医院等级评审实施方案(3篇)

1、第18页共18页医院等级评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，_部于_年_月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委医院评审暂行方法(卫医管发_号)、三级综合医院评审标准实施细则(_版)及_省医院评审工作实施办法(_卫生计生通_号)要求，根据_省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医

2、院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。二、目标任务(一)以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把pdca循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。(二)通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高

3、医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。三、_机构成立三级甲等医院评审领导小组组长：_副组长：_领导小组下设执行小组：组长：_副组长：_成员：_办公室设在评审办，办公室主任_，办公室副主任_医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组_科室主任、及每科室至少有一名内审员(在主任领导下负责本科室的评审工作)四、工作职责(一)三级甲等医院评审领导小组1、全面负责评审三甲医院的工作指导及_；2、做好评审过程中的协调运作工作；3、_动员学习评审标准和实施细则；4、_制定迎接三甲医院评审的工作任务分解方案；5、指导各专业根据评审要求和评分标准开展自查和整改。(二)三级甲等医院评审办公室1、负

4、责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读三级综合医院评审标准实施细则指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；3、负责_、推动评审工作按计划、分步骤进行；4、负责_评审工作全院性的学习、培训和考试工作；5、_职能部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建议；6、督促各职能部门、科室各项迎评工作的落实；7、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊问题提交讨论；8、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；9、完成评审领导小组交办的有关工作；10、负责专家评审工作对应人员的安排。

5、五、实施步骤迎评活动分为。学习动员、自查初评、持续改进、模拟评审、迎评冲刺五个阶段。(一)学习动员阶段(_年_月_日_月_日)1.成立医院三甲评审领导小组及办公室，制定并印发评审工作实施方案，层层召开动员大会，切实增强全体员工对医院等级评审工作重要性和必要性的认识。2.深入学习评审标准。医院将三级综合医院评审标准实施细则中的各项目标任务分解到相关部门和科室，由责任科室牵头，_相关人员集中培训。同时，各职能部门、科室_本单位员工进行培训，做到人人知晓、懂执行。3.各科主任和护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。4.各科室要紧密联系工作实际，_全科人员对照评审标准，逐条认真分析

6、，找出差距。5.宣传科要在医院网页设立三甲迎评专栏，并利用报刊、宣传栏等媒体，大力宣传迎评工作的动态和经验；党办、团委、工会要向全院党员、青年团员、工会会员发出倡议，号召全员参与三甲迎评工作，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。(二)自查初评阶段(_年_月_日_月_日)1.各科室对照三级综合医院评审标准及各自工作任务、职责，逐项逐条进行分析、自查。2.评审办要_责任科室做好初评摸底工作。初评时责任科室要对照标准，按“目前状况”、“经过努力持续改进后”进行客观评定。评价采用a、b、c、d四档表达方式；对“目前状况”自查档次为b、c、d的项目，认真查找原因，按照pdc

7、a循环的原理制定改进方案，并于_月_日前以电子表格形式将自查报告上交到评审办。评审办对各科室自查报告进行汇总，“经过努力持续改进后”档次仍为b、c、d的项目，提交医院三甲评审工作领导小组进行研究，制定改进措施，促_价档次的提升。1.各责任科室要对照三级综合医院评审标准实施细则要求，对现有的工作制度、流程、应急预案、相关人员职责等进行一次全面梳理，及时修订，汇编成册，由各科室_学习、贯彻落实。2.评审办_各专业组制定医、护、药、技、行政后勤人员三甲评审应知应会手册，印发至人手一册。相关专业人员要认真学习、牢牢掌握，评审办随机抽查、考核。3.各部门、科室要对照标准制定出本科室评审达标的计划。要逐项

8、分析并找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。科室确实无法解决的问题，要附上本科室的建议，上报评审办公室。_人事科、医务科、护理部等部门要按照评审标准进一步理顺科室和人员的配置，达到岗位(特种)与资质要求相符，医疗文书与资质要求相符，排班、值班与资质要求相符，相关证书与人员相符。5.医务科、护理部要强化医务人员“三基三严”培训考核，按照评审标准落实医、护、药、技人员培训项目，确保做到人人参与、人人达标。考核内容主要为：除颤仪、呼吸机、洗胃机等仪器操作；心肺复苏、气管插管、静脉开放

9、等急救技术；各类操作技能、流程与规范；核心制度、岗位职责、法律法规等管理相关知识。6.认真落实三甲评审标准中的财务管理、后勤管理的要求，进一步增强服务意识，改善工作流程，细化服务，为患者和医院职工分别营造良好的就医环境和工作环境。7.信息管理科要加强医院信息管理系统建设。要建立和完善医护工作站系统、医院质量监测系统、医院等级评审辅助系统等，确保能连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关信息，保障网络信息安全，为医院管理、临床医疗服务提供技术支撑。8.开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际，制定服务质量持续改进的计划，规范医疗护理行为，进一步提高服务质量。9.各科室要认真做好资料

10、准备工作。准备资料时要逐条核实，按评审要求建立资料柜、资料夹，分别装盒，并做到目录清晰、层次清楚、内容翔实。资料封面、目录式样、文件盒、装钉顺序要全院统一。10.加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实、严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，把各项工作做细、做实、做严，力争尽快使本科室的工作全面达标。11.评审办要_责任科室对持续改进的情况进行督导、检查、评价。(四)模拟评审阶段(_年_月_日_年_月_日)主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的模拟评审，全面细化落实各项评审标准。1.各科室要根据评审工作的实施情况，反复_自查自评

11、。通过努力可以得到的档次坚决不能下调，能拿a级的，绝不拿b级；能拿b级的绝不拿c级。各科室模拟评审结果要形成书面报告报评审办公室。2.评审办要采取现场考核、查阅资料、理论与技术操作考核、技术项目评估等评审方式，对各科室达标工作进行医院内审。根据内审情况评出合格、不合格科室。对于不合格的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。3.邀请院外三甲医院评审专家组对医院各项评审工作进行评估，及时发现迎评过程中存在的问题和差距，限时整改。4.评审办要在项目自评档次比例符合三甲医院标准后，准备医院评审申请书、医院自评报告、评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况、评审周期内各年度出

12、院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息等材料，经_市卫计委审核同意后，向_卫计委申报评审。(五)迎评冲刺阶段(_年_月_日_年_月_日)主要任务是巩固迎评成果，迎接评审。1.评审办要按照评审标准对全院迎评工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理。2.各科室要抓紧时间进行最后的梳理和准备。3.各职能科室要特别注重现场考核，_细节，进一步查找缺陷，使各项工作做得更扎实、完善。4.评审办要做好迎评相关细节工作，合理分工，分头负责。如制作汇报课件，成立评审接待引领小组，安排评审专家办公用房等。六、工作要求(一)健全_，加强领导1.我院三甲医院迎评工作实行院长挂帅

13、、分管院长主抓、职能科室及临床科室各负其责、层层落实的工作责任制。医院成立三甲医院评审工作领导小组，全面负责迎评工作的领导、_及协调工作。2.医院评审办公室在医院评审领导小组的领导下，负责迎接三甲医院评审的策划、_、指导、协调和监督等工作，制订全院评审实施方案、各阶段工作进度安排和工作要求，督促指导、检查考核全院迎评工作，、汇总分析各类信息资料，做好上下反馈，完成迎评所需的各种报表及其他相关资料。3.医院评审办公室分医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组。各小组要按照评审标准及职责范围的任务，抓好方案实施、自查整改、评审迎检工作的落实。4.各科室要根据医院评审实施方案、分解任务、各

14、阶段工作安排和要求，及时布署和抓好落实，加大督促指导、检查考核的力度，做好资料的、建册归档工作。5.各党支部、团支部、工会、妇委会及广大党员、共青团员和学科带头人，在迎评工作中要起模范带头作用，团结广大职工实干巧干、创先争优，为迎接三甲医院评审作出积极贡献。(二)落实责任，分工合作迎接三甲医院评审事关全院各科室，涉及每一位职工。要把评审标准及工作要求层层分解，落实到岗、到人。要签订责任书，逐条落实到医院各分管领导、相关职能部门和临床科室，做到责任明确，分工负责，落实有力。同时，全院上下要同心同德，团结合作，齐抓共管，不留死角。评审档次不该下降的项目绝不允许下降，有条件获得档次提升的项目一定要争

15、取提升，档次提升有困难的项目要尽力克服苦难争取提升。(三)责任追究，降档问责建立责任追究制度。为保证迎评工作的顺利实施，评审办要制定严格的奖惩考核办法，把评审各个阶段的工作作为一项重要内容进行考核。要实行项目评定档次下降问责制。对措施不力、落实不到位造成评审中项目评定档次下降、考核不达标的科室或个人，严格追究责任。在迎评中科室、个人的表现将作为评先、评优、晋升、职称聘用等的重要依据。(四)加大宣传，营造氛围各党支部、团支部、工会、妇委会及各科室围绕评审工作，创新形式，丰富载体，开展有实效、有促进、有意义的活动，营造人人皆知、人人参与、人人有责的全院备战、积极迎评的良好局面。(五)科学谋划，统筹

16、兼顾以迎接三甲评审工作作为医院工作的抓手和主线，妥善处理好评审工作与医院日常工作的关系，把各项工作同安排、同落实、同督查，使之相互渗透、相互促进、相得益彰，统筹兼顾。医院等级评审实施方案（二）一、指导思想以_和_为指导，深入贯彻落实_，认真按照_省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。二、_保障1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能

17、部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、_及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位_请示协调运作工作。2.建立医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照_省乡镇卫生院等级评审标准(试行)(_年版)和近三年开展的医院管理年及医疗质量万里行活动的要求及专家组督导意见，做好_实施、自查整改、评审迎检工作。4.各职能部门、各科室

18、要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料、建册归档、宣传动员与联络协调工作。5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。三、目标任务1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。四、工作步骤与要求宣传动员、学习实施方案和落实_省乡镇卫生院等级评审标准(试行)(_年版)阶段(_年1-_

19、月)1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将_省乡镇卫生院等级评审标准(试行)(_年版)落实到相关责任人。2.各职能科室_人员认真学习实施方案和评审标准条款细则，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。4.各医技科室，要认真按照评审标准条款和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。5.各负责人要认真按照评审标准条款细则要求，及时进行回顾性的补充和完善。

20、6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、电子屏及其他形式广泛宣传，在本院院务公开栏成立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。7.等级评审领导小组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。自查准备、自评整改阶段(_年_月_月)1.各督导工作组、各职能科室按照评审标准条款细则，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作。2.各职能科室、临床医技科室对照评审标准条款细则，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。3.各部门、各科室按评审达标工

21、作的实施情况，要有计划的多次_自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。4.各职能部门、各科室按评审标准条款细则要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为_年至_年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。5.领导小组按照评审标准条款细则，由组长亲自带队_进行督导组全面自查，_年_月底完成自查及督促整改。持续改进、评审迎检阶段(_年_月_月)1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报县卫生局评审委员会。2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评

22、审的氛围。3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。五、工作重点及考核落实评审工作资料完善和准备工作重点以评审标准条款细则为准。各科室要将_年至_年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照评审标准条款细则，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况

23、进行考核。领导小组要加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的_和个人予以全院表彰奖励。评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管负责人负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。评审达标具体工作按评审标

24、准条款细则中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院等级评审实施方案（三）一、指导思想以_和_为指导，深入贯彻落实_，认真按照_省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协

25、调、可持续发展。二、_保障1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、_及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位_请示协调运作工作。2.建立医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照_省乡镇卫生院等级评审标准(试行)(_年版)和近三年开展的医院管理年及医疗质量

26、万里行活动的要求及专家组督导意见，做好_实施、自查整改、评审迎检工作。4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料、建册归档、宣传动员与联络协调工作。5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。三、目标任务1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。四、工作步骤与

27、要求宣传动员、学习实施方案和落实_省乡镇卫生院等级评审标准(试行)(_年版)阶段(_年1-_月)1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将_省乡镇卫生院等级评审标准(试行)(_年版)落实到相关责任人。2.各职能科室_人员认真学习实施方案和评审标准条款细则，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。4.各医技科室，要认真按照评审标准条款和相关法律法规、准入管理的规定，

28、逐条对照、逐条落实。5.各负责人要认真按照评审标准条款细则要求，及时进行回顾性的补充和完善。6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、电子屏及其他形式广泛宣传，在本院院务公开栏成立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。7.等级评审领导小组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。自查准备、自评整改阶段(_年_月_月)1.各督导工作组、各职能科室按照评审标准条款细则，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作。2.各职能科室、临床医技科室对照评审标准条款细则，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次_自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。4.各职能部门、各科室按评审标准条款细则要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为_年