泌外最常用手术记录及并发症防治

1、左肾结石经皮肾镜取石、输尿管镜检、输尿管扩张+双J管置入术（一步扩张，无管化）1麻醉成功后，患者取截石位，碘伏消毒后铺巾，显露术野。2经尿道置入F8/9.8 Wolf输尿管镜进入膀胱，经左输尿管口逆行插入 F5俞尿管导管约25CM 留置尿管并固定输尿管导管。3患者改俯卧位，腰部垫高。经输尿管导管持续滴注生理盐水。4在彩超引导下于左第11肋间下穿刺目标肾盏，拔除针芯后见尿液流出，沿针管置入穿刺 导丝。5尖刀切开皮肤及筋膜层，使用筋膜扩张器一步扩张至F18号。6置入F8/9.8 Wolf输尿管镜连接灌注泵持续冲洗，直视下应用钦激光将结石击成碎屑。大 的用异物钳取出，小块结石用水顺外鞘冲出。7检查肾

2、盏、肾盂无明显结石残留后，顺行放置F5双J管。退镜，未放置肾造痿管。8清点纱布、器械无误后，缝合腰部穿刺口。9术毕安全回麻醉恢复室。术中出血 ml,补液ml ,手术顺利。结石去向：家属查看后交其保管。术中发现情况及处理（包括一切被检查器官的情况）：左肾盂内可见不规则结石一枚约 2.5CM*2.5CM*3.0CM质地中等，色褐。下盏可见不规则结 石一枚约0.8CM*1.0CM。左肾盂中度积水，尿液较混浊，可见炎性絮状物。后腹腔镜左肾上腺切除术1、麻醉成功后，患者取右侧卧位。碘伏消毒后铺巾，显露术野。2、左腋后线12肋缘下方处作一横切口约2CM大弯钳分离进入腰背筋膜下 ，置入自制球囊， 建立腹膜后

3、腔。分别在腋中线骼崎上方，腋前线与 11肋交界处、腋后线肋缘下置入 10MIM 5MIM 10MM Trocar。3、自上而下整块清理腹膜后脂肪，并将其翻转下垂至骼窝。纵形切开肾周筋膜，上至膈下，下至骼窝上缘水平。4、选择位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层肾周筋膜之间的相对无血管间隙作为第1个分离层面，用超声刀向内侧深面分离，直至显露肾上腺及肿瘤的表面。5、选择肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层肾周筋膜之间的相对无血管间隙作为第2个分离层面，向上分离直至与第1个分离层面会合。6、切开肾上极处脂肪囊，去除肾上极部分脂肪，沿肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之 间作为第3个分离层面，夹持肾上腺周围脂肪向上轻

4、轻提起，分离肾上腺底部，充分暴露肾 上腺中央静脉，用可吸收生物夹夹闭后离断。切除肾上腺上极与膈下之间的连接组织，完 整切除肾上腺。将先前游离之肾上极肾周脂肪复位。7、检查无活动性出血，将止血纱置于肾上腺窝处止血。将肾上腺装入标本袋内经腋后线切 口处取出。并置入血浆管一根于肾上腺窝处引流，从骼崎上方切口引出并妥善固定。8、清点纱布、器械无误后，退镜、拔出 Trocar后，缝合穿刺口。9术毕安全回麻醉恢复室。术中出血ml,补液ml ,手术顺利。标本去向：家属查看后送病检。术中发现情况及处理（包括一切被检查器官的情况）：左肾上腺外侧支可见直径约 4cmt小的卵圆形肿瘤，内侧支可见 1.5*1.0CM

5、大小的卵圆形肿 瘤，术后剖视肿瘤，见切面呈金黄色。经尿道右侧输尿管结石输尿管软镜钦激光碎石+双J管置入术手术经过（包括切口、缝线、结扎线、引流和缝合等）：1、麻醉成功后，患者取截石位。碘伏消毒后铺巾。2、经尿道置入8/9.8F Wolf输尿管镜，拔除原有5F双J管。在4F输尿管导管引导下进入输尿 管，见输尿管扩张良好。置入超滑导丝，直到肾盂后，保留导丝，退出硬镜。3、沿导丝置入12/14F COOK俞尿管扩张鞘，保留导丝，拔除输尿管扩张鞘内导管，保留外 鞘。4、将输尿管软镜经外鞘置入肾盂。钦激光击碎结石至0.2-0.3cm大小，大的结石用取石网取出。5、仔细检查肾上、中、下盏无明显结石及新生物

6、。6、退出软镜，及外鞘，沿导丝安返 5F双J管，上至肾盂、下卷曲于膀胱内。7、检查无活动性出血，清点纱布、器械无误。8、导尿。9、术毕安全回麻醉恢复室。术中出血 ml,补液ml ,手术顺利。标本去向：碎石块交家属保管。术中发现情况及处理（包括一切被检查器官的情况）：尿道无充血，膀胱内未见明显新生物及结石。双侧输尿管开口及喷尿正常，右侧输尿管上 段近肾盂处可见0.6cm*0.9cm大小的结石一枚，质地中等，表面肉芽组织包裹，粘膜明显充血水肿.结石以上输尿管、肾盂扩张积水，肾上盏内可见石斑。手术名称：后腹腔镜左肾盂离断成形术1麻醉成功后，患者取右侧卧位。碘伏消毒后铺巾，显露术野。2左腋中线骼崎上方

7、2CMH乍一横切口约2CM置入自制球囊，建立腹膜后腔。分别在左骼 崎上方切口，腋前线、腋后线肋缘下置入10MIM 5MM 10MM Trocar。3切开肾周筋膜，分离肾周脂肪，显露肾脏。4于肾脏下极分离出输尿管上段，沿输尿管上行游离至肾盂、输尿管交界处，充分暴露扩 张的肾盂。5在肾盂、输尿管交界处狭窄段远端约 0.5CM处离断输尿管。并向下纵行剪开输尿管约2CM 弧形剪开肾盂，使肾盂呈喇叭状。并吸净肾积水。6 4-0可吸收线将肾盂瓣下角与输尿管劈开处最低位全层间断缝合。顺利置入6F双J管后全层间断缝合吻合口后壁及前壁。7检查无活动性出血，吻合口不狭窄，输尿管不扭曲。置入血浆管一根于肾周引流，从

8、腋 后线切口引出并妥善固定。8清点纱布、器械无误后，逐层缝合切口。9术毕安全回麻醉恢复室。术中出血ml,补液ml ,手术顺利。标本去向：家属查看后送病检。术中发现情况及处理（包括一切被检查器官的情况）：左肾盂、输尿管交界处狭窄。左肾盂重度积水约1000ML液体呈暗红色，检查肾盂、肾盏无结石及新生物。后腹腔镜左输尿管切开取石术1麻醉成功后，患者取右侧卧位。碘伏消毒后铺巾，显露术野。2左腋中线骼崎上方2CMH乍一横切口约2CM置入自制球囊，建立腹膜后腔。分别在左骼 崎上方切口，左腋前线、腋后线肋缘下置入10MM 5MM 10MM Trocar。3切开肾周筋膜，在肾下极背侧，沿腰大肌表面向深面游离，

9、找到输尿管，探及结石。4钳夹住结石近端输尿管，用腔内尖刀于结石中部向上切开输尿管，完整取出结石 1枚。5经腋后线处10MM Trocar置入6F双J管，经输尿管切口将双J管置入输尿管内。6用4-0号可吸收线间断缝合输尿管切口。7检查无活动性出血，置入血浆管一根于肾周引流，从骼崎上方切口引出并妥善固定。8清点纱布、器械无误后，退镜、拔出 Trocar后，缝合穿刺口。9术毕安全回麻醉恢复室。术中出血150ml,补液2500ml,手术顺利。结石去向：家属查看后交家属保管术中发现情况及处理（包括一切被检查器官的情况）：左输尿管中、上段交界处可见 0.6cm*1.0cm的结石1枚，表面呈桑甚状，结石上方

10、输尿管扩 张积水，左肾重度积水。尿道扩张、尿道膀胱镜检、经尿道前列腺等离子电切+膀胱颈电切术1、麻醉成功后，患者取截石位。碘伏消毒后铺巾。2、经尿道置入26F Olmpus电切镜，见尿道膜部有狭窄。尿道探子扩张后，电切镜进入膀胱。3、从前列腺6点处开始电切，顺时针切除中叶、右侧叶、前叶、左侧叶增生组织至包膜， 内起膀胱颈，外至精阜内侧，深达前列腺包膜。未伤及两侧输尿管口及精阜。4、冲净前列腺组织块约 g并送病检。5、检查无活动性出血，清点纱布、器械无误后。退镜在精阜处观察见后尿道通畅。压腹排 尿试验正常。6、22F三腔尿管导尿。7、术毕安全回麻醉恢复室。术中出血ml,补液ml ,手术顺利。标本

11、去向：家属及患者查看后送病检。术中发现情况及处理（包括一切被检查器官的情况）：尿道膜部有狭窄，尿道探子扩张后，电切镜才能进入膀胱。前列腺部尿道狭窄、伸长。前列腺三叶增生。中叶内突膀胱约 2CM膀胱颈后唇明显抬高。前列腺腺管内可见脓栓。膀胱 内大量小梁形成。并可见小憩室。未见明显新生物及结石。后腹腔镜左肾囊肿去顶减压术1麻醉成功后，患者取右侧卧位。碘伏消毒后铺巾，显露术野2左腋中线骼崎上方2CMH乍一横切口约2CM置入自制球囊，建立腹膜后腔。分别在左骼 崎上方切口，腋前线、腋后线肋缘下置入10MIM 5MM 5MM Trocar。3切开肾周筋膜，分离肾周脂肪，显露肾脏。钝性分离肾囊肿。4切开囊肿

12、壁，吸净囊液，距正常肾实质0.5CM处切除囊肿壁。并送病检。5检查无活动性出血，置入血浆管一根于肾周引流，从骼崎上方切口引出并妥善固定。6清点纱布、器械无误后，退镜、拔出 Trocar后，缝合穿刺口。7术毕安全回麻醉恢复室。术中出血ml,补液ml ,手术顺利。标本去向：家属查看后送病检。术中发现情况及处理（包括一切被检查器官的情况）：左肾上极外侧可见5CM*5.2CMt小的囊肿，中极可见2CM*2CMk小的囊肿。壁薄液清。囊肿 与肾盂不相通。经皮肾镜取石手术 术中、术后并发症及其防治：一、术中出血：出现手术视野模糊，严重干扰手术继续进行，需立即中止手术；若血 压下降1O-20mmHg心率增加2

13、0次/min,应立即增加输液通道，积极抗休克治疗，必要 时输血；预计短时间内无法完成手术，应立即终止手术，一般静脉性出血，夹闭造痿管 3cH 60min可自行停止，可35d后二期取石；少数情况下，动脉性出血需栓塞止血或开 放手术探查，肾切除可能。二、肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防，操作轻柔，只要损伤不是十分严重、出血量不 大，就可小心操作，继续取石；术后留置双 J管和肾造痿管引流；如果损伤较大，出血 明显，应及时终止手术，置入相应口径的造痿管，夹闭3060min,加强止血处理。待出血停止710d后再次手术。三、术中严重感染和脓毒血症早期诊断，在没有药敏结果时应用广谱抗生素经验治疗， 保证血、尿

14、抗生素有效浓度以控制感染，必要时早期使用亚胺培南西司他丁钠；保证充 足的循环血量，保证重要器官的氧合作用；呼吸机辅助正压呼吸，维持正常血氧饱和度； 全身支持治疗，预防多脏器衰竭、DIC应激性溃疡等；防治真菌等二重感染；若一期手术困难，预计手术时间较长可以放置引流管，待肾盂引流充分后行二期手术。四、邻近脏器损伤1 .胸膜损伤：肋间入路应注意气胸的可能，如出现气胸可放置闭式引流管。术中穿刺定位 要准确，入针和扩张宁浅勿深。尽量在腋后线后背侧入针以避免腹腔脏器损伤。在穿 刺中、上组肾盏时，应在呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会。术中注意观察患者全 身情况、腹部和呼吸情况，及早发现和处理并发症。.肠

15、管损伤：先天性的结肠肾后位，俯卧位穿刺很难避免损伤结肠。通过术前CT断，结合仰卧位穿刺，可减少结肠损伤概率。如术中发现损伤结肠，可先于输尿管内置管引流， 并将肾造痿管置于结肠内，予以禁食、静脉给予广谱抗生素。7d后行结肠造影，如结肠内壁痿口已愈合，可将造痿管拔出到结肠外，14d后再拔除造痿管。如感染不能控制、腹膜炎加重，需开放手术治疗。.肝脏损伤：先天性的右侧肝叶增大，在俯卧位穿刺时可能损伤肝脏。通过术前C修断,在俯卧位时，尽量靠近脊柱侧穿刺，或采用仰卧位穿刺，可减少损伤肝脏概率。如术中发 现损伤肝脏，应立即停止手术，必要时应立即行开放手术处理。五、丢失工作通道术中留置一根导丝于通道鞘外。如术

16、中遇到通道鞘滑出，可先尝试镜下寻找通道，但是时 间不能过长。如不能找到，应重新穿刺造痿或于输尿管内留置双J管57d后行二期手术。六、灌注液或尿液外渗PCN比法完全避免灌注液或尿液外渗，主要原因是尿液可经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周， 也可因术中鞘管脱出，冲洗液直接冲至肾周。少量尿外渗一般不用处理，可自行吸收。大 量尿外渗须行肾周引流，术后常规留置双J管可明显减少尿外渗的发生。肾积水严重者术后 拔除造痿管时间过早，由于肾皮质较薄失去收缩功能、痿口不易闭合而致 尿外渗，一般应在术后710d后拔管。术后BS检查如发现肾周液性暗区，可穿刺抽液或置 引流管。手术结束后应注意腰腹部情况，若肾周积液严重乃至腹

17、腔积液，必要时可以在 巡 引导下穿刺引流。七、水、电解质紊乱PCN本中或术后发生水、电解质紊乱的主要原因是手术时间过长、灌注压过高、肾集合系 统穿孔或撕裂致灌注液吸收过多，包括肾内吸收（肾小管、肾间质和静脉吸收）和肾外吸收（外渗的液体通过肾周组织、腹膜吸收 ）。在预防和处置上应注意以下几点：控制手术时 间，一般严格控制在2h以内；发生肾集合系统穿孔时，灌注压应减小；工作鞘可酌情 选用16F的；勿用低渗灌注液；监测围手术期电解质和术中、术后中心静脉压的变化。八、术后迟发性出血PCN术后经常会遇到血尿或造痿口渗血。轻微的出血或血尿多是引流管和支架管的刺激或 手术碎石损伤黏膜所致，适当的抗炎、止血处

18、理可缓解。如出血不缓解甚至增加，造痿管 血尿颜色加深不易凝固，应注意凝血功能异常或因出血后过多使用止血药物消耗了凝血因 子，需及时补充红细胞或凝血因子等，同时夹闭造痿管压迫止血，切忌冲洗造痿管。术后突然的、较大量出血称为继发或迟发性出血，出血量可5 00ml,多有假性动脉瘤或动静脉痿形成，应及早行高选择性肾动脉栓塞治疗，可收到立竿见影的效果。术后应注意保 持尿管引流通畅，若存在出血，可以保持膀胱持续冲洗，并尽量将膀胱内残留血块冲洗干 净。九、肾盂输尿管连接处狭窄、闭锁多数是操作时严重损伤肾盂输尿管连接处导致的远期后果。建议在操作时要轻柔，对已发 生输尿管肾盂连接处损伤者，应放置较大直径的输尿管

19、支架管或两条双J管8 -10周，拔管后定期复查，必要时36个月后做腔内切开或气囊扩张。十、术后残石：可二期清石，体外碎石治疗。肾结石属于上尿路结石，主要症状是疼痛、血尿、恶心呕吐、肾区疼痛伴叩击痛，肾 盂内大结石及肾盏结石活动后出现上腹或者腰部钝痛。通常病人有肉眼或镜下血尿，后者 更为常见，结石伴感染或者输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。结石所致肾 积水，可在上腹部扪及增大的肾。 结合病史，症状体征，辅助检查，该患者目前诊断明确。 肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一。其中，巨型肾结石、多发肾结石，也是泌尿外科疾 病中较复杂、较难以处理的疾病之一。目前临床常用治疗方法有：药物治疗、体外冲

20、击波 碎石（ESWL、内镜手术、开放手术治疗等。上世纪80年代以前，肾结石的治疗主要以开放手术和药物溶石治疗为主。开放手术对患者创伤大、并发症多，且有时因为结石复发需 行多次手术严重影响肾脏功能；而药物溶石治疗很难达到预期治疗效果，有时甚至延误患 者的治疗时机，导致肾功能不可逆性损伤。ESW在肾结石治疗上的优点是：非侵入性和可重复性；缺点是：碎石速度慢，碎石效果与结石大小及结石成份密切相关，有些成份的结 石ESW雎以击碎。有报道，单用 ESWLt疗复杂性肾结石，结石排尽率为 50 %左右。随着科 学技术的发展以及新型手术方式的开展，肾结石的治疗可在微创和轻痛的情况下完成。微 创PCNL即MPC

21、NL）经皮肾穿刺造痿工作通道为 F14F16,用F8.0 / 9.8输尿管镜代替肾镜， 通过工作通道进入肾集合系统或输尿管上段碎石、取石，结石清除率达90%,且无严重并发症发生。微创经皮肾镜取石术 （MPCNL）是肾结石目前最理想、最先进的微创手术方式。 结合患者情况建议选择经皮肾镜取石。肾结石目前我院治疗方式有3种，经皮肾镜取石：微创，结石清除率较高，费用相对 较高。开放手术取石：创伤大，恢复慢，有残石、大出血、切口感染可能。体外震波 碎石 体外震波碎石治疗较安全，但残石率较高。结合患者情况建议选择左肾结石经皮肾镜 取石+左输尿管下段结石输尿管镜气压弹道碎石，患者手术指针明确，无明确手术禁忌

22、。拟 于明日在全麻下行经皮肾镜取石。经尿道前列腺电切术是目前治疗前列腺增生症的金标准,该术式具有创伤小、疼痛轻、术 中出血少、并发症少、效果好、住院时间短等优点，但术中术后仍有一定的并发症，术中及术后主要并发症包括出血、TURS尿道狭窄、排尿困难、尿失禁等，1、术后出血术后出血是主要并发症，出血较多时病情危急，应及时找到出血的原因，术后出血多发 生在术后早期（24h以内）及术后14周，发生出血与多种因素有关，患者因素 ：患者有高 血压、糖尿病、脑血栓后遗症、贫血、肿瘤、慢性肾功能不全、维生素K缺乏及各种原因所致的凝血酶原时间延长和出血倾向。手术因素：前列腺位置深，且血循环丰富，前列腺 微血管的

23、再生能力很强，术后间歇性出血多系术中止血不彻底，腺体残留或前列腺组织重 新生长所致。术中应严密止血，腺体切除彻底，认清解剖标志，避免切割三角区及膀胱静 脉丛。术后活动过度：术后因患者躁动，不配合而活动过度，可使电凝后的创面焦痂脱 落再出血，便秘、大便干燥者用力排便可使腹内压增高，静脉压力升高，引起电凝后已经止血的小静脉重新开放、出血。不稳定膀胱：BPHF稳定膀胱发生率可达50-80%,术后反复发作膀胱痉挛，引起创面出血。处理：早期加快膀胱冲洗速度，保持引流管通畅，注射止血药物，牵拉气囊尿管压 迫膀胱颈部止血，膀胱痉挛者口服托特罗定或山蔗若碱治疗。应用自控镇痛技术抑制膀胱 痉挛。内镜下治疗：对上

24、述处理无效者插入电切镜，清除血凝块，对出血点电凝止血， 血凝块经常与组织粘贴紧密，出血点常隐藏在血凝块下面，盲目的电凝止血可能造成意外 的包膜穿孔。2、电切综合征TURS是术中最严重的并发症，不及时诊断和迅速处理可危及患者生命，发生率 0-10%, 死亡率0 . 61. 6%,手术过程中非电解质液的吸收导致稀释性低钠血症，是TURSt生的根本原因，严重程度随血钠的下降而增高，血清钠较术前降低14-20mmol/L时，即提示有大量液体吸收，必须引起警惕，非电解质液吸收量的多少取决于下列各种原因，包括灌洗 液的压力，灌洗液的渗透压，术后电切创面血管开放多少，前列腺包膜的完整性，手术时 间的长短以及

25、患者对低钠血症的耐受程度等。心肺功能不好或肾功能不全的患者，因自身 耐受性差，更易发生TURS术前对高危患者进行有效的内科治疗，可以降低患者对手术的 反应性。手术开始时即缓慢静脉滴注 3%氯化钠溶液，可以延缓稀释性低钠血症的发生，手 术时间超过1h者，静脉推注速尿20mg促进吸收液的排出，预防肺水肿的发生。TUR链与电切创面出血密切相关，术中有效控制出血是减少冲洗液吸收的有效手段，保持创面平整，边切除边止血，避免前列腺被膜穿孔和静脉窦破裂。冲洗液的吸收随手术时间的延长而增 加，因此，尽量缩短手术时间是预防 TURS勺另一项有效措施。术中出现 TUR洗兆者，给予 面罩吸氧，监测血压、电解质及血常

26、规，积极利尿及补充浓钠，同时补充胶体液，并尽快 结束手术，当出现TURSt,应立即终止手术，应用生理盐水冲洗，留置气囊导尿管，牵拉 压迫止血，给予西地兰等强心药物，血压下降者给予升压药物治疗，如出现通气障碍，血 氧饱和度明显降低时，及时行气管内插管并呼吸机辅助呼吸治疗。3、尿道狭窄尿道狭窄是TURP：后晚期并发症，起始症状为尿流变细、排尿困难等，常发生在术后1月，术后发生尿道狭窄的发生率约 1. 8%6. 9%,狭窄部多发生在尿道外口、膜部与前 列腺尿道交界处，膀胱内口等处，以尿道外口最为常见。尿道外口是男性的生理狭窄之一。 F26号电切镜外鞘置入不可避免的造成尿道外口的损伤，易发生术后狭窄。尿道狭窄的主要 原因有：高频功率电切会对膀胱颈尿道粘膜发生水肿及灼伤；电切镜型号大，插入 时损伤尿道；术后留置导尿管过粗过硬， 时间过长；尿道炎症反应；并发前列腺癌。 术后尿道狭窄患者在治疗前应首先明确狭窄段尿道的位置、长度、是否闭锁等情况，可采 用排泄性尿道造影，狭窄程度较重时可用顺行加逆行尿道造影。TUR术后并发尿道狭窄多采用尿道扩张术，如无效则采用尿道冷刀切开或电切神逆行切除术，术中应注意以下几点：在导丝引导下沿正道用冷刀充分切开狭窄环，对狭窄较重甚至闭锁的患者，必须有后尿 道内强光或探条，手指引导。彻底电切狭窄环瘢痕组织，管腔光滑通畅，尽量避免使用 电凝，减