从虚-瘀-毒论治慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暂停综合征

1、从“虚瘀毒”论治慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暂停综合征张文江侯春艳樊长征Summary根据现代医学对慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暂停综合征病理生 理的认识，结合传统中医对“毒”邪病因的认识，本病当存在“虚” “瘀”“毒”致病的病因病机。本文着重从“虚” “瘀” “毒”在本病 发生开展过程中的相互作用，探索相应的有效治法及方药，对丰富本病的中医 病因学、提高临床疗效具有重要意义。Key慢性阻塞性肺疾病；睡眠呼吸暂停综合征；固本；祛瘀；解毒口 R563 A 1673-7210 (2018) 08 (a) -0112-03Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The

2、 occurrence of sleep- disordered breathing among middle-aged adults J. N Engl J Med, 1993, 328 (17) ： 1230-1235.Jelic S. Diagnostic and therapeutic approach to coexistent chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apneaJ. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2008, 3 (2) ： 269-275.16沈宁，邱

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4、医学院学报,2007, 29 (2) ： 13-14.21李娜，姚月华，郑向艺，等.基于中医传承辅助系统治疗阻塞性睡眠呼吸 暂停综合征方剂组方规律分析J.世界睡眠医学杂志，2015, 2 (1) ： 49-53.一全文完一Abstract According to the development of pathophysiology of chronic obstructive pulmonary disease combined with sleep apnea syndrome in modern medical science, and understanding of the etio

5、logy of toxin” evil in the basic theory of traditional Chinese medicine (TCM), the deficiency, toxin and blood stasis of TCM pathogenesis are involved in the disease. This article focuses on the interaction of deficiency, blood stasis and toxin in the process of occurrence and development of the dis

6、ease, and exploration of the corresponding effective treatment and prescriptions. It is significant to recognize and stress the interaction of them in pathogenicity so as to enrich TCM etiology and improve TCM clinical efficacy in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease combined with

7、sleep apnea hypopnea syndrome.Key words Chronic obstructive pulmonary disease； Sleep apnea syndrome； Consolidating body resistance； Removing blood stasis； Expelling superficial evils慢性阻塞性肺疾病(以下简称“慢阻肺”)并睡眠呼吸暂停低通气综合征 (sleep apnea hypoventilation syndrome),通常被称为重叠综合征，在慢 阻肺患者中很常见，占30%重叠综合征患者相对于慢阻肺患者有更 严

8、重的低氧血症和高碳酸血症，同时其发生严重的肺动脉高压和右心衰竭的发 病率也较高，病死率明显升高。除此，睡眠呼吸暂停综合征是引起患者慢性疲 劳、生活质量差的主要原因2-3,重叠综合征患者生活质量比单纯慢阻肺更 差。但临床医生更多关注慢阻肺患者呼吸困难情况及运动障碍而往往忽视其睡 眠障碍，因此治疗睡眠呼吸暂停综合征也应作为治疗慢阻肺的目标之一。目前 治疗只有长期氧疗和/或呼吸机治疗属于强推荐。患者接受程度不大，且睡眠时 吸氧可以使睡眠质量进一步下降4。目前尚无针对重叠综合征有效而毒副作用 小的药物。因此，具有多作用靶点和整体调节作用的中医药治疗在这一领域可 能具有一定的优势，值得进一步深入研究。笔

9、者参考近年来有关“肺胀”“鼾 眠”研究进展，结合西医病理生理学及临床体会，试从固本祛瘀解毒治疗本病 的思路阐述如下：1正虚、血瘀和毒邪古代中医文献中尚没有关于慢阻肺和睡眠呼吸暂停综合征的直接论述。目前， 大多数学者将这两种疾病归属于“肺胀”“鼾眠”范畴。因此，“肺胀”鼾 眠”的相关文献对指导本病治疗具有重要的参考价值。笔者认为虚、瘀、毒是 本病的重要病因。1虚和瘀1阴盛阳衰，卫气不利 灵枢营卫生会言：“日入阳尽而阴受气矣夜 半而大会，万民皆卧，命日合阴；平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同 纪。”白昼阳气旺，夜间阴气盛。阴阳交互作用，彼消此长维持动态平衡，自 然界昼夜交替轮回。而人体内的阴阳消

10、长平衡是睡眠正常的重要条件，即夜寐 昼醒，醒时精力充分。此外，卫气充分是人体正常睡眠的另一个重要条件。卫 气，素问痹论所云“水谷之悍气也，其气愫疾滑利，不能入于脉也，故 循皮肤之中”。卫气的运行及功能与自然界昼夜变化及人体寤寐有着密切的联 系。灵枢营卫生会记载“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为 昼夜，故气至阳而起，至阴而止”。昼寤，卫行于阳，即体表手足三阳经脉； 夜寐，那么卫行于阴，即内在五脏。正如灵枢口问所云：“阳气尽，阴气 盛那么瞑；阴气尽，阳气盛那么寤矣。”在某些病理状态下，阴阳失衡导致人体不 能正常睡眠。如阳盛阴衰，阳不入阴那么“不寐”，不能入睡，甚那么彻夜不眠， 或睡后也易醒

11、；阴盛阳衰，卫气留于阴不能入阳，那么见多眠嗜睡。灵枢大 惑论有论“胃肠大而卫气行留久，皮肤涩，分肌不解那么行迟，留于阴也 久，故多卧矣”。医学入门所言“卫气留于阴，那么阴气盛，阴气盛那么 阴跷满，不得入于阳，故目闭”。由此可见，“阴盛阳衰，卫气行迟”是本病 的病因病机。卫气的生成、运行与肺脾两脏密切相关。正气缺乏是慢阻肺发生 开展的首要内因，阳气缺乏，卫气虚弱，不能抵御外邪，导致免疫功能低下， 反复急性加重，使本病不断进展。现代研究证实，B-防御素-2 （HBD-2）在人 体的免疫炎性反响中发挥重要作用。HBD-2在支气管、肺组织及皮肤中表达最 多，不仅通过直接杀菌作用抵御入侵机体的病原微生物

12、，还通过对肺部炎症因 子的调控介导获得性免疫反响，进而抑制全身性炎性反响，从而发挥防御功 能，并在创伤修复过程中发挥着重要的作用5-7。研究说明，慢阻肺患者肺灌 洗液、痰液中HBD-2水平高于正常封照组，且吸烟者高于非吸烟者，急性加重 期高于稳定期8-9。它与我们所讲的卫气（属正气范畴）的作用有颇多相似之 处。医旨绪余宗气营气卫气：“卫气者，为言护卫周身不使外邪侵 犯也。”1. 1.2朦腑亏虚（肺脾肾）和血瘀 脏腑亏虚（尤其是肺脾肾三脏）和血瘀是慢 阻肺和睡眠呼吸暂停综合征的基本病因病机已经取得广泛共识，不再赘述。毒邪 现代医学认为，有毒有害物质(烟、尘、化学物质、空气污染、雾霾等)的吸 入是

13、慢阻肺发病的必要条件。而这些因素包括病原微生物感染不能直接归属于 传统“六淫”之列，当属“外毒”范畴。外毒内侵，肺先受之，肺失宣肃，气 机不利，气滞那么血瘀；加之肺主气，尤宗气之生成，宗气缺乏，不能贯心脉以 行血，致气虚血瘀；血瘀内停日久可蕴化成毒(内毒，各种炎症因子、大量氧 自由基、活性酶)，内毒积聚，损肌伤肉，内扰神明，又可致血溢成瘀。睡眠呼吸暂停综合征发生与毒邪也密切相关，如吸烟、雾霾等污染物吸入(外 毒)导致呼吸道，尤其鼻咽部炎性反响、分泌物增多和水肿；颈部液体潴留均 可致口咽部狭窄而致睡眠呼吸暂停综合征；而越来越多的现代研究提示，氧化/ 抗氧化失衡是本病的重要发病机制，主要是由于氧化

14、物增多，而抗氧化能力下 降。睡眠呼吸暂停综合征患者中C反响蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-a (TNF- a)、核因子-kB (NF-kB)及缺氧诱导因子(HIF-1)等炎症因子均较正常 人群增高。这些炎症因子的过度表达加重慢阻肺患者气道的炎性反响，促进气 道重塑，而且引起患者睡眠呼吸障碍。如TNF-a导致患者睡眠结构紊乱、非快 速动眼期延长、深睡眠减少、慢波睡眠增加、觉醒增多等这些氧化物 和炎症因子应归属于内毒范畴。慢阻肺、睡眠呼吸暂停综合征的全身效应、氧化/抗氧化失衡、炎性反响等病理 改变及一些临床特点，如病程缠绵难治、病情持续进展，发作时起病急、变化 快、病情危重，造成多个器官损伤等，与中

15、医“毒”邪致病的特点，包括阈害 性、顽固性、暴戾性、危重性、相兼性、易损肌伤肉等多有相似之处。近年 来，大量临床报道证明12T5,支气管扩张剂可以有效改善慢阻肺患者的生活 质量，尤其是可以改善睡眠质量，可以反证“毒”是本病的病因病机。 因此，联系祖国医学中有关对“毒”邪的认识和慢阻肺、睡眠呼吸暂停综合征 发病的临床特点，笔者认为应当存在“虚-瘀-毒”联合致病的病因病机，本病 属虚实夹杂之证。痰祖国医学在二千年前就对痰证有了认识，五十二病方中就有用贝母和漏芦 等配伍治疗痰证的记载，并列举了十多种常用的化痰药如半夏、茯苓、白附 子、牡蛎、皂荚等。而“痰”字始见于神农本草经中。黄帝内经中有 了 “饮

16、入于胃，游溢精气，五经并行”的经典论述，提出“结者散之”“留者攻之”的治那么及方药一一半夏秫米汤，初步奠定了痰证学说的理论 基础。仲景首创“痰饮”之说，并提出“病痰饮者，以温药和之”的治疗原 那么，为后世治痰作了有益的启示。笔者非常认同医宗必读中所云：“惟脾 土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰。”在本病治疗过程中， 注重张介宾所强调的元气虚衰生痰以及治痰力求治本的见解。“盖（痰）即津 血之所化也，果使营卫调和，那么津自津，血自血”，“治痰之本，使根本渐 充，那么痰将不治而自去矣”。2临床表现由上可知，我们初步认识到本病大多由“虚”“瘀”“毒”致病，且三者常交 互存在，形成“你中有我

17、”“我中有你”的复杂状态，而成顽疾不愈。毒邪具 有兼夹性和依附性，最不易从具体的、典型的临床表征来辨识，但可以从本病 的病程进展中所表现出来毒邪致病的特征而整体把握。笔者通过检索相关文 献，结合本病临床表现及临床实践16-18,认为“虚瘀毒”所致本病的临床症 状与体征主要有：咳嗽日久，活动后气短、神疲乏力、时而昏昏欲睡、表情淡 漠、面色晦垢、青筋暴张、睡时流涎、呼吸有中断，有憋醒，烦躁健忘、唇甲 青紫、肌肤甲错、舌紫绛而暗有瘀斑或紫黑、舌苔厚腻或垢腻，脉涩、结代或 无脉等。3治那么治法“虚、瘀、毒”既为本病的重要病机，故应治病求本，谨守病机，法随证立， 方随法出，有虚即扶正固本，有瘀当祛瘀活血

18、，有毒应解毒化毒。假设患者C02 潴留致清窍蒙蔽时，自当开窍解毒，同时注重恢复肺主宣肃之功。扶正固本祛 瘀解毒治法在中医外科典籍中多有记载，如外科正宗托里解毒散、验方 新编托里解毒汤、医宗金鉴托里透脓汤等方剂。目前尚无成熟的基于补 虚祛瘀解毒法的方剂应用于本病的临床报道，但有些个案报道19-20提及应用 解毒法治疗睡眠障碍。有研究应用中医传承辅助系统软件，选取医学期刊中治 疗睡眠呼吸暂停综合征的中药复方79首，分析其组方规律，发现使用频次前3 位的中药分别是甘草、茯苓、陈皮21。基于复杂系统炳聚类的核心组合分 析，演化出4味药的核心组合前3位是竹茹-当归-黄连-绞股蓝；竹茹-当归-桃 仁-绞股

19、蓝；竹茹-陈皮-茯苓-红花。基于无监督的病层次聚类的新处方分析， 得到的核心组合前3位是竹茹-桃仁-茯苓、防风-连翘-前胡、白芍-半夏-生 姜。总之，在本病过程中，存在虚、毒、瘀致病的特征，且三者相互影响，互为因 果。脏腑虚损，正气缺乏，易致血瘀，更易外感毒邪，不能驱邪外出，而致毒 邪留滞，加重病理损害，如此恶性循环，病情不断进展。因此，注重“虚、 瘀、毒”在本病中的致病作用，从“虚、毒、瘀”致病探索本病新的治法和方 药，进而按照现代循证医学要求客观评价不同固本祛瘀解毒配伍中药的临床疗 效，反证“虚、瘀、毒在本病发病中的作用，以丰富中医病因病机理论，提 高临床疗效。ReferenceHe ZM

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