量指标（21个指标对应43个测量）质量指标测量指标备注（对应我国质量指标出处）关键过程质量指标1级检验前阶段标识错误申请单标识错误率卫生行业标准WS/T 496-标本标识错误率卫生行业标准WS/T 496-抄录错误试验室人员申请单转录错误率非试验室人员申请单转录错误率标本错误标本类型错误率卫计委十五项质量指标；卫生行业标准WS/T 496-标本容器错误率卫计委十五项质量指标；卫生行业标准WS/T 496-标本容量错误标本采集量不足率卫计委十五项质量指标（标本采集量错误率）；卫生行业标准W

15、S/T 496-（标本量不正确率）标本-抗凝剂百分比不妥率第17页检验质量目标和 质量指标制订表1 关键过程质量指标（21个指标对应43个测量）质量指标测量指标备注（对应我国质量指标出处）关键过程质量指标1级检验前阶段运输和储存问题造成标本不适当标本运输丢失率卫生行业标准WS/T 496-标本分析前储存不适当率标本运输途中被破坏率标本运输温度不适当率卫生行业标准WS/T 496-标本运输时间过长率卫生行业标准WS/T 496-标本污染微生物标本污染率血培养污染率卫计委十五项质量指标；卫生行业标准WS/T 496-标本溶血肉眼判断标本溶血率卫生行业标准WS/T 496-（标本溶血率）溶血指数判断

16、标本溶血率标本溶血率标本凝集抗凝标本凝集率卫计委十五项质量指标；卫生行业标准WS/T 496-第18页检验质量目标和 质量指标制订表1 关键过程质量指标（21个指标对应43个测量）质量指标测量指标备注（对应我国质量指标出处）关键过程质量指标1级检验阶段IQC未覆盖检测室内质控项目未开展率卫计委十五项质量指标（室内质控开展率）；卫生行业标准WS/T 496-不可接收IQC性能室内质控项目变异系数不合格率卫计委十五项质量指标；卫生行业标准WS/T 496-EQA-PT未覆盖检测室间质评项目未开展率卫计委十五项质量指标（室间质评开展率）；卫生行业标准WS/T 496-不可接收EQA-PT性能室间质评

17、项目不合格率卫计委十五项质量指标；卫生行业标准WS/T 496-数据抄录错误手工誊录结果错误率卫生行业标准WS/T 496-（检测结果手工抄录错误率）信息系统录入结果错误率第19页检验质量目标和 质量指标制订表1 关键过程质量指标（21个指标对应43个测量）质量指标测量指标备注（对应我国质量指标出处）关键过程质量指标1级检验后阶段周转时间不妥检验汇报发送超时率血钾TAT卫生行业标准WS/T 496-国际标准化比值（INR）TAT卫生行业标准WS/T 496-白细胞计数TAT卫生行业标准WS/T 496-肌钙蛋白I或肌钙蛋白T TAT卫生行业标准WS/T 496-急诊血钾结果发送超时率不正确检验

18、汇报检验汇报不正确率卫计委十五项质量指标；卫生行业标准WS/T 496-（检验汇报错误率）危急结果通知住院患者危急结果通报及时率卫计委十五项质量指标（危急值通报及时率）；卫生行业标准WS/T 496-门诊患者危急结果通报及时率第20页检验质量目标和 质量指标制订表1 关键过程质量指标（21个指标对应43个测量）质量指标测量指标备注（对应我国质量指标出处）关键过程质量指标2级检验前阶段不适当检验申请门诊检验申请单无临床问题率不适当标本采集时间标本采集时机不正确率卫生行业标准WS/T 496-关键过程质量指标3级检验前阶段无法区分检验申请门诊检验申请单无法辨识率卫生行业标准WS/T 496-（申请

19、单不可区分率）住院检验申请单无法辨识率第21页检验质量目标和 质量指标制订表1 关键过程质量指标（21个指标对应43个测量）质量指标测量指标备注（对应我国质量指标出处）关键过程质量指标4级检验前阶段不适当检验申请门诊检验申请单不适当率卫生行业标准WS/T 496-（申请不适当率）住院检验申请单不适当率检验后阶段危急结果通知住院危急结果通知周转时间门诊危急结果通知周转时间解释性注释解释性注释有效率卫生行业标准WS/T 496-第22页检验质量目标和 质量指标制订质量指标测量指标备注（对应我国质量指标出处）结果度量质量指标1级标本重新采集试验室人员造成标本重新采集率卫生行业标准WS/T 496-非

20、试验室人员造成标本重新采集率纠正结果检验结果纠正率安全不良事件发生次数针刺伤害发生率表2 结果度量质量指标（3个指标对应5个测量）第23页检验质量目标和 质量指标制订表3支持过程质量指标（3个指标对应5个测量）质量指标测量指标备注（对应我国质量指标出处）支持过程质量指标2级人员能力试验室人员培训次数卫生行业标准WS/T 496-试验室人员培训合格率客户满意度医护满意度卫生行业标准WS/T 496-患者满意度卫生行业标准WS/T 496-支持过程质量指标3级试验室信息系统效率试验室信息系统（LIS）故障数卫生行业标准WS/T 496-第24页影响检测结果准确性原因第25页管理和防范1）人员管理；

21、除了人员资质齐全外。管理而言，试验室是含有高度专业性试验工作人员必须熟悉相关知识、规范操作技能管理3）标本采集处置管理；标本采集处置要求普通包含采集和标本存放，严格标本采集要求和标本废弃物处理要求。必须进行分类管理。5）仪器设备管理：试验人员要掌握试验仪器，尤其是正确使用方法，提升试验技术；同时试验人员要认真统计试验过程，事故发生时应及时上报，并依据事故情况快速作出正确处理。6）医院POCT管理：检验科要做好全院POCT管理，定期进行相关项目比对与培训工作，积极参加室间质量评价。4）检测校准方法及方法确认；检测过程必须严格按照校准方法操作仪器设备应由经过授权人员操作，有缺点、超出要求程度分析设

22、备应停顿使用，及时维修、更换同时做好统计。2）设施与环境管理；明确规检测和/或校准正确实施，确保安全正常运转，并适应相关技术活动，尤其在分析设备使用和检测结果审核上应予尤其重视。不良事件管理与安全防范第26页检验科标本漏检原因鱼骨图第27页感染控制患者服务生物安全管理及时性有效性适宜性安全性内科外科妇科儿科加强院内感染安全防范管理生物安全管理目标是确定检验科感染控制优势和风险点，并深入识别出消除感染风险必要行动 第28页检验科工作人员发觉“危急值”时，要确认仪器设备是否正常、室内质控是否在控、检验操作过程是否规范、标本信息是否相符等。在确认检验过程各步骤无异常情况下复查检验结果，如结果无误，马上电话通知临床医护人员。危急值汇报程序(一）普通经过电话汇报，要求接听者把结果重复一篇，并对“危急值”